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Progrès en Urologie
(NON SOLUS
ELSEVIER
1
AfU=
Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l’AFU - Actualisation 2018-2020 : tumeur de la surrénale
io. 11, rue d, 342 médico vice de nce TRACTED 9 h Ser du Sua,
Check updates
.suppl.
French ccAFU guidelines - Update 2018-2020: Adrer Cu
P .- H. Savoie a,b,*, T. Murez, Flécho.,a,d, P. Sèbe a,e, L. Rocher a,f n Camp. a,g, , N. Morel-Journela,h Ferrettia,i, A. Méjean b,j
a Comité de cancérologie de l’Associ franc
d’urologie, groupe organes génitaux 0017 Paris, France
externes, maison de l’
b Service d’urologie, ho cedex 09, France
ction des armées Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon
” Service d’urologie et tra
ation rénale, CHU Lapeyronie, 371, avenue du
Doyen-Gast
ontpellier cedex 5, France
d Servicencolo
centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France
e Serv BuroloLaune hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon, 125, rue d’Avron, 75000 Pa
logie, HU Paris Sud, site Kremlin-Bicêtre, AP-HP, 94270 Le Kremlin-Bicêtre,
re de patho gie, 51, rue de Jeanne-D’ Arc, 80000 Amiens, France
d’urologie, centre hospitalier Lyon Sud (Pierre Bénite), HCL groupement hospitalier 95 Pierre Bénite cedex, France
Service & urologie, MSP de Bordeaux-Bagatelle, 203, route de Toulouse, BP 50048, 33401 Talence cedex, France
j
vice d’urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, université Paris Descartes, AP-HP, .015 Paris, France
Reçu le 24 août 2018 ; accepté le 27 août 2018 Disponible sur Internet le 27 octobre 2018
* Auteur correspondant.
(N. Morel-Journel), ludovic.ferretti@gmail.com (L. Ferretti), arnaud.mejean@aphp.fr (A. Méjean).
MOTS CLÉS
Carcinome corticosurrénalien ; Phéochromocytome malin ; Métastase surrénalienne ; Chirurgie ; Traitements adjuvants
Résumé
Introduction. - L’objectif de cette publication est de proposer les recommandations du CCAFU établies par le sous-groupe des organes génitaux externes pour le diagnostic, le traitement et le suivi des tumeurs malignes de la surrénale.
Matériel et méthodes. - Le groupe de travail multidisciplinaire a mis à jour les recommanda- tions de 2013 en s’appuyant sur une revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed, évalué les références, leur niveau de preuve afin d’attribuer des grades de recommandation. Résultats. - Les tumeurs malignes de la surrénales (TMS) sont essentiellement représentées par les carcinomes cortico-surrénaliens (CCS), les phéochromocytomes malins (PCM) et les métastases surrénaliennes (MS). Les circonstances de découverte sont soit l’exploration de symptômes hormonaux ou tumoraux, soit un incidentalome surrénalien. Le bilan étiologique est basé sur le bilan biologique hormonal, l’imagerie morphologique et fo et l’analyse histologique. Les CCS et les PCM sont surtout sporadiques mais origine ditaire est toujours possible. Le CCS est suspecté en préopératoire mais le nostic de itude est histologique. Le diagnostic de PCM est clinique, biologique e radio ue. Le de nostic de certitude de MS passe par une biopsie percutanée. Les dossi doivent ischau sein du réseau COMETE - cancers de la surrénale (Annexe 1). Laitem ts ad) oncologiques sont spécifiques du type histologique. Dans le CCS, leur catiofonction u risque de réci- dive et repose sur le mitotane, la radiothérapie ey rne repose sur la radiothérapie interne et la chimiotapie. Le mesastatiques sont excep- tionnellement chirurgicales. Le debulking n”intérêt ene courante. Pour les CCS métastatiques inextirpables, le traitement posle mitotan en monothérapie ou associé à une triple chimiothérapie. Pour les PCM metastatic nextirpables, le traitement repose sur la radiothérapie métabolique excluassociée àtriple chimiothérapie. Les récidives sont fréquentes et parfois tardive qui justifie une surveillance rapprochée et longue. Conclusions. - Le traitement cu f des TMS o chirurgical à condition d’être exhaustif et en marge saine. Il est rarement sufit seul, le hostic est alors péjoratif. 2018 Elsevier Masson SAS. Tousrésery
Summ Obje RETRACTED
KEYWORDS
Adrenocortical carcinoma; Malignant pheochromocytoma; Adrenal metastasis; Surgery; Adjuvant treatme
ich oncology guidelines concerning adrenal cancer.
chod. mprenensve Medline search between 2016 and 2018 upon diagnosis, treatment and follow f adrenal cancer to update 2013 guidelines. Level of evidence was evaluated cording toE-II.
Its. - Adrenal cancers are mainly represented by adrenocortical carcinomas (AC), mali- gna heochromocytomas (MPC) and adrenal metastases (AM). Medical background of these tumor either the exploration of hormonal or tumor symptoms, or an adrenal incidenta- loma. Etiological explorations are based on hormonal biochemical assessment, morphological and functional imaging and histological analysis. AC and MPC are mostly sporadic but hereditary igin is still possible. The suspicion of AC is driven mainly by radiological signs of malignancy, signs of local invasion or distant metastasis, and type of hormonal secretion but the accurate diagnosis is histological. The diagnosis of MPC is clinical, biological and radiological. The diag- nosis of MS involves a percutaneous biopsy. Medical files should be discussed within the COMETE - Adrenal Cancer Network (Appendix 1). Oncological adjuvant treatments are specific for the histological type. In the AC, their indication depends on the risk of recurrence and is based on mitotane, external radiotherapy or chemotherapy. In the MPC, it is based on internal radio- therapy and chemotherapy. Metastatic forms treatment is exceptionally surgical. Debulking is uncommon. For metastatic unresectable AC, treatment is based on mitotane monotherapy or triple chemotherapy. For metastatic unresectable MPC, treatment is based on exclusive meta- bolic radiotherapy or triple chemotherapy. Recurrences are frequent and sometimes delayed, which justifies a close and long follow-up.
Conclusion. - The curative treatment of Adrenal cancers is surgical provided. This treatment is rarely sufficient alone, the prognosis is then pejorative.
@ 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Préambule
Les grades des niveaux de preuve des recommandations sont désormais symbolisés par un code couleur comme expli- qué ci-dessous :
| Recommandations | Grade |
|---|---|
| Bleu foncé : niveau de preuve élevé / recommandation incontournable / grade A | |
| Bleu moyen : niveau de preuve robuste / recommandation solide / grade B | |
| Bleu clair : niveau de preuve faible / Avis d'expert / grade C |
Introduction
Les tumeurs malignes de la surrénale (TMS) sont soit des tumeurs primitives touchant le cortex de la glande (car- cinome corticosurrénalien ou corticosurrénalome malin), ou la médullosurrénale (phéochromocytome malin), soit des métastases surrénaliennes d’un autre cancer, soit des lymphomes. Les lymphomes primitifs surrénaliens, majoritairement bilatéraux, sont exceptionnels (car cette glande ne contient pas de tissu lymphoïde) et ne seront pas traités dans cet article. Les circonstances de découverte d’une tumeur maligne surrénalienne sont soit l’apparition de symptômes motivant une imagerie surrenalienne, so incidentalome surrenalien (IS) - masse surrenalienne ≥ 1 découverte fortuitement lors d’une imagerie, non motivo par l’exploration d’une pathologie surrenalienn
La rareté des tumeurs malignes surrénamustifie une prise en charge multidisciplinaire assant chargien, endocrinologue, oncologue, médecin aire logue, si possible dans un centre evt. xigente conduit au développement de réax nation (COMETE (Matériel complémentaire, Anen France NIMED en Allemagne, NISGAT en Itt) et rnationaux (ENSAT en Europe). L’objectif des réseaux l’harmonisation de la prise en charge agnostique ett peutique des tumeurs surrénalie s. Ce éseaux éditent régulière- ment des recomma ion ermettent le recueil en grand nombre de tissus bio les et f risent l’inclusion des ques. patients po ssais Cet ale ad lise les ommandations établies par le CCI en 201 11 à partir de la littérature scientifique disponib vais 2013 et depuis les recomman- dations int tionales (sociétés savantes spécialisées ou réseaux).
Épidémiologie
Incidentalome surrénalien
Ils ont une fréquence d’environ 3 à 7 % des adultes [2]. En cas d’antécédent d’un autre cancer, les IS sont plus fréquents (9 à 13 %) [3]. Les adénomes corticosurrénaliens (75 %) et
les myélolipomes (6 %) sont bénins et sont les tumeurs les plus fréquentes [4]. La probabilité qu’un IS soit une tumeur maligne est faible (< 5 %).
Carcinome corticosurrénalien (CCS)
Cette tumeur est une tumeur rare, dérivée de la cortico- surrénale. Son incidence annuelle est de 0,5 à 2 par million d’habitant. Il est plus fréquent chez la femme (55-60 %). Il peut intervenir à tout âge mais il existe d’incidence entre 40 et 60 ans [5]. Les CCS sont vent spo- ptu radiques et sont rarement associéd’autres oplasies endocriniennes (NEM de type 1, ‘rome de kwith- Widman, syndrome de Li-Fray ni).
Phéochromocy ne (PC)
Le phéochrome (PC) es - tumeur rare neuro- endocrine, vée cellules chromaffines de la médullo- surrénale Son inciden annuelle est de 2 à 8 par million d’adn pic de france est observé entre 30 et 40 . Environ 10 % des phéochromocytomes sont malins [6] a taille sup eure à 5 cm, un envahissement local, une néc internepleomorphisme et un hyperchromisme
nucle sont caractéristiques suspectes de malignité mais seu Istence de localisations secondaires dans des nos dépourvus de tissu chromaffine (par ordre de fre- les ganglions lymphatiques, les os, le foie, les oumons et les reins) est un critère de malignité reconnu [7].
La majorité des PCM est sporadique (75 %) mais ils peuvent également survenir dans le cadre de maladies géné- tiques : NEM de type 2 (10 % des PCM sont associées à un syndrome de neoplasie endocrinienne multiple [6]), mala- die de von Hippel-Lindau, mutation de la Sous-unité B de la Succinate Déshydrogenase (SDHB), neurofibromatose de type 1, syndrome de Sturge-Weber, sclérose tubéreuse [1], ce qui justifie qu’en cas de PCM, il faille systématiquement écarter un contexte héréditaire. Une consultation oncogé- nétique est recommandée en cas de suspicion de maladie génétique ou en cas de PC bilatéraux, et chez les patients jeunes (moins de 45 ans) [8].
Métastase surrénalienne (MS)
Un IS découvert chez un patient ayant un antécédent de cancer traité est dans les 75 % des cas une métastase de son cancer primitif [9]. Sinon, le risque de métastase est estimé à moins de 2 % en l’absence de tout contexte de cancer. S’il existe un contexte de cancer et une atteinte surrénalienne isolée, le risque de métastases est de l’ordre de 30 à 50 %. À l’inverse, si le patient n’a pas de cancer extra-surrénalien connu, l’imagerie est exceptionnellement révélatrice d’un tel primitif [9].
| Recommandations | Grade |
|---|---|
| Les CCS de haut grade (>20 mitoses/50ch) et/ou l'expression immunohistochimique du Ki-67 sont des arguments de malignité associés à un pronostic péjoratif. | |
| Le compte-rendu anatomopathologique d'un CSS doit préciser au minimum : outre le score de Weiss, le stade T, le statut N, la qualité des marges (R) et l'expression exacte en % du Ki67 | |
| Pour le CCS, la classification ENSAT (tirée de la TNM) est recommandée et a un intérêt majeur car elle a une valeur pronostique et oriente le traitement. | |
| Dans les PCM, il n'existe aucun facteur pronostique validé. Cependant certains facteurs sont péjoratifs (volume tumoral important, métastases viscérales, mutation SDHB). |
Diagnostic
Diagnostic clinique
Incidentalome surrénalien
En cas d’IS, il faut réaliser, dans un premier temps, un bilan hormonal, afin de caractériser son profil de sécrétion (sécré- tant ou non). Son bilan etiologique se poursuit en rep
ou complétant l’imagerie. Pour le sujet qui nous concerne, rechercher les arguments de malignité représente la troi- sième étape [10]. En cas d’incidentalome non sécrétant, la crainte est de laisser évoluer, en l’absence de chirurgie, une tumeur maligne asymptomatique même si, en pratique, cette éventualité est faible.
Carcinome corticosurrenalien
Généralement, les CCS sont révélés par des symptômes hor- monaux ou des symptômes dus à une masse abdominale. La rapidité d’installation des symptômes est un signe de malignité. Volume de la tumeur, doul aires, fièvre, anorexie et amaigrissement sont lement signes de malignité. La recherche d’un cote génétiquest systé- matique.
Cinquante à 60 % des sont su ant symptômes
par excès d’hormones enali es aues) : cortisol
avec syndrome de Cu (%), andros-nes avec signes
de virilisation cheles ( 20, œstrogènes avec
signes de fémicion che hors (~ 10%), sécrétion
mixte (~ 35
Un tienes urs virilisa es est malin. Les tumeurs
féminisantes sont ue toujours malignes, ce qui repré-
des CCS [4]
sen
sochron ytome malin
Le eau lamin
lique des PC (dû à l’excès de catécho- prend : hypertension artérielle (HTA) avec
| Tableau 1 Bilan hormonal des incidentalomes [13]. RETRACTED | ||
|---|---|---|
| Recommandations | Niveau de preuve | |
| Type d'hormone | biolo mue initi d'un IS | |
| Glucocorticoïdes | Colle a on Test à examéthasoneª (1 mg à 23 h) dit « Test de freinage te » suivi d'une cortisolémie à 8 h le endemain seuil de normalité ≤ 50 nmol/L 1,8 µg/dL) | Modéré Modéré |
| SI isolémie à 8 h élevée (> 138 nmol/L ou >5,0 µg/dL) : | ||
| Cortisolémie (plasmatique ou salivaire) à minuit | ||
| Cortisol libre urinaire (urines de 24h) ou ACTH le matin (plasma) | ||
| Miné corti des | Kaliémieª Ratio aldostérone/rénine (seulement si HTA et/ou hypokaliémie) | Modéré |
| Catéch ines | Métanéphrines fractionnées urinaires (urines de 24h) et créatininurie simultanéeª ou | Modéré |
| Métanéphrines libres (plasma) notamment si insuffisance rénale (non remboursé) | ||
| Stéroïdes sexuels : androgènes (si point d'appel clinique ou | Sulfate de DHEA sérique 17- OH- progestérone | Modéré |
| Testostérone sérique | ||
| suspicion de CCS à | Composé S | |
| l'imagerie) | 17 hydroxyprogestérone | |
a Bilan systématique de première intention.
hypokaliémie, perte de poids, pâleur par vasoconstric- tion périphérique. La triade symptomatique typique dite « triade de Menard » (céphalées pulsatiles, palpita- tions cardiaques et tachycardie, des sueurs profuses) est inconstante. Aucun de ces signes cliniques n’est pour autant évocateur de malignité [1]. La présentation cli- nique d’un PCM est identique à celle de la forme bénigne. D’ailleurs, la persistance de taux élevés de méthoxyamines plasmatiques ou urinaires, de signes cliniques après la surrénalectomie est très évocatrice de métastases rési- duelles [1]. La recherche d’un contexte génétique est systématique.
Les PCM sont sécrétants (catécholamines) dans 85 % des cas. Dans ce cas, 3 types de complications peuvent survenir : les troubles cardiovasculaires (HTA, cardiomyopa- thie dilatée … ), les troubles gastro-intestinaux (constipation extrême) et les événements osseux (70 % des patients déve- loppent des métastases osseuses majoritairement lytiques qui entraînent dans 80 % des cas des douleurs, fractures ou compressions médullaires) [11].
Métastase surrénalienne
En cas de MS synchrone, les signes cliniques sont dominés par ceux du cancer primitif et d’éventuelles autres locali- sations. Si la MS est métachrone et isolée, elle est souvent asymptomatique et découverte au cours de la surveillance du cancer primitif [1].
Diagnostic biologique
Les incidentalomes surrénaliens sécrétants sont mino taires (15 %) [12]. La recherche d’une hypersécrétio doit cependant être systématique, pour un hypercortisolisme infraclinique (« pré-Cing » ou un phéochromocytome (en cas d’HTA ou d’h aldos primaire). Les autres sécrétions ar ma. eur lisante), souvent « criantes > c quementhat excep- tionnellement à l’origine d’urentalome nalien [9].
Avant de réévaluer le critères d erie, il est donc important, dans un per temps, de liser un bilan biologique. Outre v glycé à jeun (diabète possible dans les hypercor smeles PC), des dosages hor- monaux (Tableau 1)
ecommés au décours d’une consultationocrin e (rogatoire orienté, âge, comorbid. ilan g. de n’est réalisé qu’en cas d’orieron ve un contexte héréditaire (antécédents familiatumeurs bilaterales, localisation extrasurre nne).
Quand l’in rie est réalisée suite à un bilan hormonal anormal, on ne pas parler d’incidentalome, même si le diagnostic de certitude est encore inconnu. Des orientations diagnostiques peuvent être établies par le profil hormonal. La sécrétion d’hormones sexuelles ou mixte (cortisol et hor- mones sexuelles) est un argument de malignité pour une tumeur de la corticosurrénale. La méthoxytyramine plasma- tique est un marqueur prédictif de malignité des PC [14,15]. Un outil récent semble très prometteur pour différencier une tumeur surrénalienne corticale bénigne d’une maligne : profil stéroïdien urinaire mesuré par spectrométrie de masse (GC-MS ou LC-MS) [16].
Diagnostic radiologique
Taille de la tumeur
Elle peut être prédictive de la malignité d’une masse sur- rénalienne. Au-delà de 6cm, la proportion de tumeurs malignes est de 25 %, alors qu’elle est inférieure à 2 % pour les masses de moins de 4cm [9]. Ainsi un diamètre tumo- ral > 6 cm est un argument de malignité. Compte-tenu de la croissance tumorale généralement rapide des CCS, il a été proposé pour les incidentalomes, initialement surveillés, de refaire une tomodensitométrie abdominale à 6 mois et 1 an. En cas de stabilité, il n’y a pas d’argum der un suivi radiologique ultérieur [1 recomman-
Pour les CCS, La spécificité es spectivem de 52, 80, 95 et 98 % pour des di mèti 1cm, > 6 >8 cm ou > 10 cm [1].
Pour les PCM, la spété est respent de 20, 65 et 89 % pour des diz res 4 , 6 cm et em [17].
Caractéristiode la od sitometrie (TDM)
L’étude de a den. spontanée différencie les lésions bénigneiches en ges, des lésions malignes, plus pau,avec une sensibit et une spécificité de 71 et 98 %, ctivement [2]. Ainsi, les tumeurs malignes auraient red un densité sp anee plus importante que les tumeurs béns. Dans
moye. RETRACTED
série de Szolar et al., les densités eneurs surrenaliennes sont : 39 UH pour les CCS, 44 Un pour les PCM et 34 UH pour les métastases sur- anes (contre 8 UH pour les adénomes surrenaliens).
.ce Idance serait confirmée sur les densités 10 minutes après injection (la mesure des densités tardives permet de calculer le lavage) [18].
Encore plus précis, est l’analyse du rehaussement de la masse, après injection. Ainsi, le rehaussement à l’injection des CCS, des PCM et des métastases surrénaliennes serait significativement plus élevé que celui des adénomes sur le temps tardif. Ce rehaussement à l’injection permet de cal- culer le wash-out ou lavage vasculaire (traduit le relargage du produit de contraste iodé par la lésion surrénalienne). Ainsi, un wash-out lent (rétention du produit de contraste) est suspect de malignité [5,19].
Caractéristiques de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM)
L’IRM abdominale n’apporte pas d’éléments diagnostiques supplémentaires par rapport au scanner (sa sensibilité et sa spécificité sont moindre : 78 et 87 % respectivement dans la caractérisation tissulaire [9]). La grande lenteur du wash- out, après injection de gadolinium, est caractéristique des CCS. Les lésions bénignes ont en T1 et T2 une intensité de signal égale ou légèrement inférieure à celle du foie nor- mal [20]. Le phéochromocytome présente un hyper signal T2 évocateur : rapport surrénale/foie >3 et un rehausse- ment rapide et intense à l’injection de gadolinium.
En séquences classiques, l’IRM apprécierait mieux, l’envahissement local et veineux d’une tumeur potentiel- lement maligne et serait plus précise. Elle peut donc compléter les données du scanner abdominal pour affiner le bilan d’extension locorégionale, métastatique, vasculaire
ou ganglionnaire. Même dans ces indications, l’amélioration de la résolution de la TDM devrait limiter la place de l’IRM.
La séquence phase-opposition de phase ou spectrosco- pie par résonnance magnétique est utile. Une diminution du signal en opposition de phase (eau + graisse/graisse - eau) de 20 % serait en faveur d’un adénome [21], le plus sou- vent riche en graisse intracellulaire (spécificité et sensibilité élevées [22]).
| Recommandations | Grade |
|---|---|
| Le traitement des CCS localisés repose sur une chirurgie d'exérèse au large, en marge saine, emportant la graisse péri-surrénalienne. | |
| Lors d'une chirurgie d'exérèse carcinologique d'un CCS localisé, un curage ganglionnaire est recommandé. Il doit au moins concerner le hile surrénalien, le hile rénal et les ganglions suspects en imagerie. | |
| Pour le CCS localisé, La chirurgie ouverte est conseillée, même si la laparoscopie trans- péritonéale est possible pour les tumeurs < 6cm. | |
| Pour le CCS, la réintervention est le traitement de choix des patients R2. Pour les R1 non réopérable, une radiothérapie adjuvante doit être discutée. | |
| Les CCS localisé à haut risque de récidives (R1 non réopérable ou Ki67 >10%) doivent recevoir un traitement par Mitotane. | RETRACTED |
| Une chimiothérapie adjuvante peut e discutée pour les CCS localisé à très risque de récidive : Ki67 >30% romb. veineux cave, R1, R2 non r erables (s possible dans le cadre d' thérapeutique). |
Caractéristiquescinaphiques : imageries fonctionnelle
Tomographie pa missi de positons (TEP) au Flur an yglu F) ou 2-désoxy-2-(18F) fluor-gluce (18F-) G) Traceoncologie, le 18F-FDG reflète le métabo. des lésions tumorales, qui est augmenté en cas
de lésion maligne. Devant une lésion surrénalienne hyper- métabolique, il faut évoquer quatre diagnostics principaux : un PC, un CCS, une MS ou un lymphome.
En cas de suspicion de CCS, la TEP-18FDG est l’examen scintigraphique de référence, tant à la phase diagnostique que pour le suivi [21,24]. La TEP est également utile dans le bilan d’extension des CCS pour le diagnostic des métastases à distance.
Cet examen permet de calculer le rapport du SUV max (maximal standard uptake value) de la tumeur sur celui du foie (SUV max tumeur/SUV max foie). Un rapport ≥ 1,45 est fortement pr de malignité [25].
La TEP au 18F-FDG semble av n intérêt rent pour caractériser les tumeurs de la me car il es onnu que les PC benins comme mal peuve résent une cap- tation du 18F-FDG [26] - est maint + ommandée dans le bilan d’extene des phhromos mes malins en préopératoire [27]
Tomographieremis der tons au 18F-DOPA (Fluoro-18 hydroxyplanine)
En cas de spic de PC, le Laceur de choix est le 18F- DOPA. IL est utile agnostic positif et au diagnostic des éves localisati econdaires, avec une sensibilité pone de 100 %. Il est plus sensible que le MIBG et peut e couplé a 8-FDG [28].
que
S *igraphi au Meta-iodo-benzylguanidine mar- DE 123 (123 |-MIBG)
Traceur specifique de la médullo-surrénale, la fixation du WIRG, en regard d’une masse surrenalienne, est très n eur d’un PC [26]. Classiquement utilisée depuis les années 1980 pour confirmer le diagnostic de PC, elle peut être utile quand les dérivés méthoxylés sont limites ou variables d’un prélèvement à un autre. Quand le diagnostic de PC est posé, elle élimine aussi les autres localisations ou de rares métastases [9] mais dans ce cas, elle est progressivement supplantée par la TEP (elle garde seulement une indication quand la TEP est indisponible).
En cas de PCM, son utilisation ne devrait se limiter qu’aux malades pouvant répondre à une radiothérapie interne (ou radiothérapie métabolique) à l’iode 131 (1311), vectorisée au MIBG (prédictive de l’efficacité de cette radiothérapie métabolique) [11,29].
Recommandations
Grade
Le traitement des CCS localement avancé repose sur une chirurgie ouverte. L’exérèse carcinologique doit se faire en marge saine emportant si nécessaire les organes de voisinage monobloc. Une chimiothérapie néoadjuvante n’est pas recommandée.
Lors d’une chirurgie d’exérèse carcinologique d’un CCS localement avancé, un curage ganglionnaire est recommandé. Il doit au moins concerner le hile surrenalien, le hile rénal et les ganglions suspects en imagerie. Les curages cœliaque, mésentérique supérieur, para aortique ou para cave pourraient avoir un intérêt.
Pour le CCS localement avancé opéré, un traitement adjuvant associant Mitotane le plus précoce possible +/- radiothérapie est recommandé en cas de risque de récidive (Stade III RO ou R1 ou Ki67 >10%). Une chimiothérapie (EDP) adjuvante doit aussi être discutée en présence de facteurs péjoratifs (rupture capsulaire, pN1, index de prolifération élevé, reliquat).
Pour le CCS localement avancé irrésécable, un traitement par Mitotane en monothérapie ou avec chimiothérapie EDP est recommandé en fonction des facteurs pronostiques.
Le traitement des CCS oligo-métastatiques peut être entièrement chirurgical si l’éradicati toutes les localisations peut être compl . Un traitement par Mitotane limiterait rs les risque de récidive (une radiothérarie à sera proposé en cas de R1).
En cas CCS avec m traiter multiple. irrésécables, le traitement de réte e associe Mitotane en mono apie ou une chimiothérapie par . En cas de rép une chirurgie secon e doistre discutee. La chirurgie cyto trice discute pour les au traient medical
patients non répo des syms hon ux a Mitotane +/- EDP na herap.
Diagnostic atomopathologique
Diagnostic preopératoire : biopsie percutanée La place de la biopsie percutanée est très limitée. Elle n’est pas recommandée chez un patient sans antécédent néoplasique [30]. La seule indication est une suspicion de métastase surrenalienne ou celle d’un lymphome ou d’un sarcome retroperitoneal [1]. Même dans ces circonstances, il faut d’abord écarter formellement un PC infraclinique car la prévalence de ce dernier chez un patient porteur d’un cancer extra-surrénalien est relativement élevée, de 5 à 25 % [9].
En cas de suspicion de CCS, elle est contre-indiquée [21], du fait du risque de dissémination tumorale, liée à la rupture capsulaire [1]. Elle peut être exceptionnellement nécessaire (après avoir écarté un PC) pour confirmer un dia- gnostic d’une lésion surrénalienne d’emblée métastatique irrésécable (elle doit alors être associée à un marquage immunohistochimie anti-SF1) ou en cas de doute entre une métastase surrenalienne et un CCS non sécrétant [31].
En cas de suspicion de PCM, elle est classique- ment contre-indiquée (risque d’hypertension maligne sur décharge de catécholamines) [13].
Diagnostic postopératoire Carcinome corticosurrenalier
Le score histo-pronostique e WL En cas de diagnostic dout de CCS, lardoiven être relues par un patholste spalisé, e cadre du réseau COMETE, une e lee est recommandée au sein du réseau.
En cas de de . sur l’oe ccale ou non de la tumeur, la red immunon mique de l’expression du Steroidoch -1 (SF-1) it être systématique car il s’agit du marqueu plus sensible et spécifique de la cortir hale [32].
is les corticosurrenatomes avérés, l’examen anatomo- pa
capital pour établir le diagnostic de colsurrénalo . Il permet l’établissement final du stade pTNstatue résection « R > et surtout le calcul du score Le compte-rendu devra donc entre-autre ciser chacun des neuf items du score de Weiss : trois 9 des caractéristiques architecturales de la tumeur Présence de nécrose, architecture diffuse, < 25 % de cel- lules claires), trois à des caractéristiques nucléaires (grade nucléaire élevé, nombre de mitoses élevé, présence des mitoses anormales) et trois à des caractéristiques invasives de la tumeur elle-même (franchissement capsulaire, inva- sion sinusoïdale, invasion veineuse). Un point est attribué par item. Il s’agit d’un score histo-pronostique : un score supérieur à 3 est en faveur d’une tumeur maligne.
Le diagnostic de malignité est donc retenu quand une tumeur localisée présente un score de Weiss ≥ 3 et/ou en cas d’envahissement local ou de métastases à distance [1,5,23,24,33].
Classification TNM des CCS
La dernière date de 2009 (Tableau 2) [34]. Elle a une valeur pronostique et est utile à la prise en charge thérapeutique.
Phéochromocytome malin
Le diagnostic histologique de PC ne pose en général pas de problème. Le diagnostic de PCM est, en revanche, beaucoup plus controversé [35].
Actuellement, la seule preuve formelle de malignité est l’envahissement des organes de voisinage ou les métastases à distance [6,20,35]. L’invasion capsulaire et l’invasion vas- culaire sont considérées comme des critères à haut risque de malignité mais ne sont pas toujours associées à une maladie métastatique [1,19]. Il n’existe donc aucun critère anatomo- pathologique en soi, capable d’affirmer la malignité d’un PC.
Bien que non validé (parfois discordant avec d’autres critères immunohistochimiques), le score pronostique le
RETRACTED
plus utilisé est le Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score (PASS), proposé en 2002 par Thompson [25]. Il repose sur : atypies nucléaires (1 point), index mito- tique > 2 mitoses/10 HPF (High Power Field = champs à fort grossissement) (2 points), mitoses atypiques (2 points), cellularité (2 points), monotonie cellulaire (2 points), archi- tecture diffuse (2 points), nécrose (2 points), invasion vasculaire (1 point), invasion capsulaire (1 point), envahis- sement extra-surrénalien (1 point). Un score inférieur à 4 est en faveur de la bénignité, supérieur à 6, de la malignité. Il n’est pas recommandé en pratique courante [1].
Métastase surrénalienne
Les cancers primitifs sont en premier lieu : cancer du pou- mon (35 %), cancer du rein, cancer du sein, mélanome malin, cancer de l’estomac, cancer colorectal et lymphome. Une localisation surrenalienne isolée est rare, mais reste sou- vent confinée à la glande, d’où l’intérêt d’une chirurgie d’exérèse [1].
Les métastases surrenaliennes sont classées M+ dans la classification TNM du cancer primitif.
| Recommandations | Grade |
|---|---|
| Dans les PC symptomatique, un traitement médical est recommandé (alpha-bloquants en première intention). Il est instauré 7 à 14 j avant toute prise en charge thérapeutique (chirurgie ou chimiothérapie). | |
| Dans les PCM, la constipation sévère et le diabète, souvent présents, doivent être pr charge. | RETRACTED |
| Pour les PCM extirpables chirurgica nt, chirurgie ouverte est recomma e, elle est rarement curative à - seule. | |
| Dans les PCM oligo-mét atiq. chirurgie d'exérèse locale pe être associ des exérèses/ablatioomplète de tou localisations sdaire | |
| Dans les PCM m iques dairement et non e es, item de référence estra herapholique au MIBG usive ( a scintigra nie préalable était i've | |
| Dans M d'emblée, non opérables ou en cas d'écontre-indication à la radiothérapie métabolique, la chimiothérapie CVD est indiquée en 1re intention. Les thérapies ciblées ne peuvent être recommandées pour l'instant. | |
| Dans les PCM avec métastases osseuses, un traitement anti-résorptif doit être discuté. | |
| Dans une MS isolée, le traitement recommandé en première intention est l'exérèse/ablation. |
Pronostic
Carcinome corticosurrenalien
Facteurs de risque
Un âge avancé et la sécrétion de cortisol semblent associés à un pronostic plus sévère [23].
Paramètres histologiques
Plusieurs marqueurs moléculaires pourraient aussi être associés à un mauvais pronostic. mesurés en immunohistochimie (accumulation léanp53, forte intensité du marquage de SF ccumulat nucléaire de la bêta-caténine), ou par à technique le biolo- gie moléculaire (profil d’ ression gèn en faveur d’une tumeur de mauvaronostic, nimethylation élevée de la région romo des ses, combinai- son particulière [23] sans que Pode ga chromosomiques) resa sansque utilis en que courante, soit recommandé La profcellule e uitose (grade) est un cri- tère d’agressivité nu en histologie. Dans le CSS, il est exprimer l’analyse par l’analysemarquage immunohistochimique di-contre le Ki 67. s’exprime en pourcentage. Plus ugmente plus le pronostic est péjoratif (>10 % : Haut ue ; > 30% ès haut risque). Ainsi, le grade de la tumeur é é par le hptage des mitoses dans la tumeur, reflété par ge immunohistochimique dirigée contre le Ki-67 est te critère pronostic histologique reconnu pour
ne si les index de prolifération, l’appréciation de la qualité de la résection, le statut ganglionnaire, apportent aussi des informations sur le pronostic.
NB : La classification pTNM et le Ki-67 n’ont pas qu’un intérêt pronostique, ils aident aussi à la prise en charge thérapeutique.
Classifications pronostiques
En 2004, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Union Internationale contre le Cancer (UICC) validaient une stadification basée sur la traditionnelle classification de McFarlane modifiée par Sullivan [36].
Il semble préférable d’utiliser la Classification « European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENS@T) >>, cette classification semble supérieure à celle publiée par l’Union Internationale contre le cancer (UICC) [23] (Tableau 3) :
· stade 1 : tumeur < 5 cm (T1 NO MO) ;
· stade 2 : tumeur > 5 cm (T2 NO MO) ;
· stade 3 : tumeur localisée mais avec métastase ganglion- naire régionale, sans métastase à distance (T1/2 N1 MO) ou tumeur localement avancée (avec ou sans atteinte des organes et vaisseaux adjacents) avec extension ganglionnaire ou non mais sans métastase à distance (T3/T4N0/1 M0) ;
· stade 4 : tumeur, quelle que soit la taille, quelle que soit son statut ganglionnaire mais présentant des métastases à distance (T1-T4 N0/1 M1).
La survie à 5 ans est différente selon les stades de 66-82 % pour les stades 1, 58-64 % pour les stades 2, de
| Tableau 2 Classification TNM 2009 du CCS [34]. | |
|---|---|
| PT | Tumeur primitive |
| pTx | Tumeur primitive non évaluable |
| pT1 | Tumeur < 5 cm, pas d'extension en dehors de la surrénale |
| pT2 | Tumeur > 5 cm, pas d'extension en dehors de la surrénale |
| pT3 | Tumeur quelle que soit la taille avec envahissement local, mais sans atteinte des organes adjacents (rein, diaphragme, gros vaisseaux, pancréas, foie) |
| pT4 | Tumeur quelle que soit la taille avec envahissement des organes adjacents (rein, diaphragme, pancréas, foie) ou envahissement des gros vaisseaux (veines rénales ou veine cave ou aorte) |
| PN | Extension régionale ganglionnaire |
| pNx | Ganglions régionaux non évaluables |
| pN0 PN1 | Absence d'extension ganglionnaire régionale |
| Présence d'une extension ganglionnaire régionale | |
| M | Extension métastatique à distance |
| Mx | Extension à distance non évaluable |
| M0 M1 | Absence de métastase distante |
| Présence de métastase à distance | |
| R | Reliquat tumoral ou tumeur résiduelle |
| Rx | Reliquat tumoral non évaluable = Marge non évaluable |
| R0 | Pas de reliquat tumoral = Absence de marge pos large saine |
| R1 R2 | Reliquat tumoral microscopique = Marge positi microscopique |
| RETRACTED Reliquat tumoral macroscopique = Marge posit macrosco Je | |
Phéochromocyto alin
24-50 % pour les stades 3 et de 0-17 % pour les stade [1,14].
L’absence de marge chirurgicale envahie (RO) es une condition indispensable à la survie terme [1]. De même, la rupture capsulaire · prédi e de récidive.
Très récemment, un groupe d’exp ts al States ACC Study Group) a propos modific classifica- tion TNM en y incluant l’invasi pho-vascut ce qui impacte surtout les stades T? 1328]. Cette odifica- tion prenant en compte l’ vasion lym vasculaire aurait une valeur pronostique core plus per ante mais est trop récente pour et ecomondee.
Aucun fa ar prostique n’existe pour le PCM. La survie ans de CM s’étend de 40 à 77 % [11].
La cest le motif principal de décès des PCM. contrôle tumoral doit donc être l’objectif principal de ise en charge des PCM. Cependant, les manifestations ques, dues à l’excès de catecholamines (hypertension artérielle, constipation … ), doivent être trai- tées car elles seraient responsables de 30 % des décès par PCM [11]. Enfin, le décès consécutif à un autre cancer, notamment dans un contexte de maladie génétiques (NEM) est possible [11,39].
Pour le PCM, plusieurs facteurs péjoratifs ont été pro- posés : un volume tumoral important, l’existence ou le nombre de métastases viscérales et la présence d’une mutation du gène SDHB (Succinate déshydrogenase B) [11].
| mmandations | Grade |
|---|---|
| La TEP au 18F-FDG est recommandée systématiquement en cas de suspicion de CSS et d'IS avec antécédent de cancer extra- surrenalien. | |
| Quand un PCM est suspecté, une TEP au 18F- FDG est recommandée et peut être couplé au 18F-DOPA. | |
| Dans les PCM, l'utilisation de la scintigraphie au 1231-MIBG se limite aux candidats à une radiothérapie métabolique (131| vectorisé par ce marqueur). |
Traitement
Carcinome corticosurrenalien
Principes chirurgicaux Considérations techniques
La chirurgie est l’élément clé puisque l’ablation « complète » d’une forme localisée, tumeur intra- surrénalienne (stade I et II) ou faiblement avancée (certains stades III), est la meilleure chance d’une véritable guérison. Elle devra être effectuée par un chirurgien expérimenté, intégré à une équipe multidisciplinaire dans un Centre expert (> 10 surrénalectomies par an) [21].
Tableau 3 Récapitulatif des recommandations diagnostiques et thérapeutiques des TMS.
Carcinome corticosurrénalien
Phéochromocytome malin
Métastase Surrénalienne
Niveau de preuve
Recommandations diagnostiques
Clinique
Interrogatoire (PFS, symptômes, contexte génétique)
Interrogatoire (PFS, symptômes, contexte génétique)
Interrogatoire (PFS, symptômes, autres localisations secondaires) Biopsie percutanée
Modéré
Biologique
Bilan hormonal corticosurrénalien
Bilan hormonal médullosuréna- lien
Imagerie
TDM/IRM TEP-18FDG
TDM/IRM TEP- 18FDG ± FDOPA
TDM TEP-1
Recommandations thérapeutique : stade localisé
1re intention
Surrénalectomie en marge saine
Alpha-bloquants Puis
Modéré
Surrénalect ie
en marge saine
Adjuvant
Mitotane et/ou radiothérapie externe (R1/Rx)
Faible
Recommandations thérapeutique : stade avancé, rótastatique
1re intention
Exérèse complète en marge saine de toutes les localisations + Mitotane si stade III RO, R1 10 %
erèse complète
Exérèse complète de toutes les localisations secondaires du primitif
Faible
Alternative
Mitotane no.
en marge saine de toutes les localisations Chimiothérapie (CVD) si inopérable
Traitement systémique du primitif
Faible
Recommandation de
Moyens
Bil hormonal, DM/TEP- tous les 3 mois pendant
tous les 6 mois
ans puis au cas par
Métanéphrines urinaires et plasmatiques tous les ans, à vie ± TEP- FDOPA
Fonction du
Faible
primitif ± TEP- 18FDG
Fluor microsa immunohis
étrie ; IKM : imagerie par résonnance magnétique ; TEP : tomodensitométrie par émission de positons ; 18FDG : ; FDOPA : Fluoro-18-L-Dihydroxyphenylalanine ; RO : pas de tumeur résiduelle ; R1 : reliquat tumoral Rx : reliquat tumoral non évaluable ; MIBG : Méta-lodo-Benzyl-Guanidine marquée à l’iode 123 ; Ki67 : Expression mique du Ki-67 ; EDP : Etoposide-Doxorubicine-Cisplatine ; CVD : Cyclophosphamide-Vincristine-Dacarbazine.
Il peut être nécessaire de pratiquer une exérèse élargie aux organes de voisinage (rein, veine cave, rate, foie, pancréas et/ou estomac) pour obtenir une résection complète, de type R0 sans effraction capsulaire. Ainsi, à droite, une néphrectomie peut être réalisée. À gauche, une spléno-pancréatectomie caudale plus ou moins associée à une néphrectomie peut être réalisée. Le rein doit être préservé en l’absence d’envahissement.
Un traitement substitutif par Hydrocortisone per et post- opératoire est recommandé pour les patients souffrant d’un hypercorticisme (clinique ou non).
Curage ganglionnaire systématique
La lymphadénectomie locorégionale améliore la stadifica- tion tumorale, réduirait le risque de récidive locale et améliorerait la survie spécifique [40] mais son impact en
N éré G Surr cto ou trait focal Radi tion du le olique à la mé primitif MI erable ha-bloquants P opéral Chim apie (ED ivi ans p jusqu RETRACTED TD omode
Modéré
termes de survie sans récidive et de survie globale est incer- tain [41]). Ses limites et le nombre minimal de ganglions qu’elle doit contenir ne sont pas consensuels. Elle doit au minimum retirer les ganglions péri-surrénaliens (même s’ils sont rarement vus), en passant au large de la glande sans la voir (emporter la graisse monobloc), les ganglions hilaires du rein sous-jacent (troncs antérieurs pré-veineux et troncs postérieurs retro veineux) et tous les ganglions suspects d’envahissement dans le bilan préopératoire [5]. Enfin, pour les tumeurs résécables mais à haut risque, elle doit emporter les curages cœliaque, mésentérique supé- rieur, para aortique ou para cave en fonction du côté [21].
Indications
Stades localisés (Stade I et II de l’ENSAT)
La chirurgie est le traitement de référence des suspicions de CCS localisés [14].
Dans les stades II, il est proposé d’effectuer une chirurgie d’exérèse large afin de réduire le taux de récidive locale. Ainsi, la surrénale est retirée sans être vue en emportant en bloc la graisse péri surrenalienne ou au moins péri-tumorale. Le curage doit être systématique.
La ré-intervention doit être discutée en centre expert, quand la chirurgie initiale n’est pas optimale ou macrosco- piquement incomplète (R2).
Chimiothérapie néo adjuvante
RETRACTED
Elle n’est pas recommandée pour les CCS résécables chirur- gicalement [21].
Voie d’abord
La voie d’abord de référence pour un CCS ou une tumed suspectée de CCS reste la chirurgie ouverte otomie médiane ou sous-costale, thoraco-phreno-l otor pour limiter les risque de récidive locale (e ction + morale, traumatisme chirurgicale de la pièce dis. risation) [21].
La voie d’abord laparoscopicst cepende ossible, dans les centres experts, po es eurs < 6 cm ENSAT la contre-indique pour les Ccs dee Il, supérieur à 6 cm. [5]. Elle est enveable, seule + en l’absence de signe d’infiltrationcale Ar l’imagen et par un chi- rurgien expérimer pour survies spécifique et sans récidive comparable de la irurgie ouverte [42].
Elle exige un trèse molone (qualité de résection, de curaget on d’extraction). La conversion apparaîtigato en cas ou suspicion d’un envahissement
local, en cas d’effraction tumorale (risque de dissémi- nation) ou en cas de doute sur une résection complète [5,13].
L’approche trans-péritonéale en decubitus latéral doit être privilégiée. Une revue récente conclut que la surréna- lectomie trans-peritoneale robot-assistée aurait les mêmes indications, avantages et limites que la laparoscopie conven- tionnelle [43]. En cas de malignité incertaine, la taille en elle-même ne représente pas une contre-indication formelle à une cœlioscopie car elle pourra facilement être convertie si nécessaire (constatations peropératoires) [8].
Certains centres, rompus à la techno proposent la surrénalectomie par rétro-perito sto pour les tumeurs bénignes <4 cm). Elle est tre-indiq. dans le CSS [5].
Traitements adjuvants
Il est justifié par le risquevé derecidiv %) [14]. F n’est pas ecommandée margene (RO).
Radiothérapie adjuvan pour les stade I et l’essec Une radiothée adjuv du cumoral peut être proposée pourtades I-II . L’irradiation du lit tumoral dobu plus tôt possible après la chirurgie pour une dose totale 50 à 60 Gy, en doses fractionnées d’envGy chacunetraitement concomitant par Mit ne (Lysodren®) semule justifié, même s’il n’y a pas de euve d’efficacité d’un traitement combiné [1].
Tro ment me al adjuvant. Un traitement par (Lysod) ne peut être systématiquement recom- mande tades à risque faible ou modéré de récidive ades I-II RO et Ki67 ≤ 10 %). Alors qu’il est recommandé tades à haut risque évolutifs (R1 non ré opérable Ki6/ >10 %) [5,14,24].
Quand un traitement par mitotane est décidé, il doit débuter le plus tôt possible après la chirurgie, dès que la clinique le permet (avant 3 mois et idéalement à 6 semaines).
Le Mitotane, classiquement bien toléré, peut entraîner des effets secondaires de grade 1 et 2 (toxicité diges- tive et nerveuse) qui peuvent nécessiter une réduction de dose (13 % des patients [1]). En cas de bonne tolérance, la durée du traitement adjuvant est d’au moins 2 ans et maximum 5 ans, avec contrôle régulier de la mitotanémie [5,14,21].
Une chimiothérapie adjuvante (idéalement dans le cadre d’essais cliniques) peut être discutée chez les patients à très haut risque de récidive (Ki67>30 %, thrombus veineux cave, R1, R2 non ré opérables).
| Recommandations | Grade |
|---|---|
| Le risque de malignité d'une tumeur surrénalienne (TS) s'accroît avec la taille de la lésion. | |
| Lors de la surveillance d'un IS : une croissance rapide d'une TS est suspecte de malignité. | |
| Un IS avec un bilan hormonal normal et dont la TDM montre une densité est < 10 UH, avec un parenchyme homogène et un wash-out rapide est considéré comme bénin. Quand il est inférieur à 4 cm, aucun suivi paraclinique n'est nécessaire [13]. | |
| Un IS non sécrétant > 4cm , sans critère péjoratif au scanner non injecté peut : justifier d'un bilan d'imagerie complémentaire, être surveillé par scanner ou IRM dans l'année, ou être opéré d'emblée [13]. | |
| En TDM : une densité spontanée > 20 UH, un aspect henteprogerne, une hyper vascularisation, un wash-out réduit et/ou des limites irrégulières (envahissement local) sont des arguments à risque de malignité pour une TS. | |
| Dans les TS, L'IRM est un examen de deuxième intention : - IS avec contre-indication à la TDM injectée. - TS atypique au scanner (densité UH), une chute de signal en opposition de phase perm d'affirmer le caractère in de la tumeur [23]. - TS suspect de malter préciser l'envahissemert local et ance). | RETRACTED |
Stades localet tav es, métastatiques (Stades III et IV) et récic Chirurgie
Chimicapit néo du ate. Pour augmenter les Inces resection en marge saine, certains stade. (diagnostic de certitude de CCS), pourraier néficier d’une chimiothérapie néo adjuvante associant nane et étoposide ou cisplatine [44]. Cela reste débattu, ant donné le faible taux de réponse et le risque de perte de temps (croissance rapide du CCS).
Considérations techniques. Quand la chirurgie est rete- nue, la voie d’abord coelioscopique n’est pas recommandée.
Pour les stades III, la chirurgie garde une place si elle peut être complète avec une résection monobloc des organes de voisinage associée à la surrénalectomie [21].
Pour les stades III par envahissement vasculaire, l’irrésecabilité doit être confirmée en un centre expert [5].
Pour les stades IV avec un nombre limité de métastases intraabdominales, un traitement chirurgical complet, en
un temps, peut être envisagée, si la résection complète en marge saine de la tumeur primitive et de toutes les métastases est réalisable. En présence de métastases extra abdominales, la chirurgie d’exérèse peut aussi être envi- sagée, si les localisations secondaires sont accessibles à un traitement focal efficace (radiothérapie stéréo- taxique, cryoablation, radiofréquence, chimioembolisation, microondes. .. ).
Pour les stades IV inextirpables, la chirurgie de résection de la tumeur primitive n’a pas d’intérêt chez un patient asymptomatique [21]. La chirurgie palliative (R2) peut être discutée chez un patient symptomati et/ou sur une tumeur hypersécrétante malgré url médical et à partir du moment où au moins% du vo e tumoral peut être retiré [5].
Traitements adjuvants à lirurg
Le btane est recommandé chez les rents à haude récidive (stade> III RO, R1 ou 1> 10 associa non à de la radiothérapie adjuvan
Traitement m cal ex
Les rares pasen réponse ilises durablement sous ces traitents, rise en ch ge doit être réévaluée et les traitements loc. voir une réduction tumorale peuvent êtrutés. Dans contexte, si un nombre limité de Uns progressent, une approche focale de ces lésions peut e discutée
acce.
tane en nothérapie. Le Mitotane est indiqué en m hérapie cas de tumeur localement avancée non un traitement local [5]. Il peut améliorer la qualité de vie en cas de tumeur sécrétante [1].
patients métastatiques d’emblée ne seraient pas les meilleurs candidats au Mitotane en monothérapie [45].
Chimiothérapie. Dans les tumeurs localement avancées avec facteurs péjoratifs (gros volume tumoral, symp- tômes incontrôlés, index de prolifération élevé, tumeur rapidement évolutive), le protocole le plus fréquent est une association Etoposide-Doxorubicine-Cisplatine (EDP) et du Mitotane (=EDP-M), non sans effet secondaire [46].
Les patients progressant sous Mitotane en monothérapie doivent se voir proposer une triple chimiothérapie par EDP, voir des traitements locorégionaux.
| Recommandations | Grade |
|---|---|
| Les incidentalomes sont fréquents mais rarement malins. Cependant pour tout IS, un bilan hormonal est recommandé puis un bilan étiologique puis de malignité. | |
| En cas d'antécédent de cancer extra- surrénalien et d'IS, il faut en premier lieu écarter une MS (il s'agit statistiquement d'une métastase jusqu'à preuve du contraire). | |
| La rareté des tumeurs malignes de la surrénale justifie une prise en charge en centre expert (et en contact avec l'ENSAT) et l'inclusion dès que possible dans des essais thérapeutiques. |
Récidives
Toute récidive justifie une prise en charge personnalisée.
Précoce (< 6 mois suivant la chirurgie ou le traitement locorégional)
Un traitement par EDP-M est recommandé en première ligne plutôt qu’une prise en charge locorégionale (notamment chirurgicale).
Tardive (> 12 mois)
La chirurgie itérative semble le meilleur traitement des réci- dives locales tardives résécables, si la chirurgie initiale était RO [1,5]. Elle doit alors être la plus précoce possible [5].
Un traitement focal est aussi envisageable, si l’ablation complète est possible.
Dans ces cas de récidive tardive, un traitement adjuvant par Mitotane est recommandé le plus tôt possible.
Recommandations
Grade
Le diagnostic de certitude du CCS est histologique. La classification TNM s’applique alors.
Pour les PC : aucun critère histologique n’est spécifique de son caractère bénin ou malin, en dehors de l’envahissement des organes de voisinage.
Pour les PC : l’invasion capsulaire et l’invasion vasculaire sont des facteurs de risque inconstants de malignité. Le score PASS est imprécis et son utilisation n’est donc pas recommandé.
Dans les PCM, Il n’y a pas de classifica TNM pour les PCM.
Pheochromocytome mal
Le traitement est le pl souvent modal. Il repose sur la chirurgie d’exér (surrénalecton marge saine et exérèse des métases) contrôle pharmacologique (médicamenteux) vm nes hormonaux et les traite- ments systémiques.
Traiterit m ical p. pératoire Le butpreharmacologique préopératoire est de préve consequences délétères des décharges de catécholam inévitables durant la chirurgie.
Hypertension térielle
L’hypertension chronique des PC conduit à des mécanismes physiologiques compensatoires dont le but est de diminuer la pression artérielle. La chute abrupte du taux de caté- cholamines après l’extraction de la pièce (ou déjà après le contrôle de la veine surrénalienne principale) peut conduire à une dilatation vasculaire rapide et donc à une hypoten- sion qui peut être majeure et peu sensible aux agonistes adrénergiques.
Le traitement de référence repose sur les alpha- bloquants. En préopératoire, ce traitement doit commencer
entre 7 à 14 jours avant l’intervention [29]. Il est associé à des mesures hygiéno-diététiques (régime sans sel).
Les alternatives résident dans la prescription d’autre antagonistes non sélectifs des récepteurs adrénergiques alpha et beta, d’anticalciques et/ou de substances qui inhibent la synthèse des catécholamines [11].
Diabète
Le métabolisme glucidique est très fréquemment anor- mal en préopératoire (>60 % des patients) et reste altéré en postopératoire immédiat. La tendance hyperglycémique est liée au taux élevé de catécholaminor circulantes qui induisent, d’une part, une glycogen d’acides gras et, d’autre part, riment . écrétion libération d’insuline via les récepteurs alpha-sergique omellules bêta des îlots de Langerhans
Surveillance activetrainent éré
Cette stratégie est à iscu dans les formes iables écab
c le past et ses proches, ou inopérables), au vu de la survie terme supa 10 ans dans certains sous-groupe opt les et de la orbi-mortalité thérapeu- tique potentielle. El ige un suivi régulier et rapproché clinicar imagerieus les 3 mois au début avec un esp ment progressif en onction de l’évolution : tous les 6 r s puis suivi hnuel) [11].
is argume interdisent cette option : une sympto- mate hormale incontrolee, un haut volume tumoral (≥7 1 osseuses, atteinte hépatique ≥ 50 % du renchyme, multiples nodules pulmonaires de plus de 2 cm) sogression radiologique (selon les critères RECIST .
Traitement chirurgical
Principe
Le principe chirurgical dans les PCM est le même que dans les formes bénignes : l’exérèse doit être complète. Cependant dans le PCM elle n’est retenue que si toutes les localisations sont résécables en marge saine (surrénalectomie et éradi- cation des métastases, chirurgicale ou interventionnelle).
Première étape du traitement, la chirurgie est cependant rarement curative seule.
En cas de métastases hépatiques multiples, pour obtenir l’exérèse complète de toutes les localisations tumorales, la surrénalectomie peut être associée efficacement à des techniques de chimioembolisation, de cryoablation ou de radiofréquence [47].
En cas de PCM métastatiques ou non résécables, un debul- king chirurgical peut être discuté à visée symptomatique, bien qu’il n’améliorerait pas la survie (niveau de preuve scientifique très faible pour ces situations rares). Le ration- nel est de réduire la production de catécholamines et de diminuer la masse tumorale en vue d’un traitement adjuvant [8].
Considerations techniques
Une chirurgie ouverte est recommandée pour les PCM. En cas de PCM localement avancé sans localisations secon- daires, un abord sous-costal est privilégié [8] ; les organes de voisinages doivent parfois être réséqués monobloc avec la tumeur.
RETRACTED
Dans de rares indications, une thoraco-phréno- laparotomie est possible lorsque l’exérèse envisagée est extrêmement volumineuse, en particulier à droite. Cette voie offre une vue parfaite autour de la veine cave inférieure et derrière le foie mais est plus longue à ouvrir et fermer et implique une morbidité propre à la thoraco- phréno-laparotomie. Les autres voies d’abord envisageables sont les laparotomies médianes, bi-sous-costales.
L’indication d’un curage ganglionnaire systématique est débattue et ne peut pas être recommandée en pratique courante [8].
La surrénalectomie coelioscopique trans ou rétropérito- néale, abord idéal pour les PC < 6 cm et sans envahissement local, n’est pas recommandée dans le PCM [29]. En cas de PCM diagnostiqué secondairement, il n’a pas été observé de récidive plus importante après laparoscopie, mais les effectifs des études sont faibles. Il en est de même pour les procédures robot-assistées.
En peropératoire, tous les médicaments pouvant induire une libération d’histamine (thiopentone) ou de catécho- lamines (éphédrine) devraient être proscrits. En cas de tachyarythmie et de crises hypertensives déclenchées par les manipulations chirurgicales, des bêtabloquants, du sul- fate de magnésium, de la lidocaïne, de la nitroglycérine ou de la phentolamine seront administrés. A contrario, après l’exérèse de la tumeur, des épisodes hypotensifs peuvent survenir correspondant à la diminution brutale et impor- tante du taux de catécholamines circulantes et justifient l’administration de médicaments sympathicomimétiques. Par ailleurs, des glucocorticoïdes peuvent être uti cas d’hypotension réfractaire au remplissage volémiqeu aux agents sympathicomimétiques, ils permettent de r tiver les récepteurs alpha et béta-adrénergie demeu quiescents par l’hyperactivité sympatho-que pr existante [8].
Lors de l’extraction du PCM, une glycAre peut survenir, due à la sécrétion asut augmen.ce par le pancréas dont les cell bêta net plus blo- quées par les catécholamitte hypog ie peut conduire à des états com onnoire même au coma et à un arrêt respirato si la glyce n’est pas contrô- lée régulièrement. ” ut mentionner les symptômes classiques d’hypoemie vent être masqués pendant l’anesthésie gén et postopératoire immédiat en rai- son de médicament atifs et algésiques utilisés pour contrôler eur. de nécessaire de contrôler la glycér d’a pter le usions de solutions glucosees [8].
Entre immédiat, la tension artérielle, la fréqu cardiaque et la glycémie doivent être sur- veillées att ement [29].
Traitement adjuvant
Actuellement il n’y a pas de place pour un traitement adju- vant en cas de résection incomplète microscopique (R1) en l’absence de récidive (clinique, biologique ou par imagerie) [48].
En cas de R2, situation similaire à un chirurgie pal- liative de réduction tumorale (non carcinologique), une radiothérapie interne complémentaire associée ou non à une chimiothérapie doit être envisagée [6].
Radiothérapie métabolique à la MIBG exclusive En cas de scintigraphie positive (environ 60 % des sites métastatiques sont avides de MIBG), la radiothérapie méta- bolique à la 131I-MIBG est indiquée comme traitement exclusif ou adjuvant.
Elle donne des réponses tumorales variables (24 à 45 %), avec une faible toxicité. Une rémission de plus de 2 ans a été observée pour 25 à 30 % des patients [1].
Traitements systémiques Chimiothérapie
Elle est indiquée en 1re intention cas tumeur non opérable ou d’échec de la radi -rapie me lique. Le protocole de chimiothérapie le p. employé emine asso- ciation Cyclophosphamide cristin carba e ou CVD (protocole proposé par erbuch duane embryologique simila a celles neur astomes) dont les réponsetrêmer ant variables. Peu taux de régime cemuch deu Ane origine d’études (rétro-tive, ctifs fes) sont disponibles et leurs critèd’évaluationodalités d’imagerie et la caracté insuffisantes patients rendent leur comparaison diffi 11]. Le taux de réponse biologique, varie ffet de 0 à et la réponse tumorale de 0 à 50 % [4-a eponse, quan dle est présente, serait de courte ee (<2 ans) Aucune étude prospective n’a confirmé ces ultats.
s donne concernant d’autres associations sont tées [1,11].
enc RETRACTED
Certam patients atteints de PCM sont décédés en in de complications hormonales au cours d’une chimio- e. Ainsi, comme pour la chirurgie, les symptômes hormonaux doivent être contrôlés avant le début de la chimiothérapie, et les premiers cycles sont surveillés étroi- tement à l’hôpital. Les candidats idéaux pour l’utilisation de la chimiothérapie en tant que traitement de première inten- tion sont ceux en bon état général, présentant une maladie à progression rapide et/ou symptomatique [11].
En cas de métastases osseuses multiples, la chi- miothérapie serait moins toxique que les agents radio pharmaceutiques [11].
Thérapies ciblées
Peu d’études sont disponibles sur les thérapies ciblées dans le PCM. Plusieurs séries différentes n’ont montré aucune réponse aux traitements testés (évérolimus, ima- tinib) [11]. Cependant, quelques cas cliniques ont décrit des réponses objectives au sunitinib avec une toxicité gérable. L’expérience combinée de deux grands centres anticancéreux (Villejuif-France et Houston-Texas) testant le sunitinib dans les PCM (et les paragangliomes malins) rapidement progressifs a été rapportée en 2012 avec des résultats prometteurs en termes de survie sans progression et d’impact symptomatique (43 % des patients avaient une amélioration de leur HTA et certains d’entre eux ont été en mesure d’interrompre leur traitement antihypertenseur) [49].
Il apparaît que les symptômes liés aux hormones doivent être équilibrés, avant le début du traitement systémique.
L’expérience préliminaire de plusieurs autres centres de cancérologie indique que le traitement anti-angiogénique est prometteur. Cependant, les effets indésirables sont fré-
quents et parfois sévères, entraînant un arrêt du traitement ou une réduction de la dose [49].
Traitement palliatif des complications du PCM
Le traitement des complications dues à l’excès de catécho- lamines, est nécessaire.
Complications cardio-vasculaires : HTA
Le traitement par vasodilatateur alpha-bloquant est recom- mandé en première intention [29]. La phenoxybenzamine, indisponible en France, est le traitement le plus fré- quemment prescrit dans les PC. En France, la Prazosine (Minipress®, Alpress) et l’Urapidil (Eupressyl®, Médiaten- syl), agissant par blocage des récepteurs @1-adrénergiques périphériques post-synaptiques, sont prescrits en première intention. Les alpha bloquants d’orientation plus urolo- gique, comme la Doxazosine (Zoxan®)ou la Térazosine (Hytrine®) sont aussi proposés. Les inhibiteurs calciques ou les inhibiteurs de l’angiotensine 2 sont des alternatives en cas d’intolérance ou contre-indications.
Troubles digestifs
La constipation est prise en charge par les moyens habituels (mucilages, laxatifs osmotiques, lubrifiants, émollients, sti- mulants, lavements … ) même si elle peut être améliorée par les alpha bloquants. Si elle reste très invalidante ma tout, une iléostomie doit être discutée [29].
Évènements osseux
Les patients porteurs de métastases oss es ne sitent un traitement palliatif multimodal ass nt chimiothérapie et prise en charge iven le (radio thérapie antalgique, laminect- de depression, stabilisation osseuse ou cimentet exérèse ation) [29].
En cas de métastase
use, il fau cuter un traite- ment préventif des é ements osseux biteurs de la résorption osseuse phosrates ou Denosumab).
Diabète Un diab circula
2 induit l’excès de catecholamines prise en charge adaptée [13].
Métastase su enalienne
En cas de métastase surrénalienne métachrone et isolée, le traitement chirurgical par surrénalectomie apporte un gain de survie, qui dépend évidemment de l’origine du cancer pri- mitif. Toute tumeur confondue, la médiane de survie varie de 20 à 30 mois après surrénalectomie contre 6 à 8 mois sans [1].
Une autre option réside dans les traitements focaux (radiofréquence, radiothérapie stéréotaxique, cryoabla- tion.).
Recommandations
Grade
Dans les récidives précoces d’un CCS (< 6 mois), un traitement par Mitotane est recommandé.
En cas de récidive tardive d’un CCS (> 1 an), les traitements locaux (chirurgie, traitements focaux) sont recommandés en première intention s’ils permettent une éradication complète de toutes les localisations. La laparoscopie est contre-indiquée.
En cas de récidive tardive d’ur traitement par Mitotane est reco. quand la totalité des locations n extirpable.
Suivi
un ndé, pas Carcinome cortico trénalien Ap ou les 3 delà de . de ty just RETRACTED
résection complète, une surveillance clinique, hor- mole i le et par inerie (scanner thoraco-abdomino-pelvien “DG-TEP) moi
Is les 3 mois pendant 2 ans, puis tous endant 3 ans est recommandée [5]. Au- a surveillance est raisonnable mais doit être noée au cas par cas.
s CCS avancés, le protocole de surveillance dépend es facteurs pronostiques, l’efficacité attendue du traite- ment et la toxicité liée au traitement, ainsi que sur les options thérapeutiques alternatives disponibles.
Chez tous les patients, un bilan hormonal régulier est recommandé [5].
Phéochromocytome malin
Pour le suivi, il faut réaliser, à vie, des dosages plasmatiques ou urinaires de métanéphrines pour confirmer l’éradication de la maladie (dépister une maladie persistante) [29]. Un rythme semestriel la première année puis au minimum annuel pendant 5 ans est conseillé, pour évaluer les mala- dies récidivantes ou métastatiques. Le suivi devrait durer tout la vie, car des récidives malignes peuvent arriver très tardivement après le diagnostic initial et qu’un syndrome génétique peut rester non diagnostiqué malgré un dépis- tage génétique adéquat [8]. Il est possible d’espacer les surveillance avec le temps (tous les 6 mois au-delà de 10 ans) [6]. Une TEP-18 FDG ± DOPA est recommandé au moindre doute.
Métastases
L’éradication d’une MS n’influence pas le suivi spécifique du cancer primitif. En cas de traitement conservateur, une imagerie par TEP-18 FDG peut compléter le suivi habituel.
Bénin
Surveillance
< 4 cm
Suspect de malignité
Négatif
TDM et Wash-out TEP 18FDG
> 4 cm
Surrénalectomie laprascopique
Cf algory algorythme Bénin tor e e malin sympto contrôlés Mitotane monothérapie ômes non és par alph ant IV re es RETRACTED
Bilan hormonal
Suspicion CCS
incidentalome surrénalien
Antécédent cancéreux
Suspicion PCM
Bilan étiologique et Evaluation malignité sur l’imagerie
Positif
TEP 18FDG +/- Biopsie
1 à 4 cm
Surveillance
> 6 cm
Surrénalectomie ouverte
Figure 1. Algorithme décisionnel des IS. TEP 18FDG: tomod Carcinome corticosurrenalien ; PCM : pheochromo
emission de positons au Fluorodésoxyglucose (18F) ; CCS :
Chimiothérapie EDP si échec
Réévaluation résécabilité si réponse ou stabilité
Stades inopérak
Debulking > 80%
EDP-M
Chirurgie + curage + ttt focal des métastases
Supicion d
Mitotane +/- radiothérapie (si R1)
Chimiothérapie EDP si échec
Chirugie + curage + métastasectomie
Mitotane + radiothérapie externe
R1
> 6 cm
Ouverte
Stade I II III résécables
Surrénalectomie et curage
Ouverte ou laparoscopie
Risque de récidive élevé (stade III ou Ki67 >10%)
Mitotane +/- ttt additionnels
< 6cm
RO
Risque de récidive faible et intermédaire
+/- Mitotane
Négative
non résécable ou non opérable
Scintigraphie au MIBG (à visée prédictive)
Chimiothérapie par CVD
PCM localement avancé
Positive
Radiothérapie métabolique
Echec
résécable
Chirurgie
Chirurgie + ttt focaux des métastases
Suivi à vie des Métanéphrines
Traitements des complications (HTA, diabète, constipation)
Curable par éradication totale
Suspicion de PCM
chirurgie + métastasectomies
PCM métastatique
Non résécables ou non opérables
Chimiothérapie par CVD
Symptomes hormonaux non controlés
Debulking
Récapitulatif et arbres décisionnels des TMS
Recommandations des TMS (Tableau 3). Arbres décisionnels : des algorythmes en charge recommandée en cas d’ Fig. de CCS (Fig. 2) et de suspicion dM (Fig. 3)
Conclusion
les IS sont fréque mai arement malins. La prise en charge des TMS, hat
nt spé que, justifie donc en lenencenaseau COMETE (Matériel France, levancela Seau tent un bilan hor-
complém
monal
aire, nexe ématiun bilan etiologique puis de malignite.
Il existe ques et radiologiques suspects de malignité seuls l’envahissement local et la présence de localisation condaires permet un diagnostic préopéra- toire. La 18FDG est un examen indispensable au bilan diagnostique des TMS (bilan de malignité et d’extension). Elle peut être couplé au 18F-DOPA en cas de PC.
Le bilan préopératoire des TMS est essentiel. Il est bio- logique, morphologique, scintigraphique et plus rarement génétique (Tableau 3).
Pour les CCS, Le diagnostic de certitude est histologique et donc postopératoire. Le diagnostic de PC est clinique et biologique en préopératoire, facilement confirmé par l’histologie. Par contre, le diagnostic de malignité est radiologique (envahissement local ou localisations
Traitement adjuvants Im suspicion RETRACTED
es) et plus rarement histologique (envahissement e voisinage).
La prise en charge par exérèse complète de la TMS en marge saine, est la seule curative. La chirurgie sur- rénalienne présente une morbidité faible dans des mains expérimentées. Dans un contexte carcinologique, une chi- rurgie ouverte est le plus souvent recommandée.
Encore plus que pour le CCS, la chirurgie du PCM nécessite un environnement médico-chirurgical entraîné à cette prise en charge.
Des traitements adjuvants peuvent être indiqués en fonc- tion du type histologique et du stade (outre les traitements systémiques, ils reposent sur le Mitotane dans le CCS et sur la radiothérapie métabolique dans le PCM).
Déclaration de liens d’intérêts
PC, LF, TM, LR et PS déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
AF : co-investigateur GETUG AFU 27.
AM : interventions Pfizer, Ferring, Ipsen, BMS.
NMJ : consultant Coloplast, Boston scientifique ; investi- gateur principal Soby.
PHS : BMS, Novartis, Janssen, Boston Scientific.
Pour toute information complémentaire, consultez les liens https://dpi.sante.gouv.fr/dpi-public-webapp/ app/recherche/avancee et https://www.has-sante.fr/ portail/jcms/sd_700659/fr/declaration-publique-d-interets? portlet=sd_700659&text.
Appendix A. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire (Liste des centres « Référence COMETE » - Cancers de la surrénale) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.015.
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