Deoxycorticosterone 産生副腎皮質癌の1例
浜松医科大学泌尿器科学教室(主任:鈴木和雄助教授)
古瀬 洋 渡瀨 博俊 げ 伊原 博行 栗田 豊 影山 慎二 牛山 知己 鈴木 和雄 丸山病院泌尿器科 渡 邊 哲 也 丸 山 行 孝 東京大学医学部泌尿器科学教室(主任:河邊香月教授)
河邊 香 月
DEOXYCORTICOSTERONE-PRODUCING ADRENOCORTICAL CARCINOMA -A Case Report-
Hiroshi Furuse, Hirotoshi Watase, Hiroyuki Ihara, Yutaka Kurita, Shinji Kageyama, Tomomi Ushiyama and Kazuo Suzuki Department of Urology, Hamamatsu University School of Medicine (Director: Assoc. Prof. Kazuo Suzuki) Tetsuya Watanabe and Yukitaka Maruyama Department of Urology, Maruyama Hospital Kazuki Kawabe Department of Urology, Faculty of Medicine, The University of Tokyo (Director: Prof. Kazuki Kawabe)
A 39-year-old male presented with gross hematuria and left lower abdominal discomfort. Excretory urography showed a left ureteral stone and hydronephrosis. CT scans and magnetic resonance imaging showed a solid mass at the upper pole of the left kidney. Angiography revealed a hypervascular lesion at this area.
The laboratory data showed a slightly decreased serum potassium level. In the endo- crinological study, the serum deoxycorticosterone (DOC) level was markedly elevated. There was, however, no evidence of hypertension.
The operation was performed on November 13, 1992. The tumor was almost separated from the left kidney, but an aberrant artery which divided from the renal artery and penetrated the renal parenchyma was found. Therefore, we had to carry out en bloc removal of the tumor together with the left kidney and the ureter which contained the ureteral stone. Pathological diagnosis was adrenocortical carcinoma. After the operation, hypokalemia and the serum concentration of DOC returned to normal range. Therefore, the tumor was diagnosed as DOC producing adrenocortical carcinoma. The patient was discharged 30 days after the operation with uneventful postoperative course. He received 2.5 g of op’-DDD a day. There was no evidence of distant metastasis or local recurrence 12 months after the operation.
Nineteen cases of DOC producing adrenocortical tumor have been reported in the world literature. A case and a review of the literature are herein reported.
Key words: deoxycorticosterone (DOC), adrenocortical tumor
要旨:患者は39歳,男性. 肉眼的血尿,左下腹部不快感を主訴に当院受診した. DIP 上,左尿管結石と 水腎症を認めた. CT, MRI では左腎上極に腫瘤陰影を認め,選択的腎動脈造影において同部位に腫瘍濃 染像を認めた.生化学検査上,低カリウム血症があり,内分泌学的検査では,deoxycorticosterone(DOC) の著明な上昇を認めたが,他に異常所見なく血圧は正常であった。 後腹膜腫瘍の診断にて,1992年11月
13日に手術を施行した. 腫瘍は左腎,膵、その他周囲組織とほとんど癒着はないものの、腎動脈から分 岐したと思われる栄養血管が腎実質を貫いて腫瘍に巻き込まれており、腫瘍,左腎,尿管の結石嵌頓部 遠位端までを一塊として摘出した。 腫瘍は副腎より発生しており,病理組織学的に副腎皮質癌と診断さ れた. 術後,低カリウム血症は改善し,DOC も正常域に復したため腫瘍は DOC を産生していたものと 考えられた. 患者の経過は良好であり術後30日に退院した. 再発予防として, op’-DDD を 1日2.5g 投与 し外来経過観察中であるが、術後12ヵ月を経た現在再発の徴候は認めていない。
DOC 産生副腎皮質腫瘍は非常に稀であり,報告例は自験例を含め世界で19例を数えるに過ぎない。今 回我々は DOC 産生副腎皮質癌の1例を経験したので、若干の文献的考察を加え報告する。
キーワード:デオキシコルチコステロン,副腎皮質腫瘍
緒 言
副腎皮質癌の発生は非常にまれで、本邦での悪性腫 瘍による死亡の約0.2%を占めるに過ぎずり,その中で も生物活性の弱いステロイド中間代謝産物である deoxycorticosterone (以下 DOC と略す)を産生する ものは、本邦においても十数例の報告を見るに過ぎな い。 今回我々は,DOC 産生副腎皮質癌の1例を経験し たので,若干の文献的考察を加え報告する。
症 例
患者:39歳,男性.
主訴:肉眼的血尿,下腹部不快感.
既往歴,家族歴:特記すべきことはない。
現病歴:1992年9月中旬,肉眼的血尿および下腹部 不快感が出現し近医を受診したところ, KUB で左尿 管結石を認め,超音波断層検査, CT で左腎上方に異常 腫瘤を認めた. 精査加療のため当科へ紹介され,10月 26日に当科入院となった.
入院時現症:身長170.9cm,体重63.5kg,血圧138/ 88mmHg. 他に,特記すべき異常は認めなかった.
入院時検査成績:血液生化学検査では,血清 K 値が 3.2mEq/l と低値を示し,CRP の上昇がみられた. ま た,内分泌検査では血中 DOC が正常域の約20倍と著 明に上昇し, pregnenolone, progesterone の軽度上昇 と, androstendione, 11-deoxycortisol の上昇を認め た。 他は全て正常範囲内であった(表1).
画像診断:腹部 CT では,左腎の腹側上方に、膵と 境界不明瞭,表面平滑で,内部不均一な9×4cm 大の腫 瘤を認めた(図1). 左腎動脈造影では、腎上極に腫瘍 血管の増生と、腫瘍濃染像を認めた. 以上から副腎腫 瘍,腎腫瘍,膵尾部腫瘍などの可能性を考え,平成 4 年11月13日手術を施行した.
手術所見:手術は全身麻酔下で経胸腹的に施行し た. 腫瘍は可動性があり,被膜に被われ、わずかに膵 との癒着を認めた. 腎との剝離は比較的容易であった が、腎動脈の分枝が腎実質を貫いて腫瘍の栄養血管と なっていたため、腎原発の悪性腫瘍も完全には否定で きず、腫瘍,左副腎,左腎,尿管の結石嵌頓部遠位側 までを一塊として摘出した。 また,横隔膜裂孔から下 腸間膜動脈分岐部まで患側のリンパ節郭清を行った.
摘出標本:腫瘍は副腎から発生しており、腎と血管 で交通していたが、腎との癒着はみられず比較的容易 に分離できた。大きさは11×6×5cm,重さは150g,弾
5
↓
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CM
L
性硬の腫瘤であり,割面は淡黄褐色,分葉状で一部に 出血巣を認めた(図2a).
組織学的所見:核の大小不同を伴った明るく広い胞 体をもつ細胞が索状~巣状に配列しており,リンパ節, 血管への浸潤はないが、一部に被膜への浸潤が認めら れ,副腎皮質癌と診断された(図2b).
術後経過:術前高値であった DOC とその前駆体 等,また CRP,血清 K 値は全て正常化した. 腫瘍組織 の単位重量当たりのステロイド中間代謝産物濃度で は、いずれも正常副腎組織に比して低値であったが, 総重量当たりに換算すると DOC, pregnenolone 等は 高値を示した(表1). 以上の結果より,この腫瘍は DOC を産生していたものと考えられた.患者の経過は 良好で,再発予防として阿曽ら2)の方法に準じて op’- DDD を 1 日2.5g 投与し外来経過観察中である. 現在 術後12ヵ月を経ているが,転移,再発の徴候はない。
考 察
DOC は aldosterone 前駆体のひとつであり, aldos- terone が副腎皮質球状体で合成されるのに対し, DOC は副腎皮質束状帯において合成される3). 作用は mineralocorticoid 作用を示すが4),血中では蛋白と結 合するため、その生物活性は aldosterone の約20~40 分の1程度と言われる5).一方 DOC 産生副腎皮質腫瘍 の報告では, 1974年の Powell-Jackson の例6)が最初と 思われる. 1988年北川らのは, aldosterone 前駆物質で
図2a 摘出標本(腎を除く).腎臓と分離した副腎腫瘍 の割面を示す。 腫瘍の大きさは11×6×5cm,割面は 淡黄褐色で分葉状であった. 写真中央部には副腎の 正常部分がみられる.
| 術前 (正常値) | 術後 | 組織内濃度* | 組織内総含量 ** | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 血 中 | Pregnenolone | 1.03 ng/ml (0.1~1.0) | 0.11 | 594(720~1760) | 89.1(7.2~17.6) |
| 17a-OH-pregnenolone | 3.87 ng/ml (0.1~4.0) | 18.7 | 2.80 | ||
| Progesterone | 1.95 ng/ml (0.17~0.67) | 0.24 | 6.84(910~1820) | 1.03(9.1~18.2) | |
| 17a-OH-progesterone | 1.07 ng/ml (0.35~2.00) | 39 | 5.85 | ||
| DHEA | 3.4 ng/ml (1.0~10.0) | 9.4(1500~3400) | 1.41(15~34) | ||
| DHEA-S | 2090 ng/ml (1300~5600) | 939 | 141 | ||
| Androstendione | 2.60 ng/ml (0.82~1.85) | 0.90 | 22.4 | 3.46 | |
| 11-deoxycortisol | 2.01 ng/ml (0.04~1.16) | 0.93 | 17.08 | 2.56 | |
| DOC | 4.86 ng/ml (0.08~0.28) | 0.15 | 117(330~680) | 17.6(3.3~6.8) | |
| Corticosterone | 4.20 ng/ml (0.37~8.42) | 131 | 19.6 | ||
| Cortisol | 9.7 µg/dl (3.0~15.2) | 12.2 | |||
| Aldosterone | 6.5 ng/dl (2~12) | 2.7 | |||
| Testosterone | 288 ng/dl (320~1030) | 1.32 | 0.20 | ||
| VMA | 7.1 ng/ml (3.3~9.9) | ||||
| HVA | 11.0 ng/ml (7.0~24.3) | ||||
| Adrenaline | 45 pg/ml (<80) | ||||
| Noradrenaline | 216 pg/ml (100~450) | ||||
| Intact-PTH | 28 pg/ml (10~38) | ||||
| 尿 中 | VMA | 7.1 mg/day (1.3~5.3) | |||
| HVA | 5.1 mg/day (1.6~6.9) | ||||
| 17-OHCS | 6.7 mg/day (3.1~8.7) | ||||
| 17-KS | 6.4 mg/day (4.2~12.4) | ||||
*単位 ng/g (wet) ** 単位 μg (正常値) (参考値)
$ 3 DOC, 18-OH-DOC, corticosterone, 18-OH- corticosterone を産生する副腎皮質腫瘍を集計し,こ のうち DOC 産生副腎皮質腫瘍は世界で 4例報告され ているに過ぎないと述べている. 以後我々の調べ得た 限りでは、この DOC 産生副腎皮質腫瘍は自験例も含 め世界で19例であった。 本邦例に関しては,1976年の Kondo8)の報告以後自験例を含め15例を数えた。 最近 は本邦での報告例が増えており,DOC 等ステロイド中 間代謝産物の測定法の発達とそれらに対する関心の高 さがうかがえる(表2).
世界の報告例19例の内訳は,平均年齢44.9歳,女性
12例,男性7例と女性に多くみられた。 病理組織は手 術前の1例を除き,悪性腫瘍 8例,良性腫瘍10例と良 性腫瘍がやや多く、発生部位は右8例,左10例とやや 左に多くみられ,1例は不明であった. 大きさ,重量 に関しては不明なものも多くまちまちであり、いくつ かの例外を除いては、重量の大きいものほど高血圧や 低 K 血症がより著明な傾向にあったが,術前に高血圧 を呈さなかったのは本症例のみであった. その理由と して,他の症例では高血圧の精査中に腫瘍が発見され ているのに対し、本症例では尿路結石の精査中に偶然 発見された事が考えられる。しかし一方で腫瘍の増殖,
| Reference | Age | Sex | Tumor | Side | Size (cm) | Weight (g) | BP (mmHg) | K (mEq/l) | Index |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Powell -Jackson (1974) | 64 | F | Malignant | Rt | 9.4×7.7×5.8 | 263 | 220/130 | 2.0 | Bri. Med. J., 2, 32-33 |
| 2. Kondo (1976) | 35 | F | Benign | Lt | 9.5×8.5×5.5 | 240 | 210/140 | 2.0 | J. Am. Med. Assos., 236, 1042-1044 |
| 3. Makino (1980) | 25 | F | Malignant | Lt | 3.5×3.5×3 | 15.5 | 190/124 | 3.7 | Endocrinol. Jpn., 34, 65-72 |
| 4. Kelly (1982) | 51 | F | Malignant | Rt | ? | 810 | 200/110 | 2.1 | Clin. Endocrinol., 17, 353-361 |
| 5. 小島 (1984) | 56 | M | Benign | ? | 1.5×1.5×1.3 | ? | 152/102 | ? | 日內会誌,73, 1649-1655 |
| 6. Aiba (1985) | 35 | F | Benign | Lt | 9.5×8.5×5.5 | 240 | ? | ? | Arch. Pathol, Lab. Med., 109, 357-360 |
| 7. Irony (1987) | 31 | F | Benign | Rt | ? | 71 | 210/140 | 2.3 | J. Clin. Endocrinol. Metab., 65, 836-840 |
| 8. Irony (1987) | 55 | F | Malignant | Rt | ? | ? | 155/90 | 2.8 | J. Clin. Endocrinol. Metab., 65, 836-840 |
| 9. 本城 (1987)* | 45 | M | Malignant | Lt | 18×15.5×12 | 1380 | 178/114 | 2.5 | 西日泌尿,49, 1561-1565 |
| 10. 三木(1988)* | 44 | M | Malignant | Lt | 15.5×18 | 1380 | 190/120 | 2.5 | ホと臨床,36夏季増刊, 148-151 |
| 11. 佐藤 (1988) | 52 | M | Benign | Lt | 2.0×1.7×1.5 | 9 | 200/140 | 3.3 | 道南医学会誌, 23, 279-282 |
| 12. Ishikawa (1988) | 52 | F | Benign | Rt | ¢ 1.5 | ? | 160/110 | 2.3 | Clin. Endocrinol., 29, 367-375 |
| 13. 桜井 (1989) | 40 | M | Malignant | Rt | 9×7×5 | 190 | 168/110 | 3.8 | 日內会誌,78, 996-997 |
| 14. 大道(1989) ** | 29 | M | Malignant | Rt | 6.8×7.3×5 | 107.7 | 200/120 | 3.3 | 日泌尿会誌,80, 976 |
| 15. 岡野 (1989) ** | 28 | M | ? | Rt | ? | ? | 200/130 | 3.1 | 防衛衛生,36別冊,213 |
| 16. 今田 (1989) *** | 33 | F | Benign | Lt | 2.1×1.5 | 11.5 | 160/90 | 3.1 | 日腎誌,31, 1223-1227 |
| 17. 寺山 (1989) *** | 34 | F | Benign | Lt | 2.1×1.5×1.1 | 11.5 | 140/96 | 3.2 | 日內分泌会誌,65, 946 |
| 18. 小松 (1990) *** | 33 | F | ? | Lt | ¢ 2.2 | ? | ? | ? | 日泌尿会誌,81, 314 |
| 19. Saha (1990) | 39 | F | Benign | Lt | ? | ? | 210/100 | 3.0 | Urol. Int., 45, 367-369 |
| 20. 義富 (1990) | 74 | F | ? | Lt | ¢ 4 | ? | 174/100 | ? | 日赤医,42, 141-142 |
| 21. 松本 (1991) | 43 | M | Benign | Rt | ¢ 3 | ? | 148/ ? | ? | 日泌尿会誌,82, 1522 |
| 22. 小村 (1993) | 55 | F | Benign | Lt | 4 × 4 | 27 | 170/110 | 2.8 | 泌尿紀要,39, 145-149 |
| 23. 自験例 (1993) | 39 | M | Malignant | Lt | 11× 6 × 5 | 150 | 130/88 | 3.2 |
*, ** , *** は同一症例と考えられるもの
浸潤よりみた活性と、個々の癌細胞のホルモン産生と いう機能面よりみた活性とは必ずしも並行しないとも 言われているり).
このように内分泌非活性副腎皮質腫瘍と分類されて いる例の中には,DOC の様な生物活性の弱いステロイ ドを産生していたり,臨床症状に乏しく,ステロイド 過剰症状に気付かれていない症例も含まれている可能 性があり注意が必要であると考えられた.
結 語
39歳男性の左副腎に発生した DOC 産生副腎皮質癌 の1例を経験した. 経胸腹的に摘出術を行い、術後は op’-DDD の内服を行っているが経過は良好で,転移, 再発の徴候は認めていない。 DOC 産生副腎皮質腫瘍の 報告は非常にまれであり,我々の検索し得た限りでは, 自験例が世界で19例目であると考えられた.
なお本論文の要旨は第179回日本泌尿器科学会東海地方 会で古瀬が発表した.
文 献
1) 阿曽佳郎,簑和田滋:副腎癌. a. 病期·病型分類 と治療法の選択. 日本臨床増刊号癌治療学(上), 46, 1039-1043, 1988.
2) 阿曽佳郎,簑和田滋:副腎癌. e. 集学的療法. 日 本臨床増刊号癌治療学(上),46, 1059-1063, 1988.
3) Kater, C.E., Biglieri, E.G., Brust, N., Chang, B., Hirai, J. and Irony, I .: Stimulation and sup-
pression of the mineralocorticoid hormones in normal subjects and adrenocortical disorders. Endocr. Rev., 10, 149-164, 1989.
4) Biglieri, E.G., Slaton, P.E., Schambelan, M. and Kronfield, S.J .: Hypermineralocorticoidism. Am. J. Med., 45, 170-175, 1968.
5) Labhart, A., Groscurth, P., Hedinger,C., Kistler, G., Landolt, A.M., Muller, J., Prader, A., Sieben- mann, R. and Zachmann, M .: Clinical Endo- crinology. Theory and Practice, 2nd ed., p. 367, Springer-Verlag., New York, 1986.
6) Powell-Jackson, J.D., Calin, A., Fraser, R., Grahame, R., Mason, P., Missen, G.A.K., Powell-Jackson, P.R. and Wilson, A .: Excess deoxycorticosteronesecretion from adrenocor- tical carcinoma. Bar. Med. J., 2, 32-33, 1974.
7) 北川元昭,須床 洋,太田信隆,鈴木和雄,田島 惇,阿曽佳郎:コルチコステロン産生副腎皮質腫 瘍の1例. 日泌尿会誌, 79, 1712-1717, 1988.
8) Kondo, K., Saruta, T., Saito, I., Yoshida, R., Maruyama, H. and Matsuki, S .: Benign desoxycorticosterone-producing adrenal tumor. J. Am. Med. Assos., 236, 1042-1044, 1976.
9) 鈴木和雄,田島 惇,藤田公生,阿曽佳郎,昼間 哲,茂木安平:副腎癌による Cushing 症候群の 1 例一とくにその電顕像について、 日泌尿会誌, 17, 289-194, 1980.
(1993年12月2日受付,1994年10月3日受理)