Operative Techniken
Herausgegeben von: Peter Albers, Düsseldorf; Axel Heidenreich, Aachen; Herbert Leyh, Garmisch-Partenkirchen Illustrationen: Karin Baum, Paphos, Zypern; Rose Baumann, Wiesloch; Rudolf Brammer, Denzlingen; Emil W. Hanns, Gundelfingen; Helmut Holtermann, Dannenberg; Andrea Schnitzler, Innsbruck; Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd
ertina Kontinuierlich 3 CME Thieme
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lg für Ärzte und Fachärzte
Niere und Nebenniere Laparoskopische retroperitoneale Adrenalektomie
J. Rassweiler, A. S. Gözen, M. Fiedler
Klinik für Urologie, SLK Kliniken Heilbronn GmbH, Heilbronn
*Der Beitrag wurde entnommen aus: Standardoperationen in der Urologie. Hrsg. P. Albers, A. Heidenreich. 2014
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Aktuelle Urologie 2016; 47: 497-507 @ Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-108782 · VNR 2760512016149753265 . ISSN 0001-7868
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Laparoskopische retroperitoneale Adrenalektomie
| Autoren | J. Rassweiler, A. S. Gözen, M. Fiedler |
| Institut | Klinik für Urologie, SLK Kliniken Heilbronn GmbH, Heilbronn |
Einleitung
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Chirurgische Eingriffe an der Nebenniere sind wegen der Lage des Organs anspruchsvoll: Die Nebennieren liegen tief im Retro- peritoneum unterhalb des Zwerchfells. Die Einführung der en- doskopischen Chirurgie erleichterte Eingriffe an den Nebennie- ren, wie schon Gagner im Rahmen seiner ersten laparoskopi- schen Adrenalektomie 1992 berichtete. Heute wird die laparos- kopische Entfernung der Nebenniere als Goldstandard in der Behandlung kleiner adrenaler Tumoren angesehen. Zu den Vor- teilen der laparoskopischen Eingriffe gehören kurze Hospitali- sierungszeit, geringerer Analgetikabedarf in der postoperativen Phase, kosmetisch günstigere, kleine Narben und frühere Rück- kehr zur normalen täglichen Aktivität. Die laparoskopische Ad- renalektomie kann über 5 Zugangswege durchgeführt werden:
· transperitoneal
· lateral-retroperitoneal
· posterior-retroperitoneal
· anatomisch retroperitoneal
· transthorakal transdiaphragmal
Die transperitonealen und retroperitonealen Eingriffe sind be- züglich der potenziellen Gefährdung von intraabdominellen Or- ganen, des Blutverlusts und der Komplikationen im Rahmen des Zugangs zur Nebenniere vergleichbar (· Tab. 1).
Der retroperitoneale Zugang erlaubt einen direkteren Weg zur Nebenniere und kann deshalb den Eingriff erleichtern und die
Morbidität vermindern. Besonders Patienten mit höhergradiger Adipositas oder vorangegangenen intraabdominellen chirurgi- schen Eingriffen können von der retroperitonealen Laparoskopie profitieren. In den letzten 3 Jahren haben wir in bestimmten Fäl- len statt des lateralen den posterioren retroperitonealen Zu- gangsweg gewählt („posterior-retroperitoneal approach“ - PRA). Dies geschah wegen des direkteren Zugangs zur Nebenniere und der nur minimal notwendigen Manipulation an der Nebenniere.
Indikationen
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· hormonproduzierendes Adenom der Nebenniere
· nicht endokrin aktives Nebennierenadenom > 5 cm
· Nebennierenkarzinom
· solitäre adrenale Metastase < 6 cm
Kontraindikationen
· schwere kardiopulmonale Erkrankungen
· unbehandelte Blutgerinnungsstörungen
· venöser Tumorthrombus
· ausgedehnte lokale Tumorinvasion
· große adrenale Raumforderung> 10-12 cm (relative Kontraindikation)
· massivste Adipositas (relative Kontraindikation)
| Zugang | Transperitoneal | Lateral retroperitoneal | Posterior retroperitoneal |
|---|---|---|---|
| Vorteile | - weiter Arbeitsraum - kürzere Lernkurve - mehr anatomische Landmarken | - keine gastrointestinalen Beeinträchtigungen - keine Beeinträchtigung der Atmung - kürzere Klinikverweildauer | |
| - Möglichkeit der simultanen bilateralen Adrenalektomie | - geringerer Schmerzmittelbedarf | ||
| - kürzere Operationszeit - direkter Zugang zu den Nebennierengefäßen - weniger Manipulation an der Nebenniere | |||
| Nachteile | - potenzielle Beeinträchtigung des Gastrointestinaltrakts - potenzielle Beeinträchtigung der Atmung - längere Operationszeit - keine erneute Operation über denselben Zugang - längere Klinikverweildauer - höherer Schmerzmittelbedarf | - engerer Arbeitsraum - längere, anspruchsvollere - mehr CO2-Absorption | Lernkurve - höherer Druck >20 mmHg - engerer Arbeitsraum |
Notwendige präoperative Diagnostik
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Obligate bildgebende und Funktionsdiagnostik
· Computertomografie (CT)
· Magnetresonanztomografie (MRT)
· Labor: Kortisol, ACTH, Aldosteron, Renin Steroidvorstufen (DHEA Androstendion) in Serum und Metanephrin und Normetanephrin im Urin
führen meistens zum erhöhten arteriellen Blutdruck. Eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung und Kontrolle des CO2-Partialdrucks im arteriellen Blut sind zur frühzeitigen Erkennung und Behandlung möglicher hypertensiven Krisen wichtig.
· Wir legen zu Beginn der Operation bei allen Patienten eine Magensonde und einen transurethralen Blasendauerkatheter ein.
Fakultative bildgebende und Funktionsdiagnostik
· Bei malignomverdächtigen Nebennierenläsionen kann auch eine FDG-PET/CT optional durchgeführt werden.
Vor Beginn der Operation
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· Hormonelle und metabolische Störungen bei hormonell akti- ven Nebennierentumoren sollten, wenn möglich, präoperativ ausgeglichen werden. Bei Phäochromozytomen Alpha-Blo- cker- und wenn nötig dazu Beta-Blocker-Therapie.
· Erfahrene Anästhesisten sowie besondere intraoperative Betreuung sind vor allem bei hormonell aktiven Nebennie- rentumoren wichtig. Hormonbildende Tumoren der Neben- niere (Phäochromozytom, Conn-Syndrom, Cushing-Syndrom)
Operation Step-by-Step
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1 Lagerung
2 Zugang und Platzierung der Trokare
links:
3 Inzision der Gerota-Faszie und Darstellung des oberen Nierenpols
4 Darstellung des Nierenstiels und Durchtrennung der Nebennierenvene und Nebennierenarterie
5 Abpräparation der Nebenniere von Nachbarstrukturen und Organen
rechts:
6 Inzision der Gerota-Faszie und Darstellung der V. cava
7 Darstellung des rechten Nierenoberpols und Durchtren- nung der kurzen Nebennierenvene und Nebennierenarteri- en
8 Abpräparation der Nebenniere von V. cava und umgeben- den Gewebe
9 posteriore retroperitoneale Adrenalektomie
10 Bergung des Präparats
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Lagerung
Lateraler retroperitonealer Zugang:
· Der Patient wird in Flankenposition mit einer leichten Kip- pung nach hinten gelagert. Der Operationstisch wird ge- knickt, um den Abstand zwischen den Rippen und der Darm- beinkante zu vergrößern (· Abb. 1). Auf eine gute Polsterung wird geachtet.
· Operateur und Kameraassistent stehen dorsal des Patienten, der Laparoskopieturm mit dem Monitor steht an der Ventral- seite des Patienten.
Posteriorer retroperitonealer Zugang:
· Der Patient wird in Allgemeinanästhesie in einer „prone jack- knife position“ gelagert. Hüfte und Knie werden sorgfältig in einem 90°-Winkel relativ zur Wirbelsäule positioniert, wobei auf eine gute Polsterung zu achten ist.
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Zugang und Platzierung der Trokare
a
M.obliquus externus abdominis
Port IV
Port II
Port III
Port I
M.latissimus dorsi
b
066
I
10mm
kranial
5mm
kaudal
10-mm-Optik
Lateraler retroperitonealer Zugang:
· Eine erste 15-mm-Inzision im Bereich des Petit-Dreiecks, welches von der Darmbeinkante sowie den Kanten des M. ob- liquus externus abdominis und des M. latissimus dorsi gebil- det wird, dient als Zugang für den Optiktrokar. Wir bevorzu- gen eine 30°-Winkeloptik, da diese im begrenzten retroperi- tonealen Arbeitsraum eine bessere Übersicht bietet, ohne mit den Arbeitsinstrumenten zu kollidieren. Der retroperitoneale Arbeitsraum wird mittels eines Ballons geschaffen. Für eine optimale Instrumentation zur Präparation und Retraktion verwenden wir 3-4 Trokare. Ein 10-mm-Trokar und ein 5-mm-Trokar werden in der hinteren Axillarlinie positioniert, wobei der in das Retroperitoneum eingebrachte Zeigefinger der nichtdominanten Seite zur Führung dient (· Abb. 2, 3).
· Falls notwendig soll ein zusätzlicher 3-mm-oder 5-mm- Trokar zur Retraktion eingelegt werden, um eine optimale Sicht im Operationsfeld zu ermöglichen. Dieser Trokar kann auch für den Sauger genutzt werden.
a
Ballontrokar und Pumpe
b
kranial
Ballontrokar und Pumpe
kaudal
rechts posterior
Abb. 3 a-b Schritt 2
Posteriorer retroperitonealer Zugang:
· Unterhalb der Spitze der zwölften Rippe erfolgt eine 1,5 cm messende Querinzision. Der retroperitoneale Arbeitsraum wird mittels eines Ballons geschaffen. Hier wird später der 10mm Optiktrokar eingeführt. Ein weiterer 10mm Trokar wird medial im Bereich der paraspinalen Muskulatur unter Führung des durch die erste Inzision in das Retroperitoneums gelegten Zeigefingers eingebracht. Auf die gleiche Weise wird ein 5 mm Trokar 4-5 cm lateral der ersten Inzision unterhalb der elften Rippe eingeführt (· Abb. 4).
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a
b
Abb. 4 a-b Schritt 2
Um ein Pneumoretroperitoneum zu etablieren, nutzen wir CO2 mit einem Druck von 20-24 mmHg und high flow. Die 30°-Win- keloptik ist besonders während der ersten Operationsschritte aufgrund der engen Platzverhältnisse sehr nützlich.
Cave
A
Die Anatomie und Blutversorgung der rechten und linken Nebenniere unterscheiden sich!
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Links: Inzision der Gerota-Faszie und Darstellung des oberen Nierenpols
Oberpol der rechten Niere
Peritoneum
rechte Nebenniere
M. psoas
· Landmarke: M. psoas und Gerota-Faszie
· Nach posterolateraler longitudinaler Eröffnung der Gerota- Faszie nahe des M. psoas und Erweiterung dieser Inzision nach kranial bis nah an das Zwerchfell last sich der obere Nie- renpol darstellen (· Abb. 5).
Praxistipp
Bei der retroperitonealen Adrenalektomie ist es von extremer Bedeutung, sich an Landmarken zu orientieren (z. B. Nierenhi- lus, Nierengefäße) und die Nebenniere adäquat freizulegen.
1
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Links: Darstellung des Nierenstiels und Durchtrennung der Nebennierenvene und Nebennierenarterie
Peritoneum
Oberpol der linken Niere
Nebennierenarterie links
linke Nebenniere
· Landmarke: Nierenstiel und V. renalis
· Nach Darstellung der renalen Gefäße können die Gefäße der Nebenniere (Vene und Arterie) identifiziert werden. Die wichtigste chirurgische Landmarke auf der linken Seite ist die Nebennierenvene, welche in die V. renalis sinistra drainiert ( Abb. 6). Die linke Nebennierenvene wird freigelegt und zwischen Hem-olok-Clips oder 10-mm-Titan-Clips durch- trennt (· Abb. 7). Danach wird die Nebennierenarterie darge- stellt und mit Titan-Clips versorgt, bevor die Nebenniere selbst mobilisiert wird.
Praxistipp
Man soll versuchen, die Nebennierenvene so früh wie möglich zu kontrollieren, um eine verstärkte Hormonausschüttung in das venöse System im Falle eines endokrin aktiven Tumors zu vermeiden.
linke Nebenniere
Nebennierenvene links
rechte Nierenarterie
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Links: Abpräparation der Nebenniere von Nachbarstrukturen und Organen
kaudal
kranial
Nebennieren- arterie links
Nebenniere links
· Die Nebenniere kann nun vorsichtig vom Oberpol der Niere, dem Pankreas und dem Zwerchfell abpräpariert werden (· Abb. 8). Die Schicht zwischen Nebenniere und Zwerchfell ist gefäßarm. Die Präparation muss sorgfältig erfolgen, um die Nebenniere komplett von dem sie umgebenden Gewebe zu lösen. In diesem Bereich vorkommende aortale Gefäßäste und Venen, welche zum Zwerchfell ziehen, sollten dargestellt und mit 5-mm-Clips kontrolliert werden.
Praxistipp
Die Nebenniere wird von einem feinen Bogen aus Blut und Lymphgefäßen umgeben. Diese sollten bei der Abpräparation des die Nebenniere umgebenden Gewebes mittels bipolarer Koagulation oder Titan-Clips kontrolliert werden.
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Rechts: Inzision der Gerota-Faszie und Darstellung der V. cava
a
kranial
Gerota-Faszie
M. psoas
kaudal
b
A./V. renalis dextra
V. cava
· Landmarke: M. psoas und Gerota-Faszie
· Nach longitudinaler Inzision der Gerota-Faszie und Anheben der Niere nach kranial ist der laterale Aspekt der V. cava als nächste Landmarke zu sehen (· Abb. 9). Man verfolgt nun die V. cava von der Nierenarterie und Nierenvene nach kranial
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Rechts: Darstellung des rechten Nierenoberpols und Durchtrennung der kurzen Nebennierenvene und Nebennierenarterien
Oberpol der rechten Niere
rechte Nebenniere
Oberpol der rechten Niere
Peritoneum
Nebennierenvene rechts
M. psoas
· Nun muss die Nebenniere vom oberen Nierenpol abpräpa- riert werden (· Abb. 10), was mit Vorsicht zu geschehen hat, um Blutungen aus zur Nebenniere ziehenden Gefäßen zu ver- meiden. Mittels stumpfer Präparation, wozu wir den Sauger verwenden, kann die Nebennierenvene, welche direkt in die V. cava drainiert, dargestellt werden (· Abb. 11). Die kurze Nebennierenvene wird mit 10-mm-Titan-Clips oder Hem-o- lok-Clips versorgt und durchtrennt. Weitere kleine Gefäße zwischen dem Nierenstiel und der Nebenniere warden mit- tels 5-mm-Titan-Clips oder Elektrokoagulation versorgt. Die Nebennierenarterien werden zwischen 5- bis 10-mm-Titan- Clips abgesetzt.
Praxistipp
Die Nebenniere ist eine fragile Drüse, ihr Parenchym sollte nicht mit laparoskopischen Instrumenten gegriffen werden. Es ist besser sie zu manipulieren, indem man das periadrenale Fettgewebe greift oder das Instrument unter die Nebenniere manövriert.
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Rechts: Abpräparation der Nebenniere von V. cava und umgebenden Gewebe
· Die Befreiung der Nebenniere von dem sie umgebenden Ge- webe und die Kontrolle kleinerer Gefäßäste, welche zum
Zwerchfell ziehen, erfolgt Schritt für Schritt mittels bipolarer Elektrokoagulation oder 5-mm-Titan-Clips.
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Posteriore retroperitoneale Adrenalektomie
· Nach sorgfältiger stumpfer Dissektion wird die Gerota-Faszie längs eröffnet und der obere Teil der Niere als wichtige Land- marke dargestellt. Die Nebenniere wird durch Präparation nach medial komplett von der Niere getrennt. Die Gefäße der
Nebenniere werden identifiziert und zwischen Clips durch- trennt. Mittels bipolarer Elektrokoagulation oder unter Zuhilfe- nahme eines Gefäßversiegelunginstruments wird die Neben- niere von ihren retroperitonealen Adhärenzen befreit.
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Bergung des Präparats
· Das Präparat wird in ein Endo-Bag gebracht und durch die er- weiterte Optiktrokarinzision geborgen.
Postoperative Besonderheiten
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· Bei iatrogenen Pleuraläsionen sollte postoperativ ein Rönt- gen-Thorax zur Kontrolle erfolgen.
· Routinemäßige postoperative sonografische Kontrolle des Retroperitoneums. Frühzeitiges Atemtraining und Mobilisa- tion des Patienten mit einer krankengymnastischen Unter- stützung.
· Postoperative Blutdrucküberwachung und Kontrolle des CO2-Partialdrucks im arteriellen Blut.
· Hormonelle und metabolische Störungen bei hormonell akti- ven Nebennierentumoren (besonders nach einer bilateralen totalen Adrenalektomie) sollten postoperativ mit einer Subs- titution von Gluko- und Mineralokortikoiden ausgeglichen werden.
· Risikoadaptierte postoperative Thromboseprophylaxe mit ei- nem niedermolekularen Heparinpräparat.
· Oraler Kostaufbau ab dem ersten postoperativen Tag und so früh wie möglich.
· Die retroperitoneale Drainage kann in Abhängigkeit von der Sekretionsmenge in 1-2 Tagen entfernt werden.
Literatur
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8 Rassweiler J, Seemann O, Frede T et al. Retroperitoneoscopy: experi- ence with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265-1269
9 Rubinstein M, Gill IS, Aron M et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adreanalecto- my. J Urol 2005; 174: 442-445
10 Salomon L, Rabii R, Soulie M et al. Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. J Urol 2001; 165: 1871-1874
11 Salomon L, Soulie M, Mouly P et al. Experience with retroperitoneal la- paroscopic adrenalectomy in 115 procedures. J Urol 2001; 166: 38-41
12 Siperstein AE, Berber E, Engle KL et al. Laparoscopic posterior adre- nalectomy: technical considerations. Arch Surg 2000; 135: 967-971
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CME-Fragen Niere und Nebenniere Laparoskopische retroperitoneale Adrenalektomie
1 Eine Indikation zur laparoskopischen retroperitonealen Adrenalektomie besteht bei
A ausgedehnter lokaler Tumorinvasion
B großer adrenaler Raumforderung (<10cm)
C hormonproduzierendem Adenom der Nebenniere
D Nebennierenmetastase und Lungenmetastase
E schweren kardiopulmonalen Erkrankungen
2 Obligat sind vor einer laparoskopischen retroperitonealen Adrenalektomie:
1 Computertomografie
2 Magnetresonanztomografie
3 Kortisol, ACTH, Aldosteron im Serum
4 Metanephrin im Urin bei Verdacht auf Phäochromozytom
A Nur Antwort 1 ist richtig.
B Nur Antworten 2-4 sind richtig.
C Alle Antworten sind richtig.
D Nur Antworten 1 und 2 sind richtig.
E Nur Antwort 4 ist richtig.
3 Bei Verdacht auf Vorliegen eines Phaochromozytoms
A
kann auf präoperative Blutdruckkontrollen verzichtet werden.
B sollte generell keine laparoskopische retroperitoneale Adrenalektomie erfolgen.
C sollte präoperativ Hydrokortisol substituiert werden.
D sollte präoperativ eine Alphablockertherapie erfolgen.
E ist eine seitengetrennte Kreatinin-Clearance erforderlich.
4 Die laparoskopische retroperitoneale Adrenalektomie
A erfolgt immer in Bauchlage.
B kann gut über einen lateralen Zugang in Flankenschnittlagerung erfolgen.
C beginnt mit der Insertion der Verres-Nadel zur Ausbildung eine Pneumoperitoneums.
D erfordert eine extreme Trendelenburg-Lagerung (Kopf-Tief-Lage).
E wird immer als Mini-Laparoskopie durchgeführt.
5 Bei der laparoskopischen retroperitonealen Adrenalektomie
A ist der Einsatz eines Ballontrokars zur Entwicklung des Retroperitonealraums hilfreich.
B sollte immer ein CO2-Druck von über 20mm HG gewählt werden.
C kann die Entwicklung eines subkutanen CO2-Em- physems ausgeschlossen werden.
D werden alle Trokare unter endoskopischer Sicht eingelegt.
E besteht eine relativ kurze Lernkurve.
6 Anatomische Landmarken der laparoskopischen retroperitonealen Adrenalektomie sind
A M. Psoas und Gerota-Faszie.
B Colon ascendens und Colon descendens.
C Milz und Leber.
D A. hepatica und A. lienalis.
E Pfortader und Gallengang.
7 Zur Grundausstattung der laparoskopischen retroperitonealen Adrenalektomie zählen:
A DaVinci-Konsole
B 3D-Videosystem
C Intraoperative laparoskopische Ultraschallsonde
D Bipolare Koagulation und 5mm-Metallclips
E Nadelhalter zur Umstechung der Nebennierenvene
8 Ein Vorteil der laparoskopischen retroperitonealen Adrenalektomie liegt
A in der schnellen Erlernbarkeit (kurze Lernkurve).
B im größeren Arbeitsraum im Vergleich zum transperitonealen Zugang.
C bei abdominellen Voroperationen.
D in der Möglichkeit simultaner bilateraler Adrenal- ektomien.
E im erweiterten Indikationsspektrum.
9 Die Bergung des Präparats
A erfolgt bei Frauen durch Kolpotomie über die Vagina.
B ist nicht erforderlich.
C erfolgt über einen Organbeutel.
D erfolgt mittels intraabdomineller Morcellation.
E erfolgt über eine Reduzierhülse in „Piece-meal“- Technik.
10 Postoperativ ist bei der laparoskopischen retroperitonealen Adrenalektomie Folgendes zu beachten:
1 Blutdrucküberwachung und Kontrolle des arteriellen CO2-Partialdrucks
2 Oraler Kostaufbau ab dem ersten postoperativen Tag
3 Substitution von Kortison bei bilateraler Adrenalektomie
4 Risikoadaptierte Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen
A Alles ist korrekt.
B Nur Antworten 3 und 4 sind korrekt.
C Nur Antworten 1 und 3 sind korrekt.
D Nur Antwort 2 ist korrekt.
E Nur Antwort 4 ist korrekt.
Zertifizierte Fortbildung mit den Operativen Techniken der Aktuellen Urologie
Zertifizierte Fortbildung Die Abkürzung CME bedeutet „conti- nuing medical education”, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Diese betrifft Ärzte mit abgeschlosse ner Facharztausbildung, ist jedoch auch für Ärzte in der Facharzt- weiterbildung nützlich. Da die auf dem Ärztetag verabschiedete Fortbildungssatzung nur ein Muster darstellt, das von den Ärzte- kammern der Länder noch jeweils einzeln verabschiedet werden musste, gibt es Unterschiede zwischen den Fortbildungsordnun- gen der Ärztekammern. Nähere Informationen dazu im Internet: http://cme.thieme.de/aboutcme.htm
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