Chirurg https://doi.org/10.1007/s00104-017-0582-1
Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018
CrossMark
N. Rayes1 · M. Quinkler2 . T. Denecke3
1 Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Deutschland
2 Endokrinologie in Charlottenburg, Berlin, Deutschland
3 Klinik für Radiologie, Campus Virchow-Klinikum, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland
Chirurgische Strategien beim nichtmetastasierten Nebennierenrindenkarzinom
Epidemiologie
Nebennierenrindenkarzinome (adreno- kortikales Karzinom, ACC) sind sehr sel- tene Tumoren und treten mit einer jährli- chen Inzidenz von 1-2 Neuerkrankungen pro 1 Mio. Einwohner und Jahr auf [3]. Sie gehören zu den aggressiven Tumo- ren mit ungünstiger Prognose, das 5-Jah- res-Überleben liegt insgesamt bei 45 %. Nach initial vollständiger Resektion des Tumors kommt es bei 50-80 % der Pati- enten zu Lokalrezidiven oder Metastasen [9, 13].
Leider hat sich die Überlebensrate trotz verstärkten wissenschaftlichen In- teresses und neuer medikamentöser The- rapiemöglichkeiten in den letzten Jahren nicht wesentlich verbessert. Dazu trägt auch bei, dass aufgrund der Seltenheit des Tumors Defizite in der Diagnostik und Therapie bestehen und prospektive Studien nur sehr schwer möglich sind [19]. Patienten mit dem Verdacht auf ein Nebennierenrindenkarzinom sollten deshalb präoperativ in einem speziali- sierten Zentrum mit interdisziplinärem Tumorboard vorgestellt werden und einen individualisierten Therapieplan erhalten.
Präoperative Diagnostik
Da ein niedriges Tumorstadium bei der Diagnose und eine R0-Resektion ohne Verletzung der Tumorkapsel die wesent- lichen Faktoren für eine gute Prognose darstellen, sind die frühe Diagnosestel- lung des Tumors und die fachgerechte
Operation von wesentlicher Bedeutung [8].
Bildgebung
Aufgrund der generellen Zunahme von Schnittbilduntersuchungen steigt auch die Anzahl von Inzidentalomen der Nebenniere, also zufällig detektierten Raumforderungen bei asymptomati- schen Patienten. Die Prävalenz dieser Tumoren liegt in Computertomogra- phie(CT-)Serien bei 1% der Bevölke- rung und steigt mit dem Alter an von <1 % bei unter 30-Jährigen bis zu >6 % bei über 70-Jährigen. In größeren Serien stellten sich nur etwa 8 % der Inziden- talome als ACCs heraus, die Mehrzahl sind nicht hormonproduzierende Ade- nome, die keiner Therapie bedürfen [14]. Eine rezente prospektive multizentrische Analyse von 1994 Patienten mit Neben- nierenraumforderungen hat gezeigt, dass das Alter weiterhin ein wichtiger Risiko-
faktor für ein ACC ist. So lag das Risiko für Patienten unter 40 Jahren bei 13 %, zwischen 40 und 60 Jahren bei 6 % und über 60 Jahren bei 3 % [5].
Die größte Erfahrung für die Unter- scheidung von benignen und malignen Nebennierentumoren liegt für die CT vor. Malignitätszeichen in der CT sind Dich- tewerte >10 Hounsfield-Einheiten (HU) bei der Nativuntersuchung, gleichbedeu- tend mit Abwesenheit von Lipideinlage- rungen, sowie Inhomogenität, Nekrosen und Verkalkungen und ein Auswaschen des intravenösen Kontrastmittels nach initialer Kontrastmittelaufnahme um we- niger als 50% des maximalen Wertes in der frühen Kontrastmittelphase ([27]; a Abb. 1).
Insbesondere bei jungen Menschen kann alternativ eine Magnetresonanzto- mographie (MRT) erfolgen. Hier spre- chen Iso- oder Hypointensität (im Ver- gleich zum Leberparenchym) in der T1- gewichteten Sequenz und Hyperintensi-
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tät sowie heterogene Binnentextur in der T2-gewichteten Sequenz für Malignität (a Abb. 2). Mit Fettsuppressionstech- niken (In- und Gegenphasesequenz) kann nach Lipideinlagerungen (Ade- nom) oder Fettanteilen (Myelolipom) gefahndet werden, was bei der Diffe- renzialdiagnose hilft. Einen wichtigen Hinweis auf Malignität liefert die Diffu- sionsbildgebung.
Weiterhin spielt die Größe der Läsion eine wichtige Rolle (@ Tab. 1). Tumoren <4 cm sind nur selten, Tumoren >4 cm in bis zu 25 % maligne [5, 23]. Eine Größen- zunahme im Verlauf spricht ebenfalls für ein Karzinom. Deshalb wird in den meis- ten Leitlinien eine Resektion ab 4-6 cm angeraten [16].
Dies gilt unabhängig von eventuell gleichzeitig vorliegenden Zeichen der Benignität, da insbesondere gut dif- ferenzierte ACCs genau wie Adenome Lipidanteile aufweisen können und diffe- renzialdiagnostisch bei intraläsionalem Fettnachweis auch seltene Entitäten wie ein Teratom und Liposarkom möglich sind [20]. Sichere Malignitätszeichen in der Schnittbildgebung und gleichzeitig auch Hinweise für ein fortgeschritte nes Stadium sowie therapierelevante Befunde sind eine lokale Invasion, Ge- fäßeinbruch und Tumorthromben in den adrenalen und Nierenvenen und malignitätssuspekte Lymphknoten [31].
Allerdings sind diese Kriterien hin- sichtlich der Entität unspezifisch und nicht zwingend gleichbedeutend mit dem Vorliegen eines ACCs. Da die Nebennieren auch häufig Ort einer Metastasierung eines extraadrenalen Tumors sind, muss dies im Rahmen des Stagings bedacht werden. Auch muss differenzialdiagnostisch bei einer Nebennierenraumforderung an das be-
nigne oder maligne Phäochromozytom gedacht werden.
Zum Staging, vor allem zum Aus- schluss von Lungen- und Knochenme- tastasen, werden die kontrastmittelge- stützte CT des Körperstamms und auch die Knochenszintigraphie angewendet. Die europäischen Leitlinien von EN- SAT (European Network for the Study of Adrenal Tumours) und ESES (Eu- ropean Society of Endocrine Surgeons) empfehlen hierfür eine Fluordesoxyglu- cose-Positronenemissionstomographie- Computertomographie (FDG-PET-CT), die zusätzlich mit dem Nachweis eines pathologisch gesteigerten Stoffwechsels in der Nebennierenraumforderung ein weiteres Malignitätskriterium liefert [11, 16, 31].
>> Eine Biopsie erbringt keinen weiteren Informationsgewinn
Eine Biopsie eines Nebenniereninziden- taloms erbringt keinen weiteren Infor- mationsgewinn, da aus der gewonnenen Gewebeprobe keine ausreichende Histo- logie angefertigt werden kann. Zudem birgt die Punktion die Gefahr der Tu- morzellaussaat und sollte nur erfolgen, wenn z. B. der Verdacht auf ein adrenales Lymphom vorliegt, ein Phäochromozy- tom biochemisch ausgeschlossen wurde und das Ergebnis das therapeutische Vor- gehen beeinflussen würde [4].
Hormondiagnostik
Etwa 60 % der ACCs sind hormonaktiv. Am häufigsten werden Glukokortikoide und Androgene, oft auch in Kombi- nation, produziert [2]. Klinisch impo- niert dann meist ein Cushing-Syndrom
mit Vollmondgesicht, stammbetonter Adipositas, nuchalem Fettpolster und proximaler Muskelschwäche bzw. bei Androgenexzess eine Virilisierung bei Frauen. Präoperativ sollte unbedingt eine komplette Hormonanalytik, am besten durch einen erfahrenen En- dokrinologen, erfolgen, um einerseits die Notwendigkeit einer postoperativen Hormonsubstitution zu evaluieren und andererseits um ggf. die betreffenden Hormone im Verlauf als Tumormarker zu nutzen (@ Tab. 2).
In naher Zukunft wird das Asservie- ren einer 24-h-Urinprobe präoperativ es- senziell sein, da sich auch bei scheinbar hormoninaktiven ACCs ein individueller Steroidhormon-Fingerabdruck des Tu- mors erstellen lässt, der in der Nachsorge dann einen individuellen Tumormarker zur Verfügung stellt.
Weiterhin sollte präoperativ immer ein Phäochromozytom biochemisch aus- geschlossen werden.
Eine Substitution mit Hydrokortison ist nach Adrenalektomie bei unilateralen kortisolproduzierenden Nebennierentu- moren notwendig. Bereits intraoperativ sollten 100 mg Hydrokortison/24 h in- travenös verabreicht werden. Wenn der Patient wieder Nahrung zu sich neh- men kann, erfolgt die Hydrokortisongabe oral nach zirkadianer Rhythmik und wird dann nach Klinik reduziert. Dies sollte bei Patienten mit einem ausgeprägten prä- operativen Cushing-Syndrom nicht zu schnell geschehen.
Tumorstadien
Die Einteilung der Tumoren erfolgt gemäß der TNM-Klassifikation, vorge- schlagen vom Europäischen Nierennie- rentumor-Netzwerk ENSAT. Sie besitzt
eine bessere prognostische Aussagekraft als die früher verwendete Klassifikati- on der Union Internationale Contre le Cancer (UICC; a Tab. 3). Die 5-Jahres- Überlebensraten liegen gemäß dieser Einteilung im Stadium I bei 82 %, im Stadium II bei 61 %, im Stadium III bei 50 % und im Stadium IV nur bei 13 % [12].
Operatives Vorgehen
Eine Resektion des Tumors ist generell indiziert, solange keine Fernmetastasie- rung vorliegt, also in den ENSAT-Sta- dien I-III. Wichtigste Prognosefaktoren sind neben dem ENSAT-Tumorstadium und dem histologischen ki67-Marker [7] die vollständige (R0-)Resektion und die Intaktheit der Tumorkapsel [18]. So lag in einer amerikanischen Studie mit 3982 Patienten das mittlere Überleben nach R0-Resektion bei 51 Monaten, nach R1- Resektion bei 13 Monaten und nach R2- Resektion bei 7 Monaten [8]. Da Lokal- rezidive oft in der Nebennierenloge und im perirenalen Fett auftreten (@ Abb. 3), erscheint eine Resektion des Tumors en bloc zusammen mit dem angrenzenden retroperitonealen und perirenalen Fett zur Vermeidung einer Tumorzellaussaat sinnvoll.
Eine routinemäßige ipsilaterale Ne- phrektomie en principe bringt keinen zu- sätzlichen Vorteil [15], allerdings kann im Stadium III die En-bloc-Resektion von Nachbarorganen aufgrund einer Tumor- infiltration notwendig werden. Dies be- trifft am häufigsten Niere, Zwerchfell und Kolon, rechts zusätzlich die Leber, links den Pankreasschwanz, den Magen und die Milz. Bei etwa 25 % der Patienten werden Tumorthromben in der Neben- nierenvene, Nierenvene oder der Vena cava inferior nachgewiesen. Hier kann durch partielle Resektion der Vene und Thrombektomie ein 3-Jahres-Überleben von bis zu 30 % erreicht werden [24].
Zugangsweg
Bezüglich der Frage des Zugangsweges hat sich in den letzten Jahren ein Paradig- menwechsel vollzogen. Ähnlich wie bei anderen Tumorentitäten gab es Befürch- tungen, dass die minimalinvasive Tech-
Zusammenfassung · Abstract
Chirurg https://doi.org/10.1007/s00104-017-0582-1 Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018
N. Rayes · M. Quinkler · T. Denecke Chirurgische Strategien beim nichtmetastasierten Nebennierenrindenkarzinom
Zusammenfassung
Nebennierenrindenkarzinome (ACCs) sind seltene, aber sehr aggressive Tumoren. Die Abgrenzung kleiner, lokal begrenzter ACCs von gutartigen Adenomen ist schwierig. Mali- gnitätszeichen, aber keineswegs beweisend, sind eine Dichte >10 Hounsfield-Einheiten im Nativcomputertomogramm sowie ein verzögerter „washout“ des Kontrastmittels. Präoperativ muss bei allen Nebennierentu- moren eine Hormonanalytik erfolgen. Wichtig ist weiterhin die interdisziplinäre Erstellung eines Therapieplanes. Bei allen nichtmeta- stasierten Nebennierenkarzinomen (ENSAT- Stadium I-III) ist eine Operation indiziert, wobei eine R0-Resektion und die Intaktheit der Kapsel die wichtigsten Prognosefaktoren für das Überleben darstellen. Trotz nicht eindeutiger Datenlage sollte zumindest bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen eine Lymphadenektomie periadrenal und im
Nierenhilus erfolgen, optional auch paraaortal und parakaval. Die Rolle der prophylaktischen Lymphadenektomie muss anhand weiterer Studien geklärt werden. Goldstandard ist weiterhin die offene Operation. Bei entspre- chender Expertise und unter Einhaltung der onkologischen Prinzipien kann vor allem in den ENSAT-Stadien I-II auch ein minimalin- vasives Vorgehen gewählt werden, da dies vergleichbare Ergebnisse im Langzeitverlauf zeigt. Da Patienten, die an einem Zentrum (>10 Adrenalektomien/Jahr) operiert werden, seltener und später Lokalrezidive entwickeln, sollte die Resektion von einem erfahrenen Operateur durchgeführt werden.
Schlüsselwörter
Präoperative Diagnostik · Inzidentalom · Offene Adrenalektomie · Minimalinvasive Adrenalektomie · Lymphadenektomie
Surgical strategies for non-metastatic adrenocortical carcinoma
Abstract
Adrenocortical carcinomas (ACC) are rare but highly aggressive tumors. It is very difficult to differentiate small locally limited ACCs from benign adenomas. A spontaneous density >10 Hounsfield units in non-enhanced CT scan and a slow washout after contrast injection are suspicious of malignancy but with a low specificity. Preoperatively, a hormonal work-up is mandatory for all adrenal tumors. Each patient should be discussed in an interdisciplinary board. For non-metastatic ACCs (ENSAT stages I-III) radical resection is the treatment of choice. R0-resection and avoiding violation of the tumor capsule are the most important prognostic factors for long-term survival. Although discrepant reports regarding the benefits of lymphadenectomy have been published, lymph node dissection at least in the periadrenal area and in the renal hilum (optional extension to paraaortal and
paracaval nodes) should be performed in the case of lymph node involvement. The role of prophylactic lymphadenectomy needs to be analyzed in further studies. The gold standard remains the open approach but minimally invasive procedures are also an option, especially in stage I-II tumors, if the principles of oncological surgery are respected. In this case, long-term survival rates are comparable. As local recurrence rates are lower and time to local recurrence is longer in patients who are operated on at a dedicated center (>10 adrenalectomies/year), adrenalectomy for ACC should be performed by an experienced surgeon.
Keywords
Preoperative diagnostics · Incidentaloma · Open adrenalectomy · Minimally invasive adrenalectomy · Lymphadenectomy
nik mit Tumorzellverschleppung und we- niger radikalem Vorgehen einhergehe. Die in einer amerikanischen Analyse be- schriebene höhere Lokalrezidivrate und das schlechtere Gesamtüberleben bei la- paroskopischem Vorgehen [25] konnten in anderen Studien einschließlich einer
Untersuchung des deutschen Nebennie- renkarzinomregisters jedoch nicht bestä- tigt werden [10, 21, 28].
Galt die offene abdominelle Operati- on über eine mediane Laparotomie oder einen Rippenbogenrandschnitt zuvor als obligat, so erlauben die neuen Leitlini-
| Tumorgröße | Anteil ACC in Studie 1 | Anteil ACC in Studie 2 |
|---|---|---|
| (cm) | (%) | (%) |
| <2-4 | 2 | 0,4 |
| 4-6 | 6 | 21 (Angabe >4 cm) |
| >6 | 25 | k. A. |
ACC Nebennierenrindenkarzinom, k.A. keine Angaben
¿Studie 1 [22] umfasst eine Metaanalyse von 8 Publikationen, Studie 2 [5] eine Auswertung von 1994 Nebennierenraumforderungen im Rahmen der prospektiven multizentrischen EURINE-ACT-Studie
| Tab. 2 Präoperative Hormonanalytik | |
|---|---|
| Hormontyp | Testverfahren |
| Steroide | Basales Kortisol (Serum) |
| Basales ACTH (Plasma) | |
| Kortisolurinausscheidung über 24 h | |
| Dexamethason-Hemmtest | |
| Sexualhormone | Testosteron (Serum) |
| Androstenion (Serum) | |
| 17-OH-Progesteron (Serum) | |
| DHEA-S (Serum) | |
| Mineralkortikoide (nur bei Hypokaliämie und arteriellem Hypertonus) | Kalium (Serum) |
| Aldosteron-Renin-Quotient | |
| Katecholamine (zum Ausschluss eines Phäochromozytom) | Normetanephrin/Metanephrin (Plasma) |
| Alternativ im Urin | |
| ACTH adrenocorticotropes Hormon, DHEA-S Dehydroepiandrosteron-Sulfat | |
| Tab. 3 Stadieneinteilung der Nebennierenrindenkarzinome | ||
|---|---|---|
| ENSAT-Stadium | TNM-Stadium | Definition |
| I | T1, N0, M0 | Tumor <5 cm |
| II | T2, N0, M0 | Tumor >5 cm |
| III | T1-2, N1, MO T3-4, NO-N1, MO | Lymphknotenbefall und/ oder Tumorinfiltration in das umgebende Gewebe und/ oder Tumorthrombus in der V. cava und/oder Nierenvene |
| IV | T1-4, N0-1, M1 | Fernmetastasierung |
| ENSAT European Network for the Study of Adrenal Tumours, TNM Tumor Nodus Metastase | ||
en auch ein minimalinvasives Vorgehen, solange die onkologischen Prinzipien ge- währleistet bleiben [6, 16]. Dies betrifft insbesondere kleine Tumoren (ENSAT- Stadien I-II). Die Indikation zum Um- steigen auf eine offene Resektion sollte jedoch liberal gestellt werden, z. B. zur Vermeidung einer Kapselruptur bei fra- gilen Tumoren. In der o. g. deutschen Stu- die, in die auch Patienten im Stadium III eingeschlossen wurden, musste bei einem Drittel der Patienten zum offenen Ver- fahren konvertiert werden, zumeist aus technischen Gründen. Bei den zwei an-
deren Untersuchungen wurden nur Pa- tienten im Stadium I-II minimalinvasiv operiert. Hier konnten alle Eingriffe la- paroskopisch und ohne Kapselruptur be- endet werden [21, 28].
>> Die neuen Leitlinien erlauben auch ein minimalinvasives Vorgehen
Oft kann allerdings vor allem in den Sta- dien I-II präoperativ die Frage der Ma- lignität nicht geklärt werden. Ab einer
Tumorgröße von 6 [16] bzw. 8 cm [1, 6] wird deshalb mehrheitlich ein offenes Vorgehen empfohlen, auch wenn einzel- ne Zentren diese Grenze erst bei 10 cm ziehen [21, 28].
Wichtig ist bei beiden Verfahren die Expertise des Operateurs und des Zentrums. Eine italienische Studie un- tersuchte 263 Patienten, die wegen eines ACC entweder an einer Klinik mit mehr oder an einer Klinik mit weniger als 10 Adrenalektomien pro Jahr operiert wurden. Die höhere Fallzahl war sowohl mit einer niedrigeren Lokalrezidivrate (6 vs. 19 %) als auch mit einer längeren Zeit bis zum Auftreten eines Rezidivs (25 vs. 10 Monate) assoziiert [22].
Ob der minimalinvasive Zugang transperitoneal oder retroperitoneosko- pisch erfolgt, hängt von der Expertise des Zentrums ab. Die europäischen Leitlinien präferieren erstes Vorgehen, allerdings ohne eindeutige Evidenz.
Lymphadenektomie
Die Rolle der Lymphadenektomie wird weiterhin kontrovers diskutiert. Wäh- rend eine amerikanische multizentrische Studie und eine Untersuchung des deut- schen Nebennierenkarzinomregisters einen Vorteil der Lymphadenektomie auf das Gesamtüberleben zeigen konnten [17, 29], war dies in 2 weiteren rezenten Analysen nicht der Fall [26, 30]. Ein- schränkend muss erwähnt werden, dass nur bei 8-27 % der Patienten überhaupt eine Lymphadenektomie durchgeführt wurde, 13-25 % der Lymphknoten waren dabei tumorinfiltriert. Weiterhin konn- ten im Mittel nur etwa 5 Lymphknoten entfernt werden, weil in dieser Region nur wenige Lymphknoten vorhanden sind [17]. Da in den meisten Publikati- onen nicht zwischen Lokalrezidiv und Lymphknotenmetastasen differenziert wird, kann auch nicht geklärt werden, ob eine Lymphadenektomie ein Tu- morrezidiv verhindert hätte. Trotzdem empfehlen die Leitlinien vor allem bei fortgeschrittenen Tumoren (ENSAT III) und bei sichtbaren Lymphknotenmetas- tasen die Entfernung der Lymphknoten periadrenal und im Nierenhilus, zusätz- lich optional auch ipsilateral paraaortal und parakaval sowie am Truncus coelia-
cus und der Arteria mesenterica superior ([6, 16]; a Abb. 4).
Ein Benefit der prophylaktischen Lymphadenektomie ist weiterhin auf- grund mangelnder Evidenz nicht nach- gewiesen. Auch hier gilt, dass bei kleinen Tumoren ohne lokale Invasion die Frage der Malignität prä- und sogar intraope- rativ meist nicht geklärt werden kann. Ob eine routinemäßige Lymphadenektomie bei allen Verdachtsfällen gerechtfertigt ist, ist aufgrund der bisherigen Datenlage fraglich.
Pathologie
Insbesondere bei frühen Tumorstadien und niedrigmalignen ACCs ist die his- tologische Abgrenzung zum Adenom schwierig. Daher sollte die Einbindung eines Referenzpathologen eher großzü- gig in Anspruch genommen werden. Wichtig für die Prognose und die wei- tere Therapie sind die Bestimmung des Ki67-Proliferationsindex und des Weiss- Scores [32].
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung sollte in einem en- dokrinologisch/onkologischen Zentrum erfolgen, das über ausreichend Erfah- rungen in der Betreuung von Patienten mit ACCs verfügt. Das Europäische Nebennierentumor-Netzwerk (ENSAT) empfiehlt eine Staging-Untersuchung al- le 3 Monate, die biochemische Marker (in Abhängigkeit der Karzinom-Hormon- Produktion), einen 24-h-Urin für die
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linke LA
zukünftige Urinsteroid-Profiluntersu- chung und eine Bildgebung (Thorax-CT und CT oder MRT des Abdomens, ggf. auch Knochenszintigraphie und FDG- PET-CT) beinhaltet. Postoperativ sollte die Anbindung an ein solches Zentrum schnell erfolgen, da weitere Therapien, z. B. mit Mitotane, optimal spätestens 2 Monate nach Operation beginnen sollten.
Fazit für die Praxis
- Patienten mit Nebennierentumo- ren benötigen präoperativ eine umfassende Diagnostik (CT, Hormon- analytik) und eine interdisziplinäre Therapieplanung.
- Bei Verdacht auf ein ACC im CT/MRT muss ein Staging (Thorax-CT, idealer- weise FDG-PET) erfolgen. Eine Biopsie des Tumors ist kontraindiziert.
- ACCs ohne Fernmetastasierung (EN- SAT Stadium I-III) werden primär operiert. Die R0-Resektion ohne Kap- selverletzung ist von entscheidender prognostischer Bedeutung. Die Ope- ration sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
- Standardtherapie ist die offene Re- sektion. Tumoren bis zu 8-10 cm und ohne Hinweise auf lokale Invasion (Stadium I-II) können unter Wahrung der onkologischen Prinzipien und
bei entsprechender Expertise auch minimalinvasiv operiert werden.
- Trotz nicht eindeutiger Evidenz sollte eine Lymphadenektomie im Stadium III und bei nachgewiese- ner Lymphknotenmetastasierung erfolgen.
- Drei Monate postoperativ ist eine ers- te Nachsorgeuntersuchung in einem spezialisierten Zentrum erforderlich.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. N. Rayes
Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäß- chirurgie, Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr. 20, 04103 Leipzig, Deutschland nada.rayes@medizin.uni-leipzig.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. N. Rayes, M. Quinkler und T. Den- ecke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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