Chirurg https://doi.org/10.1007/s00104-020-01230-7
@ Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020
Wissenschaftliche Leitung M. Betzler, Essen H .- J. Oestern, Celle P. M. Vogt, Hannover
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Zertifizierte Fortbildung Chirurgie der Nebennieren- erkrankungen
S. Schimmack1 . P. Knoell1 · L. Kihm2 . O. Strobel1
1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
2 Klinik für Endokrinologie, Stoffwechsel und Klinische Chemie, Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
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Zusammenfassung
Zufällig entdeckte Nebennierenveränderungen ohne Krankheitswert sind gegenüber den operativ oder konservativ zu behandelnden Nebennierenerkrankungen abzugrenzen. Vor einer operativen Therapie ist neben den möglichen unterschiedlichen funktionellen Aktivitäten der Tumoren zwischen sporadisch entstandenen singulären und multiplen Nebennierentumoren oder einer knotigen Nebennierenhyperplasie, Nebennierentumoren im Rahmen vererbter Syndromerkrankungen und Metastasen von malignen Tumoren anderen Ursprungs in der Nebenniere zu unterscheiden. Benigne, hormonaktive Tumoren werden minimal-invasiv reseziert, ebenso fraglich maligne Tumoren der Nebennierenrinde. Für große maligne Tumoren mit Infiltration von Umgebungsstrukturen und für Tumoren mit nachgewiesener Lymphknotenmetastasierung ist das primär offene Vorgehen indiziert. Patienten mit Nebennierenerkrankungen sollten immer interdisziplinär beurteilt und bei eindeutiger Operationsindikation ggf. in einem Zentrum mit Erfahrung in der Operation wie auch der postoperativen Betreuung von Nebennierenpatienten behandelt werden.
Schlüsselwörter
Nebennierentumor · Nebennierenrindenkarzinom · Inzidentalom · Adrenalektomie · Operation
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags …
- lernen Sie, eine zufällig in einer Nebenniere entdeckte Raumforderung bezüglich ihrer Entität einzuordnen,
- kennen Sie die Behandlung einer malignitätsverdächtigen Raumforderung der Nebenniere,
- sind Ihnen die alternativen chirurgischen Resektionstechniken der Adrenalektomie bekannt,
- können Sie die Diagnostik und Therapie der 3 vorgestellten Kasuistiken leitlinienge- recht in die Wege leiten.
Einleitung
Nebennierentumoren sind eine heterogene Gruppe aus Raumfor- derungen der Nebenniere, die sowohl gut- als auch bösartige Lä- sionen beinhaltet (Abb. 1). Die Bandbreite geht von funktionslosen Nebennierenadenomen über Metastasen zu hormonsezernieren- den Nebennierenkarzinomen und von harmlosen Myelolipomen zu hormonproduzierenden Tumoren des Nebennierenmarks (Phäo- chromozytom) oder der Nebennierenrinde wie beim Conn- (pri- märer Hyperaldosteronismus) oder adrenalen Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus). Nebennierentumoren können außerdem im Rahmen von familiären Erkrankungen auftreten wie bei der mul- tiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 oder 3 (ehemals 2B), dem Von- Hippel-Lindau-Syndrom (VHL), der Neurofibromatose 1 (NF1) oder bei Mutationen der Succinatdehydrogenase (SDH). Da Biopsien der Nebenniere fast immer obsolet sind, erfolgt eine laborchemische, schnittbildmorphologische und/oder nuklearmedizinische Diag- nostik, deren Ziel die möglichst genaue Einschätzung der Entität, deren hormoneller Funktion und ihrer Prognose ist. Die Thera- pie wird basierend auf diesen Informationen durchgeführt und beinhaltet meistens die Entfernung der betroffenen Nebenniere, alternativ eine Nebennierenresektion unter Erhalt normalen Ne- bennierenrindenparenchyms. Die folgende Lektüre soll weniger detaillierte endokrinologische oder genetische Diagnostikmög- lichkeiten besprechen, sondern sich, basierend auf den aktuellen Leitlinien und der vorhandenen Evidenz, auf die Indikationen zur Operation, mögliche Alternativen und chirurgischen Techniken fo- kussieren. Die folgenden Kasuistiken beschreiben Patienten mit Nebennierenraumforderungen, deren weiteres Management Sie
Surgery of adrenal diseases
Incidentally discovered adrenal alterations should be separated into those without any clinical importance and adrenal diseases that have to be surgically or conservatively treated. Before operative treatment, in addition to the possible different functional activity of tumors, a differentiation must be made between sporadically arising singular or multiple adrenal tumors or nodular adrenal hyperplasia, adrenal tumors as part of a familial syndrome and metastases of other primary malignant tumors into the adrenal glands. Benign hormonally active adrenal tumors as well as questionable malignant tumors of the adrenal cortex are resected by minimally invasive techniques. For large malignant tumors infiltrating into surrounding tissues and tumors with proven lymph node metastases, the primarily open approach is indicated. Patients with adrenal diseases should always undergo an interdisciplinary assessment and in cases with clear indications for surgery, sometimes transferred to a center with experience in surgery and postoperative management of these patients.
Keywords
Adrenal gland neoplasm · Adrenocortical carcinoma · Incidentaloma · Adrenalectomy · Surgery
im Rahmen dieses Beitrags lesen und auf welche sich die CME- Fragen beziehen.
Kurzkasuistiken
Fall 1. Ihnen wird eine 55-jährige Patientin mit dem Zufallsbefund einer 3 cm messenden Raumforderung in der linken Nebenniere (Houndsfield-Einheit: 8) vorgestellt. Diese war im Rahmen einer Nativ-CT(Computertomographie)-Diagnostik aufgrund von ver-
a
b
C
d
muteter Nephrolithiasis vor 2 Wochen aufgefallen. Die Patientin nimmt aktuell keine Medikamente, zeigt keine Hypertonie oder sonstige Symptome und berichtet, dass sie gesund und sportlich sei.
Fall 2. Ihnen wird eine 55-jährige Patientin mit einer 12 cm mes- senden Raumforderung in der rechten Nebenniere vorgestellt. Me- tastasen finden sich in der CT-Diagnostik (Thorax/Abdomen) nicht, die Abgrenzung zur Leber und rechten Niere fällt jedoch schwer. Die Patientin berichtet über Abgeschlagenheit und intermittierenden rechtsseitigen Oberbauchschmerz. Sie nimmt außer Metamizol bei Bedarf aktuell keine Medikamente und berichtet, dass sie vor 3 Mo- naten noch gesund und sportlich gewesen sei.
Fall 3. Ihnen wird eine 55-jährige Patientin mit schlecht einzu- stellender Hypertonie vorgestellt. Laborchemisch fällt eine Hy- pokaliämie auf. Weitergehende Diagnostik zeigt einen deutlich erhöhten Aldosteron-Renin-Quotienten. In der daraufhin durch- geführten Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens imponiert die rechte Nebenniere mit einer 2 cm, die linke mit einer 1,3 cm Raumforderung. Daraufhin wird ein Venensampling durch- geführt, das eine deutlich erhöhte Aldosteronkonzentration auf der linken Seite demonstriert. Die Patientin nimmt außer Amlodi- pin, Hydrochlorothiazideund Metoprolol keine Medikamente und berichtet, dass sie sonst symptomfrei, gesund und einigermaßen sportlich sei.
Diagnostische Einschätzung und Indikation zur chirurgischen Therapie von Nebennierenerkrankungen
Hormoninaktive Nebennierentumoren
Da hormoninaktive Nebennierennierentumoren meist symptomlos sind, werden sie zufällig durch bildgebende Verfahren entdeckt, die nicht zur Abklärung von potenziellen Nebennierenerkrankungen (wie bei Hypertonus, Tumorstaging o. Ä.) initiiert worden waren, und heißen daher Inzidentalome. Die Prävalenz dieser zufällig entdeckten Nebennierenraumforderungen steigt mit dem Alter an und liegt je nach Studie zwischen 1 und 9% [1, 2] (davon in bis zu 15 % bilateral [3]).
Inzidentalome müssen nun mit besonderem Augenmerk auf die Fragen nach subklinischer hormoneller Sekretion oder po- tenzieller Malignität (Primärtumor vs. Metastase) beurteilt wer- den. Hierfür sollten laborchemische Untersuchungen (Morgen- Cortisol, Cortisol-Tagesprofil plus ggf. Dexamethason-Hemmtest [adrenales Cushing-Syndrom], Metanephrine im Plasma oder Urin [Phäochromozytom], Aldosteron/Renin-Quotient [Conn-Syndrom]) sowie Schnittbilddiagnostik (Nativ-CT) durchgeführt werden. In Letzterem können die Dichtewerte der Nebennierenraumforde- rung, die Houndsfield-Einheiten (HU) und die Ausdehnung des Tumors (Begrenzung, Infiltration) beurteilt werden. Die Tab. 1 fasst die möglichen Entitäten der Inzidentalome und deren durchschnitt- liches Auftreten zusammen.
| Tab. 1 Prozentuale Verteilung verschiedener Entitäten von Nebennie- renraumforderungen. (Angepasst aus [4]) | ||
|---|---|---|
| Tumorentität | Durchschnitt (%) | Range |
| Serien, die alle Patienten mit Nebennierenraumforderung beinhaltenª (klinische Studie) | ||
| Adenome | 80 | 33-96 |
| - Hormoninaktiv | 75 | 71-84 |
| - Kortisolsezernierendes Adenom | 12 | 1,0-29 |
| - Aldosteronsezernierendes Adenom | 2,5 | 1,6-3,3 |
| Phäochromozytome | 7,0 | 1,5-14 |
| Nebennierenkarzinome | 8,0 | 1,2-11 |
| Metastasen | 5,0 | 0-18 |
| Chirurgische Studienb | ||
| Adenome | 55 | 49-69 |
| - Hormoninaktiv | 69 | 52-75 |
| - Kortisolsezernierendes Adenom | 10 | 1,0-15 |
| - Aldosteronsezernierendes Adenom | 6,0 | 2,0-7,0 |
| Phäochromozytom | 10 | 11-23 |
| Nebennierenkarzinome | 11 | 1,2-12 |
| Myelolipome | 8,0 | 7,0-15 |
| Zysten | 5,0 | 4,0-22 |
| Ganglioneurome | 4,0 | 0-8,0 |
| Metastasen | 7,0 | 0-21 |
| ªDaten entnommen aus: [5, 6, 7] 'Daten entnommen aus: [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12] | ||
Wichtig
Inzidentalome müssen differenzialdiagnostisch mittels biochemischer und radiologischer Methoden beurteilt werden.
Nebennierenadenome haben in der Regel einen relativ hohen Fettanteil mit niedrigen HU sowie ein schnelles „wash-out“ des Kontrastmittels [4, 13]. Läsionen mit <10 HU im Nativ-CT sind mit einer Sensitivität und Spezifität von ca. 70% bzw. 95% als Adenome klassifizierbar [14]. Demgegenüber hatten 51 Nebennie- renkarzinome alle einen HU-Wert von über 13. So gibt es bei 2300 nachbeobachteten Patienten mit Nebenniereninzidentalomen, die initial aufgrund der genannten Eigenschaften als Adenome ein- gestuft wurden, keine Berichte über das Auftreten von Nebennie- renkarzinomen [9, 15]. Allerdings beschreibt eine Studie aus dem Jahr 2020 mit 755 Inzidentalomen bei einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 24 Monaten ein Wachstum von über 1 cm in 12 % der Fälle, eine neu aufgetretene Hormonaktivität in 5,2 % und eine Nebennierenläsion auf der gegenüberliegenden Seite in 4% der Fälle [16].
Wichtig
Ein Inzidentalom der Nebenniere mit HU <10 im Nativ-CT ist primär nicht malignomverdächtig.
Die Indikation zur Entfernung von hormoninaktiven Nebennie- rentumoren wird abhängig von der Größe und Morphologie des Tumors gestellt. Nur asymptomatische Myelolipome oder Ne- bennierenzysten stellen aufgrund ihrer Gutartigkeit unabhängig von der Größe keine Operationsindikation dar [17]. Nur bei Schmer-
Nebennierenraumforderung
Radiologie
Biochemie
Entität
Verdacht auf Malignität
Hormonaktiv
Hormoninaktiv
Keine Infiltration kein LK-Befall
Infiltration LK-Befall
≤ 6cm
> 6cm
größenunabhängig
≤ 6cm
> 6cm
≤ 4cm
4-6cm
> 6cm
Laparoskopie
Individueller Zugang
offen
Laparoskopie
Individueller Zugang
Keine Resektion
Individuelle Entscheidung
Resektion
zen oder retroperitonealen Einblutungen können sie selten eine Operationsindikation darstellen [18].
Hormoninaktive Nebennierenläsionen unter 4cm sind zu höchstens 2 % maligne [19], sodass in dieser Konstellation weder eine Operationsindikation noch eine Indikation zur weiteren Beob- achtung besteht [17]. Allerdings zeigen italienische Erfahrungen, dass ab einer Größe von 2,5 cm das Risiko späterer funktioneller Aktivität (Cortisolproduktion) ansteigt. Da ab 6 cm [20], in anderen Studien ab 8 cm das Malignitätsrisiko signifikant ansteigt (60% Malignität >8 cm [21]), besteht eine klare Indikation zur Resektion der betroffenen Nebenniere ab 6 cm Größe. Nebennierenläsionen zwischen 4 und 6 cm ohne schnittbildmorphologischen Hinweis auf Malignität können beobachtet (Re-CT/MRT in 6 bis 12 Mona- ten) oder reseziert werden. Liegt jedoch eine familiäre Erkrankung mit genomischer p53-Mutation vor (Li-Fraumeni-Syndom) gel- ten diese Größenzuordnungen nicht, und die Patienten sollten auch bei schon kleineren Tumoren und einem nachgewiesenen Tumorwachstum frühzeitig operiert werden. Selbstverständlich ist bei schnittbildmorphologischen Zeichen von Malignität wie hohe HU (>13), Infiltration von Nachbarorganen oder Lymphknoten- metastasen die Adrenalektomie mit Lymphadenektomie und ggf. weiteren Organen mit dem Ziel einer R0-Resektion [22] unter Vermeidung der Tumorkapseleröffnung [23] indiziert. Die Abb. 2 demonstriert die besprochenen Indikationen in einem Schaubild.
Wichtig
Ab 6 cm Größe besteht die Indikation zur Entfernung der Nebennieren- raumforderung
Nebennierenmetastase
Wenn Raumforderungen in den Nebennieren beim initialen Sta- ging eines Tumorleidens oder in der Nachsorge einer bereits therapierten malignen Erkrankung auffallen, die nicht die oben genannten Charakteristika eines Nebennierenadenoms erfüllen, muss auch an eine Nebennierenmetastase gedacht werden. Den- noch sind bis zu der Hälfte der Nebennierenraumforderungen bei Patienten mit maligner Erkrankung benigne „Inzidentalo- me“ [24]. Metastasen der Nebennieren von nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen (NSCLC) und Mammakarzinomen sind in Europa am häufigsten, aber auch Melanome, hepatozelluläre, kolorektale und Nierenzellkarzinome können in die Nebennie- ren metastasieren [25, 26]. Das 18F-FDG(Fluordeoxyglucose)- PET(Positronenemissionstomographie)-CT kann in dieser Situa- tion sinnvoll eingesetzt werden, da es die hohe metabolische Aktivität einer Nebennierenmetastase von den metabolisch we- nig aktiven Adenomen unterscheiden kann [26]. Außerdem kann mit dem 18F-FDG-PET-CT der gesamte Körper bezüglich weiterer Metastasen untersucht werden. Bei Unsicherheit kann ausnah- meweise eine Punktion der Nebennierenraumforderung erfolgen, wenn ein Phäochromozytom und ein Nebennierenkarzinom (laborchemisch) bereits ausgeschlossen wurden.
Patienten profitieren von einer Metastasenentfernung, wenn die extraadrenale Tumorerkrankung erfolgreich behandelt ist, es sich um eine isolierte Nebennierenmetastasierung und um ein Adenokarzinom handelt [27, 28] sowie wenn das krankheitsfreie Intervall länger als 6 Monate beträgt [28, 29]. Bei inoperablen Pati- enten kann die Radiofrequenzablation als Alternative erwogen werden [30, 31].
Wichtig
Die Resektion von Nebennierenmetastasen sollte im interdisziplinären Tumorboard besprochen werden
Hormonaktive Nebennierentumoren
Hormonaktive, symptomatische Nebennierenraumforderungen/ -erkrankungen (uni- und bilateral) wie der Hyperaldosteronismus oder das Phäochromozytom stellen unabhängig von der Größe des Tumors eine Operationsindikation dar. Eine Ausnahme kann der primäre Hyperaldosteronismus mit bilateraler Hyperplasie ohne Seitenzuordnung sein, der medikamentös behandelt werden kann [17].
Auch hier können ablative Verfahren wie Radiofrequenz- oder Kryoablation in absoluten Ausnahmefällen eine Alternative zur Re- sektion darstellen, die Erfahrungen sind jedoch auf kleine Fallserien limitiert [32].
Nach Resektion einer Nebennierenraumforderung bei adrena- lem Hyperkortisolismus oder bei bilateraler Adrenalektomie ist eine postoperative Substitution von Hydrokortison notwendig.
Wichtig
Hormonaktive Nebennierentumoren werden unabhängig von ihrer Grö- ße entfernt.
Besonderheit
Aktuelle internationale [4, 33] und nationale [17] Leitlinien empfeh- len vor Resektion eines Phäochromozytoms die a-Blockade, um kardiovaskulären Komplikationen vorzubeugen. Eine Metaanalyse aller publizierten Studien sowie eine große Multicenterregisterstu- die aus dem Jahr 2020 zeigen jedoch, dass es keine Evidenz für dieses Vorgehen gibt. In der Metaanalyse imponierte weder in Mortalität und Morbidität noch in intraoperativem Durchschnittsblutdruck oder -herzfrequenz zwischen blockierten und nicht blockierten Pa- tienten ein Unterschied [34], in der Registerstudie wurde sogar eine erhöhte Morbidität in Patienten mit präoperativer Blockade gezeigt [35]. Eine randomisiert kontrollierte Studie wäre wünschenswert.
Operative Methoden der Adrenalektomie
Benigne Nebennierentumoren
Zugangswege
Die Adrenalektomie ist eine Domäne der minimal-invasiven Chi- rurgie [21, 36]. Benigne, hormonaktive Tumoren bis 10 cm können bei vorhandener Expertise minimal-invasiv reseziert werden. Für die oft angenommene 6-cm-Grenze gibt es keine Evidenz [37, 38]. Für hormoninaktive Raumforderungen der Nebenniere >6 cm wird in der aktuellen Leitlinie aufgrund der statistisch ansteigenden Malignitätsrate (s. auch Abschn. „Hormoninaktive Nebennierentu- moren“) weiterhin das offene Verfahren empfohlen (R4 [Recom- mendation 4] [17]).
Als Zugangswege haben sich die transabdominelle Laparo- skopie und die Retroperitoneoskopie etabliert [39]. Während sich in einer randomisiert kontrollierten Studie mit 83 Patienten kein Unterschied zwischen beiden Operationsmethoden zeigte
[40], demonstrieren andere Studien Vorteile der retroperitoneo- skopischen Adrenalektomie wie kürzere Operationszeit, weniger Blutverlust, weniger Schmerzen oder auch kürzerer Krankenhaus- aufenthalt und niedrigere Kosten [41, 42].
Die Single-port-Adrenalektomie ist ebenfalls machbar [43], signifikante Vorteile ergeben sich bei limitierter Datenlage jedoch nicht.
Auch die robotisch durchgeführte Adrenalektomie ist sicher. Sie scheint sogar mit weniger Blutverlust und kürzerem Krankenhaus- aufenthalt als die laparoskopische Adrenalektomie verbunden zu sein [44]. Die Operationszeit ist jedoch länger, und die Kosten sind höher [45], sodass sie für den Gebrauch in der Breite noch nicht geeignet erscheint.
Wichtig
Die Adrenalektomie bei benignen Tumoren wird minimal-invasiv durch- geführt
Parenchymsparende Nebennierenresektion
Bei manchen Erkrankungen wie den hereditären bilateralen Phäo- chromozytomen (z. B. bei MEN 2/3) oder Cushing-Syndrom auf- grund von bilateraler makronodulärer Hyperplasie [46] sind pa- renchymsparende Nebennierenresektionen gegenüber der tota- len Adrenalektomie zu bevorzugen, um die Gefahr postoperativer lebensbedrohlicher Addison-Krisen (akute Nebenniereninsuffizi- enz) zu minimieren. Zum adrenokortikalen Funktionserhalt soll- te ein Drittel einer Nebenniere belassen werden [47], ohne dass die Nebennierenhauptvene erhalten werden müsste [48]. Der Vor- teil des Funktionserhalts muss gegenüber dem Risiko des lokalen Tumorrezidivs in der Restnebenniere abgewogen werden. Das Re- zidivrisiko nach parenchymsparenden Nebennierenteilresektionen wird bei MEN-2/3-Patienten auf 30% nach 10 Jahren geschätzt [49]. Weitere Daten zeigen eine gute Symptomkontrolle bei Conn- [50] und Cushing-Adenomen [51].
Wichtig
Hereditäre bilaterale Phäochromozytome sowie bilaterale Hyperplasie mit Cushing sind ideale Indikationen für parenchymsparende Neben- nierenresektion.
Maligne Nebennierentumoren
Nebennierenmetastase
Chirurgischer Standard für die Resektion von Nebennierenmetas- tasen ist der minimal-invasive Zugang, da dieser dem offenen Vorgehen onkologisch nicht unterlegen ist, die Vorteile wie ge- ringerer Blutverlust, weniger Schmerzen und kürzerer Kranken- hausaufenthalt auch hier zutreffen und Trokarmetastasen nicht auftreten [52, 53]. Bei einer Metastasengröße von 6 cm und mehr oder einem lokal infiltrierenden Wachstum gelten ähnliche wie unter Abschn. „Hormoninaktive Nebennierentumoren“ beschrie- bene Überlegungen, dass ein offenes Vorgehen erfolgen sollte, um die R0-Resektion und die Unversehrtheit der Tumorkapsel zu gewährleisten.
Nebennierenkarzinom
Primarius. Die einzige Therapie, die beim Nebennierenkarzinom zu einer Heilung führen kann ist die chirurgische Resektion in to- to und sano. Das mittlere Überleben liegt nach R0-Resektion bei 51 Monaten, nach R1-Resektion nur noch bei 13 und nach R2-Re- sektion bei 7 Monaten [54]. Um eine solche das Leben des Patien- ten signifikant verlängernde R0-Resektion zu erreichen, sollte zur Vermeidung einer Tumorzellaussaat und des Lokalrezidivs eine Re- sektion des Tumors zusammen mit dem angrenzenden retroperi- tonealen und perirenalen Fettgewebe erfolgen [55]. Kann eine In- filtration in die benachbarten Strukturen intraoperativ nicht sicher ausgeschlossen werden, sollte eine En-bloc-Resektion der betrof- fenen Nachbarorgane durchgeführt werden [19].
Da retrospektive Daten einen Überlebensvorteil für die Pati- enten, die eine Lymphadenektomie erhalten haben, zeigen [56, 57, 58] und es eine Korrelation von Lymphknotenmetastasen mit schlechterem Überleben gibt [59, 60, 61], sollte neben der R0- Resektion des Nebennierenkarzinoms standardmäßig auch eine lokoregionäre Lymphadenektomie um die betroffene Neben- niere, ipsilateral im Hilus der Niere und paraaortal/parakaval sowie am Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior erfolgen [19, 55].
Bei der Entscheidung des operativen Zugangswegs muss die chirurgische Radikalität im Vordergrund stehen, Kompromisse dürfen hier nicht eingegangen werden [55]. Bei Verdacht auf Lymphknotenmetastasierung oder lokale Infiltration sollte unab- hängig von der Tumorgröße ein offenes Vorgehen gewählt werden. Ohne Lymphknotenmetastasierung oder lokale Infiltration (ENSAT Stadium I-II) kann eine minimal-invasive Resektion durchgeführt werden, da 3 neuere Metaanalysen keinen Unterschied in R-Status und Überleben gezeigt haben [57, 62, 63]. Bei großer Expertise in minimal-invasiven Resektionen kann die Grenze der Tumorgröße im Einzelfall bis 10 cm erweitert werden [17, 64, 65, 66].
Wichtig
Nebennierenkarzinome sollten radikal und mit Lymphadenektomie re- seziert werden.
Rezidiv/Metastasen. Ein Rezidiv eines Nebennierenkarzinoms (Lokalrezidiv oder Metastase) tritt nach erster radikaler Resektion in 50-85 % der Fälle auf [67, 68, 69], bei zwei Dritteln der Patienten innerhalb der ersten 2 Jahre [67]. Die erfolgversprechendste Thera- pie ist die R0-Resektion in Kombination mit adjuvanter Therapie [70, 71, 72]. Ein minimal-invasives Vorgehen ist hier nicht sinnvoll. Das Überleben nach Rezidivoperation ist zwischen 6 und 32 Mona- ten beschrieben [73, 74] und verbesserte die Symptomatik bei den meisten Patienten [74].
Ein Drittel der Patienten hat bei Diagnosestellung bereits ein metastasiertes Leiden [23, 75, 76, 77]. Nach Datenbankanalysen kann eine Resektion derselben zu einem deutlichen Überlebens- vorteil (19 vs. 5 Monate medianes Überleben) führen [78] und sollte angestrebt werden.
Wichtig
Wenn immer sinnvoll möglich, sollten Rezidive oder Metastasen rese- ziert werden.
Fazit für die Praxis
- Eine zufällig diagnostizierte Raumforderung in der Nebenniere be- darf einer spezifischen Familien- und Eigenanamnese sowie weiterer radiologischer und laborchemischer Diagnostik, um die Entität ein- grenzen zu können.
- Hormonaktive Nebennierentumoren werden unabhängig von ih- rer Größe reseziert, um eine biochemische und symptomatische Heilung zu erreichen. Bis mindestens 6 cm sollte dies bei Fehlen besonderer Risiken minimal-invasiv geschehen.
- Hormoninaktive Nebennierentumoren werden anhand ihrer Größe und morphologischen Eigenschaften beurteilt. Bei Raumforderun- gen über 6 cm besteht aufgrund der steigenden Malignitätsrate die Indikation zur Resektion, während Tumoren <4 cm ohne weitere Ri- sikofaktoren nicht behandlungsbedürftig sind.
- Maligne Raumforderungen der Nebennieren müssen ohne Verlet- zung der Tumorkapsel entfernt werden. Bei Nebennierenrindenkar- zinomen sollte zusätzlich eine systematische Lymphadenektomie erfolgen. Auch in der Rezidiv- oder metastasierten Situation ist eine R0-Resektion anzustreben.
Korrespondenzadresse
PD Dr. med. S. Schimmack Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg, Deutschland Simon.Schimmack@med.uni-heidelberg.de
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Literatur
1. Petersenn S, Richter PA, Broemel T et al (2015) Computed tomography criteria for discrimination of adrenal adenomas and adrenocortical carcinomas: analysis of the German ACC registry. Eur J Endocrinol 172:415-422
2. Reincke M, Slawick M. Adrenal incidentalomas. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Mclachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO (eds) Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc .; 2000 -. 010
3. Barzon L, Scaroni C, Sonino N et al (1998) Incidentally discovered adrenal tumors: endocrine and scintigraphic correlates. J Clin Endocrinol Metab 83:55-62
4. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I et al (2016) Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 175:G1-G34
5. Barzon L, Sonino N, Fallo F et al (2003) Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 149:273-285
6. Kloos RT, Gross MD, Francis IR et al (1995) Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 16:460-484
7. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G et al (2000) A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 85:637-644
8. BerniniG, Moretti A, Argenio Get al (2002) Primary aldosteronism in normokalemic patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 146:523-529
9. Cawood TJ, Hunt PJ, O’shea D et al (2009) Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol 161:513-527
10. Lam KY, Lo CY (2002) Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol 56:95-101
11. Mansmann G, Lau J, Balk E et al (2004) The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev 25:309-340
12. Young WF Jr. (2007) Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 356:601-610
13. Kapoor A, Morris T, Rebello R (2011) Guidelines for the management of the incidentally discovered adrenal mass. Can Urol Assoc J 5:241-247
14. Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS et al (1998) Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature. AJR Am J Roentgenol 171:201-204
15. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I et al (2011) AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol 164:851-870
16. Yilmaz N, Avsar E, Tazegul G et al (2020) Clinical characteristics and follow-up results of adrenal incidentaloma. Exp Clin Endocrinol Diabetes. https://doi.org/10. 1055/a-1079-4915
17. Lorenz K, Langer P, Niederle B et al (2019) Surgical therapy of adrenal tumors: guidelines from the German Association of Endocrine Surgeons (CAEK). Langenbecks Arch Surg 404:385-401
18. Kerkhofs TM, Roumen RM, Demeyere TB et al (2015) Adrenal tumors with unexpected outcome: a review of the literature. Int J Endocrinol 2015:710514
19. Gaujoux S, Mihai R, Joint Working Group Of E et al (2017) European Society of Endocrine Surgeons (ESES) and European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) recommendations for the surgical management of adrenocortical carcinoma. Br J Surg 104:358-376
20. Asari R, Koperek O, Niederle B (2012) Endoscopic adrenalectomy in large adrenal tumors. Surgery 152:41-49
21. Walz MK (2012) Minimally invasive adrenal gland surgery. Transperitoneal or retroperitoneal approach? Chirurg 83:536-545
22. Allolio B, Fassnacht M (2006) Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91:2027-2037
23. Icard P, Goudet P, Charpenay C et al (2001) Adrenocortical carcinomas: surgical trends and results of a 253-patient series from the French Association of Endocrine Surgeons study group. World J Surg 25:891-897
24. Lenert JT, Barnett CC Jr., Kudelka AP et al (2001) Evaluation and surgical resection of adrenal masses in patients with a history of extra-adrenal malignancy. Surgery 130:1060-1067
25. Lumb G, Mackenzie DH (1959) The incidence of metastases in adrenal glands and ovaries removed for carcinoma of the breast. Cancer 12:521-526
26. Sancho JJ, Triponez F, Montet X et al (2012) Surgical management of adrenal metastases. Langenbecks Arch Surg 397:179-194
27. Lo CY, Van Heerden JA, Soreide JA et al (1996) Adrenalectomy for metastatic disease to the adrenal glands. Br J Surg 83:528-531
28. Muth A, Persson F, Jansson S et al (2010) Prognostic factors for survival after surgery for adrenal metastasis. Eur J Surg Oncol 36:699-704
29. PfannschmidtJ, Schlolaut B, Muley Tet al (2005) Adrenalectomy for solitary adrenal metastases from non-small cell lung cancer. Cancer Treat Res 49:203-207
30. Carrafiello G, Lagana D, Recaldini C et al (2008) Imaging-guided percutaneous radiofrequency ablation of adrenal metastases: preliminary results at a single institution with a single device. Cardiovasc Intervent Radiol 31:762-767
31. Wood BJ, Abraham J, Hvizda JL et al (2003) Radiofrequency ablation of adrenal tumors and adrenocortical carcinoma metastases. Cancer 97:554-560
32. Uppot RN, Gervais DA (2013) Imaging-guided adrenal tumor ablation. AJR Am J Roentgenol 200:1226-1233
33. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G et al (2014) Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99:1915-1942
34. Schimmack S, Kaiser J, Probst P et al (2020) Meta-analysis of alpha-blockade versus no blockade before adrenalectomy for phaeochromocytoma. Br J Surg 107:e102-e108
35. Groeben H, Walz MK, Nottebaum BJ et al (2020) International multicentre review of perioperative management and outcome for catecholamine-producing tumours. BrJSurg 107:e170-e178
36. Carr AA, Wang TS (2016) Minimally invasive adrenalectomy. Surg Oncol Clin N Am 25:139-152
37. Palazzo FF, Sebag F, Sierra Metal (2006) Long-term outcome following laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tumors. World J Surg 30:893-898
38. Walz MK, Petersenn S, Koch JA et al (2005) Endoscopic treatment of large primary adrenal tumours. Br J Surg 92:719-723
39. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA et al (2006) Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy-results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 140:943-948 (discussion 948-950)
40. Chai YJ, Yu HW, Song RY et al (2019) Lateral transperitoneal adrenalectomy versus posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy for benign adrenal gland disease: randomized controlled trial at a single tertiary medical center. Ann Surg 269:842-848
41. Barczynski M, Konturek A, Nowak W (2014) Randomized clinical trial of posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy versus lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy with a 5-year follow-up. Ann Surg 260:740-747 (discussion 747-748)
42. Conzo G, Tartaglia E, Gambardella C et al (2016) Minimally invasive approach for adrenal lesions: Systematic review of laparoscopic versus retroperitoneoscopic adrenalectomy and assessment of risk factors for complications. Int J Surg 28(Suppl 1):S118-S123
43. Wang L, Wu Z, Li M et al (2013) Laparoendoscopic single-site adrenalectomy versus conventional laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Endourol 27:743-750
44. Agrusa A, Romano G, Navarra G et al (2017) Innovation in endocrine surgery: robotic versus laparoscopic adrenalectomy. Meta-analysis and systematic literature review. Oncotarget 8:102392-102400
45. Samreen S, Fluck M, Hunsinger M et al (2019) Laparoscopic versus robotic adrenalectomy: a review of the national inpatient sample. J Robot Surg 13:69-75
46. Lowery AJ, Seeliger B, Alesina PF et al (2017) Posterior retroperitoneoscopic adrenal surgery for clinical and subclinical Cushing’s syndrome in patients with bilateral adrenal disease. Langenbecks Arch Surg 402:775-785
47. Brauckhoff M, Gimm O, Thanh PN et al (2003) Critical size of residual adrenal tissue and recovery from impaired early postoperative adrenocortical function after subtotal bilateral adrenalectomy. Surgery 134:1020-1027 (discussion 1027-1028)
48. Alesina PF, Hinrichs J, Meier B et al (2012) Minimally invasive cortical-sparing surgery for bilateral pheochromocytomas. Langenbecks Arch Surg 397:233-238
49. Asari R, Scheuba C, Kaczirek K et al (2006) Estimated risk of pheochromocytoma recurrence after adrenal-sparing surgery in patients with multiple endocrine neoplasia type 2A. Arch Surg 141:1199-1205 (discussion 1205)
50. Walz MK (2009) Adrenalectomy for preservation of adrenocortical function. Indication and results. Chirurg 80:99-104
51. Alesina PF, Hommeltenberg S, Meier B et al (2010) Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy for clinical and subclinical Cushing’s syndrome. World J Surg 34:1391-1397
52. Romero Arenas MA, Sui D, Grubbs EG et al (2014) Adrenal metastectomy is safe in selected patients. World J Surg 38:1336-1342
53. Strong VE, D’angelica M, Tang L et al (2007) Laparoscopic adrenalectomy for isolated adrenal metastasis. Ann Surg Oncol 14:3392-3400
54. Bilimoria KY, Shen WT, Elaraj D et al (2008) Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer 113:3130-3136
55. Schimmack S, Strobel O (2019) Resection strategies for adrenocortical carcinoma. Chirurg 90:9-14
56. Gerry JM, Tran TB, Postlewait LM et al (2016) Lymphadenectomy for adrenocortical carcinoma: is there a therapeutic benefit? Ann Surg Oncol 23:708-713
57. Langenhuijsen J, Birtle A, Klatte T et al (2016) Surgical management of adrenocortical carcinoma: impact of Laparoscopic approach, lymphadenectomy,
and surgical volume on outcomes-A systematic review and meta-analysis of the current literature. Eur Urol Focus 1:241-250
58. Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I et al (2012) Impact of lymphadenectomy on the oncologic outcome of patients with adrenocortical carcinoma. Ann Surg 255:363-369
59. Alanee S, Dynda D, Holland B (2015) Prevalence and prognostic value of lymph node dissection in treating adrenocortical carcinoma: a national experience. Anticancer Res 35:5575-5579
60. Nilubol N, Patel D, Kebebew E (2016) Does lymphadenectomy improve survival in patients with adrenocortical carcinoma? A population-based study. World J Surg 40:697-705
61. Saade N, Sadler C, Goldfarb M (2015) Impact of regional lymph node dissection on disease specific survival in adrenal cortical carcinoma. Horm Metab Res 47:820-825
62. Autorino R, Bove P, De Sio M et al (2016) Open versus laparoscopic adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: a meta-analysis of surgical and oncological outcomes. Ann Surg Oncol 23:1195-1202
63. Mpaili E, Moris D, Tsilimigras DI et al (2018) Laparoscopic versus open adrenalectomy for localized/locally advanced primary adrenocortical carcinoma (ENSAT I-III) in adults: is margin-free resection the key surgical factor that dictates outcome? A review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 28:408-414
64. Donatini G, Caiazzo R, Do Cao C et al (2014) Long-term survival after adrenalectomy for stage I/II adrenocortical carcinoma (ACC): a retrospective comparative cohort study of laparoscopic versus open approach. Ann Surg Oncol 21:284-291
65. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C et al (2012) Open versus endoscopic adrenalectomy in the treatment of localized (stage I/II) adrenocortical carcinoma: results of a multiinstitutional Italian survey. Surgery 152:1158-1164
66. Porpiglia F, Fiori C, Daffara F et al (2010) Retrospective evaluation of the outcome of open versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II adrenocortical cancer. Eur Urol 57:873-878
67. Amini N, Margonis GA, Kim Y et al (2016) Curative resection of adrenocortical carcinoma: rates and patterns of postoperative recurrence. Ann Surg Oncol 23:126-133
68. Fassnacht M, Johanssen S, Fenske W et al (2010) Improved survival in patients with stage II adrenocortical carcinoma followed up prospectively by specialized centers. J Clin Endocrinol Metab 95:4925-4932
69. Kendrick ML, Lloyd R, Erickson L et al (2001) Adrenocortical carcinoma: surgical progress or status quo? Arch Surg 136:543-549
70. Erdogan I, Deutschbein T, Jurowich C et al (2013) The role of surgery in the management of recurrent adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 98:181-191
71. Gaujoux S, Al-Ahmadie H, Allen PJ et al (2012) Resection of adrenocortical carcinoma liver metastasis: is it justified? Ann Surg Oncol 19:2643-2651
72. Livhits M, Li N, Yeh MW et al (2014) Surgery is associated with improved survival for adrenocortical cancer, even in metastatic disease. Surgery 156:1531-1540 (discussion 1540-1531)
73. Datrice NM, Langan RC, Ripley RT et al (2012) Operative management for recurrent and metastatic adrenocortical carcinoma. J Surg Oncol 105:709-713
74. Dy BM, Wise KB, Richards ML et al (2013) Operative intervention for recurrent adrenocortical cancer. Surgery 154:1292-1299 (discussion 1299)
75. Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF et al (2001) Adrenal cortical carcinoma. World J Surg 25:914-926
76. Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M et al (2009) Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma: proposal for a Revised TNM Classification. Cancer 115:243-250
77. Kebebew E, Reiff E, Duh QY et al (2006) Extent of disease at presentation and outcome for adrenocortical carcinoma: have we made progress? World J Surg 30:872-878
78. Tella SH, Kommalapati A, Yaturu S et al (2018) Predictors of survival in adrenocortical carcinoma: an analysis from the national cancer database. J Clin Endocrinol Metab 103:3566-3573
CME-Fragebogen
CME
Chirurgie der Nebennierenerkrankungen
springermedizin.de CME
Zu den Kursen dieser Zeitschrift: Scannen Sie den QR-Code oder gehen Sie auf www.springermedizin.de/kurse-der-chirurg
? Welche Therapie empfehlen Sie der Patientin aus dem ersten Fall am ehes- ten?
O Keine Therapie ☐
O Minimal-invasive Adrenalektomie links ☐
O Offene Adrenalektomie links ☐
O Offene Adrenalektomie links mit Resekti- ☐ on der befallenen Organe/Organteile und systematischer Lymphadenektomie
O Einnahme von Hydrokortison zur Wachs- tumsprophylaxe ☐
? Wenn in Fall 1 die Raumforderung eine Dichte von 15 HU hätte, welche Thera- pie würden Sie der Patientin ans Herz legen?
O Keine Therapie ☐
O Minimal-invasive Adrenalektomie links ☐
O Offene Adrenalektomie links ☐
O Offene Adrenalektomie links mit Resekti- ☐ on der befallenen Organe/Organteile und systematischer Lymphadenektomie
O Einnahme von Hydrokortison zur Wachs- ☐ tumsprophylaxe
? Welche Diagnostik sollte bei der Pa- tientin im zweiten Fall am ehesten noch durchgeführt werden, bevor die Therapie eingeleitet werden kann?
O Gastroskopie und Koloskopie ☐
O Mammographie ☐
O Biopsie der rechten Nebenniere ☐
O Biochemische Aufarbeitung (Hormone) ☐
O Keine weitere Diagnostik ☐
? Welche chirurgische Therapie ist in Fall 2 notwendig?
◯ ☐ Keine Therapie
O Minimal-invasive Adrenalektomie rechts ☐
O Offene Adrenalektomie rechts ☐
O Offene Adrenalektomie rechts mit Resekti- ☐ on der befallenen Organe/Organteile und systematischer Lymphadenektomie
O Einnahme von Hydrokortison zur Wachs- ☐ tumsprophylaxe
? Welche Diagnose kann in Fall 3 gestellt werden?
☐ Noch keine Diagnose stellbar ◯
O Cushing-Adenom ☐
☐
◯ Conn-Adenom
◯ ☐ Phäochromozytom
◯ ☐ Reninom
? Zu welcher Therapie raten Sie der Pati- entin im dritten Fall?
◯ ☐ Keine Therapie
O Minimal-invasive Adrenalektomie links ☐
O Offene Adrenalektomie links ☐
O Offene Adrenalektomie links mit Resekti- ☐ on der befallenen Organe/Organteile und systematischer Lymphadenektomie
O Einnahme von Hydrokortison zur Wachs- ☐ tumsprophylaxe
? Welches ist die häufigste Entität von Nebennierenraumforderungen?
◯ ☐ Cushing-Adenom
☐
Conn-Adenom
◯ ☐ Phäochromozytom
◯ ☐ Hormoninaktives Adenom
☐ Nebennierenkarzinom ◯
? Ein 59 Jahre alter Mann wird Ihnen mit einer 4 cm großen Raumforderung der rechten Nebenniere vorgestellt. Diese ist in der Nachsorge seines Bron- chialkarzinoms aufgefallen, das vor 13 Monaten mittels Chemotherapie und Lungenteilresektion rechts be- handelt worden war. Weitere Auffällig- keiten ergaben sich in den Staging-Un- tersuchungen (Computertomographie von Thorax/Abdomen, Bronchoskopie, Tumormarker) nicht. Wie behandeln Sie den Patienten?
☐
◯ Chemotherapie
◯ ☐ Radiochemotherapie
◯ ☐ Bronchoskopie
◯ Minimal-invasive Adrenalektomie rechts
☐
☐ ◯ Offene Adrenalektomie rechts
? Ein MEN2-Patient stellt sich mit beid- seitigen Raumforderungen (2 cm) der Nebennieren vor. In der Diagnostik im- poniert außerdem eine hohe Plasma- Metanephrin-Konzentration. Welche Therapie ist am ehesten sinnvoll?
◯ ☐ Parathyreoidektomie
☐
◯ Adrenalektomie rechts
☐ Adrenalektomie links ◯
Adrenalektomie beidseits ☐
O Parenchymsparende Nebennierenresekti- ☐ on beidseits
Informationen zur zertifizierten Fortbildung
Diese Fortbildung wurde von der Ärztekammer Nordrhein für das „Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“ gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit 3 Punkten (Kategorie D) anerkannt und ist damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Anerkennung in Österreich und der Schweiz: Für das Diplom-Fortbildungs- Programm (DFP) werden die von
deutschen Landesärztekammern anerkannten Fortbildungspunkte aufgrund der Gleichwertigkeit im gleichen Umfang als DFP-Punkte anerkannt (§ 14, Abschnitt 1, Verordnung über ärztliche Fortbildung, Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) 2013). Die Schweizerische
Gesellschaft für Chirurgie vergibt 1 Credit für die zertifizierte Fortbildung in „Der Chirurg“.
Hinweise zur Teilnahme:
- Die Teilnahme an dem zertifi- zierten Kurs ist nur online auf www.springermedizin.de/cme möglich.
- Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate. Den Teilnahmeschluss finden Sie online beim Kurs.
- Die Fragen und ihre zugehörigen Antwortmöglichkeiten werden online in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt.
- Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend.
- Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70% der Fragen richtig beantwortet werden.
- Teilnehmen können Abonnenten dieser Fachzeitschrift und e.Med- und e.Dent-Abonnenten.
? In der Nachsorge eines kurativ behan- delten Nebennierenrindenkarzinoms fallen 14 Monate nach Operation als einziger Befund 2 Lebermetastasen in den Segmenten 6 und 7 auf. Was empfehlen Sie?
O Posteriore Sektorektomie ☐
O Hemihepatektomie links ☐
O Chemotherapie ☐
O Radiatio ☐
O „Best supportive care“ ☐