Subklinischer Hypercortisolismus bei zufällig entdeckten Nebennierentumoren
T. Seppel und R. Schlaghecke
Abteilung Endokrinologie und Rheumatologie (Direktor: Prof. Dr. F. A. Gries), Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Düsseldorf
Grundproblematik und Fragestellung: Obwohl klinisch in der Regel stumm, können zufällig entdeckte Nebennierentumoren (»Inzidentalome«) Ursache diskreter endokriner Funktionsstö- rungen sein. In einer prospektiven Studie sollten Prävalenz und Erscheinungsbild des subklinischen Hypercortisolismus an einer größeren Gruppe von Inzidentalom-Patienten untersucht wer- den.
Patienten und Methodik: Zwischen 1990 und 1994 wurden 85 Patienten (54 Frauen, 31 Männer, mittleres Alter 54,1 + 13 [24-81] Jahre) mit einem zufällig entdeckten Nebennieren- tumor konsekutiv untersucht. Die endokrinologische Klärung umfaßte neben Anamnese und klinischem Befund bei allen Pa- tienten einen niedrigdosierten Dexamethason-Hemmtest (2mg) und eine Bestimmung der morgendlichen basalen ACTH-Konzen- tration im Plasma. Die Diagnose subklinischer Hypercortisolis- mus wurde bei unzureichender Cortisol-Suppression nach Dexa- methason-Einnahme bei gleichzeitig erniedrigtem Plasma-ACTH sowie Fehlen klinischer Cushing-Stigmata gestellt.
Ergebnisse: Fünf der untersuchten Patienten erfüllten die Krite- rien eines subklinischen Hypercortisolismus, entsprechend einer Prävalenz von 6%. Hiervon wies eine Patientin eine Oligomenor- rhoe auf, eine andere Patientin eine arterielle Hypertonie, und bei drei Patienten bestand eine leichtgradige Adipositas (Body- Mass-Index >25). Histologisch fand sich in allen Fällen ein Ne- bennierenrindenadenom. Postoperativ trat bei der oligomenor- rhoischen Patientin eine Zyklusnormalisierung ein; bei allen an- deren Patienten mit subklinischem Hypercortisolismus hatte die Tumorentfernung keinen Einfluß auf den klinischen Status.
Folgerungen: Der subklinische Hypercortisolismus ist insge- samt selten, gehört aber zu den häufigsten endokrinen Störun- gen bei Patienten mit zufällig entdeckten Nebennierentumoren. Er ist nur hormonanalytisch diagnostizierbar. Nach Beseitigung des latenten Cortisolexzesses können sich eindeutig hormonell bedingte Symptome zurückbilden; bei unspezifischen Erschei- nungen wie Adipositas und Hypertonus ist dagegen nicht unbe- dingt eine Besserungstendenz zu erwarten.
Subclinical hypercortisolism in incidentally detected adrenal adenoma
Aim of study: To define in a prospective study the prevalence and manifestations of subclinical hypercortisolism in a sizeable group of patients with incidentally detected adrenal adenoma. Such tumour - although usually clinically silent - may cause dis- crete endocrine dysfunctions.
Patients and methods: Between 1990 and 1994, 85 consecutive patients with incidentally discovered adrenal adenoma were in- vestigated (54 women, 31 men; mean age 54.1 ± 13 [24-81] years). In addition to history and clinical examination all patients had a low-dose dexamethasone suppression test (2 mg) and their morning basal plasma ACTH concentration was measured. The diagnosis of subclinical hypercortisolism was made if there was inadequate suppression of cortisol after dexamethasone ad- ministration, plasma ACTH level was decreased and there were no clinical signs of Cushing’s syndrome.
Results: Five of the patients fulfilled the criteria of subclinical hy- percortisolism (prevalence of 6%). One of them had oligomenor- rhoea, another arterial hypertension, and three had mild obesity (body mass index > 25). In all patients there was histological proof of adrenal adenoma. Postoperatively the patient with oligomenorrhoea had normal menstrual cycles, while in all others with subclinical hypercortisolism excision of the tumour had no influence on their clinical state.
Conclusions: Subclinical hypercortisolism is rare, but is one of the most common endocrine disorders in patients with inciden- tal adrenal adenoma. It can be diagnosed only by hormonal analysis. Once the latent cortisol excess has been eliminated, those symptoms which are due to hormonal abnormality may re- gress, but nonspecific signs, such as obesity or hypertension, may not necessarily improve.
Aus Autopsiestudien ist bekannt, daß zu Lebzeiten inapparent gebliebene Nebennierentumoren kein seltener Befund sind. In den hierzu publizierten Untersuchungen werden Häufigkeiten zwischen 1,4 und 8,7% angegeben, jeweils bezogen auf unaus- gewählte Sektionen (7, 13, 14, 17, 20, 26, 28, 29). Der zunehmen-
de Einsatz bildgebender Verfahren in allen Bereichen der klini- schen Medizin hat diese Beobachtung in den letzten Jahren auch in vivo bestätigen können. Die durch Auswertung größe- rer CT-Serien gewonnenen Prävalenzangaben liegen zwischen 0,6 und 10,8% (2, 10, 16, 19, 23, 30). Patienten mit einem zufällig entdeckten Nebennierentumor (Inzidentalom) stellen daher einen wachsenden Anteil der Kranken jeder endokrinologi- schen Sprechstunde.
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Unter Endokrinologen besteht inzwischen weitgehend Über- einstimmung, daß Inzidentalom-Patienten unabhängig von Anamnese und klinischem Befund einem endokrinologischen Screening-Programm unterzogen werden sollten, um auch eine klinisch inapparente oder nur zu uncharakteristischer Symptomatik führende autonome Tumoraktivität nicht zu übersehen (1, 3, 4, 8, 11, 22, 25). Der Nachweis einer endokrinen Tumoraktivität gilt neben dem Tumordurchmesser derzeit als wichtigstes Kriterium zur Entscheidung der Frage, ob eine ope- rative Intervention (meist in Form einer unilateralen Adrenal- ektomie) indiziert ist (1, 8, 11, 22, 25).
Die Forderung nach einem endokrinologisch orientierten Screening bei allen Tumorträgern hatte zur Folge, daß in den letzten Jahren größere Gruppen von Inzidentalom-Patienten untersucht und dabei auch latente Funktionsstörungen aufge- deckt wurden, die nicht oder noch nicht zum klassischen Bild eines autonomen Hormonexzesses geführt haben. Hierzu ge- hört der subklinische Hypercortisolismus (auch als sub- oder präklinisches Cushing-Syndrom bezeichnet), unter dem eine Störung der adrenocorticotropen Regulation im Sinne eines adrenalen autonomen Glucocorticoidexzesses ohne die typi- schen klinischen Stigmata des Cushing-Syndroms verstanden wird (4-6, 9, 18, 21, 24, 27). Die in der Literatur angegebene Prävalenz des subklinischen Hypercortisolismus bei Inzidenta- lom-Patienten schwankt zwischen 5 und 14%.
Ziel unserer prospektiven Studie war es, bei Patienten mit zu- fällig entdeckten Nebennierentumoren die Prävalenz des sub- klinischen Hypercortisolismus zu ermitteln, sein Erschei- nungsbild zu charakterisieren und die Auswirkungen einer operativen Tumorentfernung zu untersuchen.
Patienten und Methodik
Zwischen 1990 und 1994 wurden konsekutiv 85 Patienten (54 Frauen und 31 Männer, mitteres Alter 54 ± 13 Jahre, Bereich: 24- 81 Jahre) mit einem zufällig diagnostizierten Nebennie- rentumor in unserer endokrinologischen Ambulanz unter- sucht. Der maximale, computertomographisch ermittelte Tu- mordurchmesser lag zwischen 1 und 11 cm mit einem Mittel- wert von 3,6 (± 2,5) cm. Die Zuweisung erfolgte in der über- wiegenden Zahl durch niedergelassene Kollegen unterschiedli- cher Fachrichtungen; der geringere Teil der Patienten stammte aus dem eigenen Klinikum. Bei keinem Patienten war die abdo- minelle Bildgebung, die zur Tumordiagnose führte, unter dem Verdacht auf ein endokrinologisches Krankheitsbild oder zur gezielten Darstellung der Nebennieren erfolgt.
Die Erhebung von Anamnese und klinischem Befund lag in der Hand eines erfahrenen Endokrinologen und war besonders auch auf die Erfassung typischer oder fakultativ endokrin be- dingter Symptome ausgerichtet. Patienten mit einer malignen Grundkrankheit in der Anamnese wurden nicht in die Studie einbezogen. Bei allen Patienten wurde ein einheitliches labor- chemisch-endokrinologisches Minimal-Screening durchge- führt, bestehend aus einem niedrigdosierten Dexamethason- Hemmtest (2mg Dexamethason um 23 Uhr; Messung des Se- rum-Cortisols am folgenden Morgen um 8 Uhr), einer Bestim- mung der Serum-Elektrolyte und einer Messung der Katechol- amine (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin) im 24-Stunden- Urin. Zeitlich unabhängig vom Dexamethason-Test wurde bei allen Patienten die basale und die ACTH-stimulierte (60 Minu- ten nach intravenöser Gabe von 250 µg Synacthen®) Serum-
Cortisolkonzentration bestimmt. Ferner wurde ein basaler ACTH-Spiegel im Plasma gemessen. Bei klinischem Hinweis auf einen sexualhormonproduzierenden Tumor wurden zusätzlich Androgen- respektive Östrogenbestimmungen durchgeführt.
Der subklinische Hypercortisolismus war definiert als unzurei- chende morgendliche Cortisol-Suppression (Serum-Cortisol ≥ 30 ng/ml) nach Dexamethason-Einnahme am Vorabend bei gleichzeitig erniedrigtem oder supprimiertem Plasma-ACTH (15), jedoch ohne den Nachweis der typischen klinischen Cush- ing-Stigmata. Das basale Serum-Cortisol und die Ausscheidung des freien Cortisols im 24-Stunden-Urin sollten nicht erhöht sein.
Die Bestimmung der Katecholamine im angesäuerten Urin er- folgte mittels Hochdruckflüssigkeits-Chromatographie. Alle anderen Hormone wurden radioimmunologisch bzw. chemilu- minimetrisch mit kommerziell erhältlichen Kits bestimmt (ACTH: Allegro HS-ACTH, Nichols Institute Diagnostics; Corti- sol: LIA, Nichols Institute Diagnostics).
Als absolute Operationsindikation wurden der Nachweis einer endokrinen Tumoraktivität und (oder) ein maximaler Tumord- urchmesser im CT von ≥ 6cm angesehen. Kleinere Tumoren ohne Hinweis auf einen autonomen Hormonexzeß wurden zu- nächst belassen und nur dann einer operativen Therapie zuge- führt, wenn sich im CT eine eindeutige Wachstumstendenz nachweisen ließ. Der statistische Vergleich der Patienten mit und ohne Hypercortisolismus erfolgte mittels Mann-Whitney- Wilcoxon-Test. Für Korrelationsberechnungen wurde die Spearman-Rangsummenkorrelation verwendet. Statistische Signifikanz wurde bei einem P < 0,05 angenommen.
Ergebnisse
Bei fünf von 85 Patienten wurde nach den genannten Kriterien die Diagnose eines subklinischen Hypercortisolismus gestellt. Bezogen auf die Gesamtgruppe entspricht dies einer Prävalenz von 6%. Bei allen fünf Patienten handelte es sich um Frauen; das mittlere Alter lag bei 40 Jahren (Bereich: 24 -45 Jahre).
Definitionsgemäß wiesen alle als subklinisches Cushing-Syn- drom klassifizierten Fälle ein unzureichend supprimiertes morgendliches Serum-Cortisol nach abendlicher Dexametha- son-Einnahme auf. Die Hormonkonzentrationen lagen zwi- schen 56 und 304 ng/ml, entsprechend einem Mittelwert von 144 ng/ml. Die korrespondierenden ACTH-Plasmaspiegel lagen bei zwei Patienten unter der Nachweisgrenze von 1 pg/ml; bei den übrigen drei Patienten waren sie deutlich erniedrigt (zwei- mal 1 pg/ml, einmal 4 pg/ml; Norm: 7 - 60 pg/ml). Zwar wiesen alle Patientinnen mit pathologisch ausgefallenem Dexametha- son-Hemmtest auch erniedrigte ACTH-Werte auf; umgekehrt fanden wir ein subnormales Plasma-ACTH jedoch auch bei zehn Patienten mit intakter adrenocorticotroper Regulation, so daß eine gewisse Überlappung zwischen Patienten mit subkli- nischem Hypercortisolismus und solchen ohne Regulationsstö- rung konstatiert werden muß. Eine echte ACTH-Suppression unter die Nachweisgrenze zeigte sich aber bei keinem Patien- ten mit normaler Cortisol-Suppression. Legt man den Dexame- thasontest als entscheidendes Diagnosekriterium zugrunde, ergibt sich für die Bestimmung des basalen Plasma-ACTH in der Diagnostik des subklinischen Hypercortisolismus eine Sensiti- vität von 100% und eine Spezifität von 88%.
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| Fall | Alter (Jahre), Geschlecht | Tumorgröße (cm) | Body-Mass-Index (kg/m2) | Cortisol nach Dexamethason (ng/ml) | ACTH (pg/ml) | Cortisol im Urin (ug/24h) | klinische Symptome | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 24 | 9 | 2 | 20 | 304 | <1 | 44 | Oligomenorrhoe |
| 2 | 44 | ? | 2 | 27 | 56 | 1 | 68 | Hypertonus |
| 3 | 43 | Ở | 4 | 23 | 130 | 4 | 53 | - |
| 4 | 42 | 9 | 3 | 29 | 97 | <1 | n.g. | - |
| 5 | 45 | º | 4 | 28 | 90 | 1 | n.g. | - |
Anamnese und klinische Untersuchung der Patientinnen mit subklinischem Hypercortisolismus ergaben nur in zwei Fällen Symptome, wie sie mit einer endokrinen Funktionsstörung im weitesten Sinne vereinbar gwesen wären. Eine Patientin wies eine Oligomenorrhoe auf, und eine andere Patientin litt an ei- nem langjährig bestehenden arteriellen Hypertonus. Drei der fünf Patienten waren leicht übergewichtig mit Body-Mass-In- dices von 27, 28 und 29 kg/m2. Bei keiner der Patientinnen war aufgrund der anamnestischen Angaben und des klinischen Be- fundes initial die Verdachtsdiagnose eines Cushing-Syndroms gestellt worden. Auch nach Kenntnis der Laborbefunde ließen sich zurückblickend keine pathognomonischen Cushing-Zei- chen objektivieren. Die basalen und ACTH-stimulierten Serum- Cortisolkonzentrationen waren bei allen fünf Patientinnen un- auffällig; bei drei von ihnen war zusätzlich eine Messung des freien Cortisols im 24-Stunden-Urin erfolgt, das ebenfalls in allen Fällen im Normbereich lag (Tab.1). Ein signifikanter Un- terschied zwischen den Patienten mit subklinischem Hyper- cortisolismus und den Patienten mit intakter adrenocortico- troper Achse ließ sich weder bei der Tumorgröße noch bei den basalen oder stimulierten Serum-Cortisolkonzentrationen nachweisen. Zwischen den Gruppen ergab sich jedoch ein stati- stisch signifikanter Altersunterschied von im Mittel 15 Jahren (P < 0,005) (Tab.2). Eine signifikante Korrelation zwischen dem Tumordurchmesser und den basalen bzw. stimulierten Se- rum-Cortisolkonzentrationen oder dem Serum-Cortisol nach Dexamethason-Einnahme war nicht nachweisbar.
Von den 85 Inzidentalompatienten wurden 13 (15,3%) auf- grund einer nachgewiesenen endokrinen Tumoraktivität oder wegen der Tumorgröße (Malignitätsrisiko) einseitig adrenal- ektomiert. Die histopathologischen Tumorklassifizierungen sind in Tab.3 zusammengefaßt. Bei allen Patienten mit labor- chemisch diagnostiziertem subklinischem Hypercortisolismus fand sich histologisch ein Nebennierenrindenadenom ohne Anhalt für Malignität. Das Kriterium der endokrinen Tumorak- tivität (einschließlich der Patienten mit subklinischem Hyper- cortisolismus) führte in allen Fällen zur Operation, während das Kriterium der Tumorgröße trotz grundsätzlicher Bejahung der Operationsindikation in einigen Fällen wegen Multimorbi- dität oder ablehnender Haltung des Patienten keine operative Intervention zur Folge hatte. Bei der oligomenorrhoischen Pa- tientin trat postoperativ prompt wieder ein regelmäßiges Zy- klusverhalten ein. Bei den übrigen Patienten hatte die Tumor- entfernung während der Beobachtungszeit keinen unmittelba- ren Einfluß auf das Befinden und den klinischen Befund. Auf- grund des präoperativ erniedrigten bzw. supprimierten ACTH erhielten alle Patienten peri- und postoperativ eine vorüberge- hende Glucocorticoidsubstitution. Im Fall 1 konnte der post- operative ACTH-Verlauf über einen längeren Zeitraum doku- mentiert werden (Abb.1). Auf die noch über mehrere Wochen
| nicht cortisol- produzierend | subklinischer Hypercortisolismus | |
|---|---|---|
| Tumordurchmesser (cm) | 3,6 ± 2,5 | 3,0 ± 1,0 |
| Alter bei Diagnose (Jahre) | 55 ± 13 | 40±9* |
| Cortisol basal (ng/ml) | 143 ±75 | 139 ±88 |
| Cortisol stimuliert (ng/ml) | 381 ± 153 | 330 ± 196 |
p<0,005
| Tumorhistologie | Patienten (n) |
|---|---|
| Nebennierenrindenadenom | 8 |
| Nebennierenrindenkarzinom | 2 |
| Phäochromozytom | 1 |
| Myelolipom | 1 |
| Lymphom | 1 |
120
ACTH (pg/ml)
80
40
0
2 Wochen
3 Monate
9 Monate
18 Monate
Zeit postoperativ
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nach der Operation andauernde ACTH-Suppression folgte ein passagerer ACTH-Anstieg in den supranormalen Bereich; da- nach kam es dann zu einer bis zum Ende der Beobachtungszeit anhaltenden Normalisierung.
Das Phäochromozytom war bereits präoperativ durch eine er- höhte Katecholaminausscheidung im Urin (trotz unauffälliger Anamnese und Klinik) gesichert worden. Bei den beiden Ne- bennierenrindenkarzinomen handelte es sich um überdurch- schnittlich große Tumoren (maximaler Durchmesser 8 bzw. 10 cm).
Diskussion
Der latente oder subklinische adrenale Hypercortisolismus ist erst in den letzten Jahren verstärkt in das medizinische Be- wußtsein gerückt. Wesentlichen Anteil an seiner Entdeckung hatte die systematische endokrinologische Untersuchung von Patienten mit klinisch stummen Nebennierentumoren. Die Diagnose eines subklinischen Hypercortisolismus ist in aller Regel ein laborchemischer Zufallsbefund bei Patienten mit Ne- bennierentumoren. Die klinischen Leitsymptome des manife- sten Cushing-Syndroms in ihrer typischen Konstellation fehlen immer. Mit einer Prävalenz von 6% war der subklinische Hyper- cortisolismus in unserer Patientengruppe die häufigste endo- krinologische Störung mit potentiellen Konsequenzen für die weitere Patientenüberwachung und Therapie. Die Frage, ob Pa- tienten mit subklinischem Hypercortisolismus auf dem Boden eines adrenalen Tumors in jedem Fall einer chirurgischen Tu- morexstirpation zugeführt werden sollten, kann derzeit noch nicht abschließend beantwortet werden, da zu wenig über die spontane Dynamik dieser Störung bekannt ist. Die Wahr- scheinlichkeit, mit der ein subklinischer Hypercortisolismus in ein klinisch manifestes Cushing-Syndrom übergeht, ist Gegen- stand laufender Untersuchungen. Einzelne Daten weisen aber schon jetzt darauf hin, daß wohl keine zwangsläufige Sequenz vom subklinischen hin zum klinisch manifesten Cushing-Syn- drom existiert (6, 9). Im amerikanischen Schrifttum wird zu- weilen zwischen präklinischem und subklinischem Cushing- Syndrom unterschieden, um so die gleichbleibenden Formen von den progredienten Verläufen in Richtung auf ein klinisch apparentes Krankheitsbild zu differenzieren (27). Uns er- scheint eine solche Differenzierung wenig hilfreich, läßt sich doch die Entscheidung, ob man nun ein präklinisches oder sub- klinisches Cushing-Syndrom vor sich hatte, immer nur retro- spektiv aus dem Verlauf heraus stellen.
Problematisch erscheint die Frage einer Operationsindikation besonders bei solchen Patienten, die zwar endokrin erklärbare Symptome aufweisen, diese aber für sich genommen zu uncha- rakteristisch sind, um eindeutig auf den latenten Hypercortiso- lismus zurückgeführt werden zu können. In unserer Studie hat- ten zwei der betroffenen Patientinnen Symptome, die mit einer endokrinen Störung vereinbar gewesen wären (Oligomenorr- hoe, Hypertonus). Die Beobachtung, daß sich die Zyklusstörun- gen nach der Tumorentfernung wieder normalisiert haben, der Hypertonus aber unverändert bestehen blieb, zeigt, wie schwer es im Einzelfall sein kann, bestimmte Krankheitserscheinun- gen in einen kausalen Zusammenhang mit dem latenten Hy- percortisolismus zu bringen. Obwohl alle unsere Patienten mit subklinischem Hypercortisolismus operiert wurden, erscheint eine abwartende Haltung bei Fehlen von Symptomen durchaus gerechtfertigt. Ob bereits so unspezifische Symptome wie arte- rielle Hypertonie oder Adipositas für sich allein eine Opera-
tionsindikation zu begründen vermögen, ist fraglich, zumal de- ren Prävalenz auch bei Patienten mit endokrin inaktiven Ne- bennierentumoren gegenüber der Normalbevölkerung erhöht zu sein scheint (22). Die von uns erfaßten Patientinnen mit sub- klinischem Hypercortisolismus waren im Mittel deutlich jün- ger als die Patienten mit hormoninaktiven Tumoren. Über die Gründe hierfür läßt sich nur spekulieren; es erscheint jedoch möglich, daß durch den latenten Hypercortisolismus ausgelö- ste unspezifische Befindlichkeitsstörungen den Patienten frü- her zum Arzt führen und damit auch eher eine ungezielte bild- gebende Diagnostik veranlaßt wird.
Ross (27) empfiehlt, bei Patienten mit Nebennieren-Inzidenta- lomen ohne Symptome grundsätzlich auf jede Hypercortisolis- musdiagnostik zu verzichten, da das subklinische Cushing- Syndrom als isolierte Labordiagnose nicht notwendigerweise mit Konsequenzen für den Patienten einhergehe und daher nur zu einer Verunsicherung von Arzt und Patient beitrage (27). Wir selbst vermögen uns dieser Auffassung nicht anzuschlie- ßen. Der Dexamethason-Hemmtest ist eine einfach durchzu- führende und kostengünstige Untersuchung, die für den Pa- tienten keine nennenswerte zusätzliche Belastung darstellt. Selbst wenn man sich bei pathologischem Testausfall und Dia- gnose eines subklinischen Hypercortisolismus primär gegen eine operative Intervention entscheidet, wird man den Patien- ten doch regelmäßig zu Verlaufskontrollen einbestellen, um den Übergang in ein manifestes Cushing-Syndrom bereits in ei- nem frühen Stadium erfassen zu können. Steht eine operative Tumorentfernung aus anderen Gründen (großer Tumor, Wachstumstendenz) an, ist das Wissen um einen subklinischen Hypercortisolismus mit möglicher Suppression der kontralate- ralen Nebennierenrinde essentiell, da anderenfalls postopera- tiv ohne adäquate Substitutionsmaßnahmen ein krisenhaft verlaufender Glucocorticoidmangel droht (14). Die in Fall 1 festgestellte postoperative ACTH-Dynamik weist darauf hin, daß sich die Hypophyse nach Beseitigung des autonomen Hy- percortisolismus schneller wieder erholt als die kontralaterale Nebennierenrinde. Als diagnostisches Kriterium für eine dro- hende postoperative Nebennierenrindeninsuffizienz wird in der Literatur vor allem der fehlende ACTH- bzw. Cortisolanstieg unter CRH-Stimulation angeführt (9, 12, 21).
Resümee
In Übereinstimmung mit früheren Untersuchungen konnte ge- zeigt werden, daß der subklinische Hypercortisolismus zu den häufigsten endokrinen Funktionsstörungen bei Patienten mit zufällig entdeckten Nebennierentumoren gehört. Seine bislang unzureichend geklärte klinische Relevanz läßt eine generelle Operationsindikation fraglich erscheinen. Wie schon von der Schilddrüse bekannt, scheinen auch autonome Funktionsstö- rungen der Nebennierenrinde das Zwischenstadium einer la- tenten Überfunktion durchlaufen zu können. Dieses ist gekenn- zeichnet durch einen diskreten, im Serum und Urin noch nicht eindeutig erfaßbaren Hypercortisolismus, der bereits zu einer Störung der zentralen Regulation geführt hat, ohne dabei schon die typische Klinik des Cushing-Syndroms hervorzurufen. Da bisher nur Patienten mit Nebennierentumoren untersucht wurden, ist nicht bekannt, ob der subklinische Hypercortisolis- mus an den Nachweis eines Tumors gebunden ist oder auch oh- ne makroskopisch erkennbare Veränderung der Nebennieren vorkommt. Die Tumorgröße stellt kein Kriterium für das Aus- maß des autonomen Cortisol-Überschusses dar.
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Dr. T. Seppel, Prof. Dr. Dr. R. Schlaghecke Abteilung Endokrinologie und Rheumatologie Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf
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