ELSEVIER
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica
MEDICINA CLINICA
Original
Utilidad de la tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa en la evaluación prequirúrgica de masas adrenales con características radiológicas inespecíficas o sospechosas de malignidad en pacientes sin cáncer
CrossMark
Isabel Pavón-Paza,*, José Antonio Rosado-Sierraa, M. Ángeles Balsa-Bretón b, Guadalupe Guijarro-Armasª, María Merino-Viverosª y Francisco Javier Penín-Gonzalez b
a Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo: Recibido el 2 de marzo de 2015 Aceptado el 28 de mayo de 2015 On-line el 3 de septiembre de 2015
Palabras clave:
Masa adrenal Malignidad
Tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa
Keywords:
Adrenal mass Malignancy
18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography
RESUMEN
Fundamento y objetivo: Valorar la utilidad de la 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG-PET, «tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa») en la caracterización prequirúrgica de masas suprarrenales, en pacientes no oncológicos, cuyas características en TAC y/o RMN fueran inespecíficas o que presentaran alguna característica de malignidad.
Pacientes y métodos: Estudio transversal y prospectivo en 12 pacientes con masa suprarrenal radioló- gicamente inespecífica o sospechosa de malignidad que iban a ser adrenalectomizados. Se realizó una 18F-FDG-PET calculándose la captación cuantitativa máxima de FDG (SUVmáx) en adrenal (SUVmáx adrenal) e hígado (SUVmáx hígado) y el cociente SUVmáx adrenal/hígado, que se relacionaron con el resultado anatomopatológico, evaluándose la fiabilidad de la prueba mediante receive operating curves (ROC, «curvas de rendimiento diagnóstico»).
Resultados: Las curvas ROC para discriminar entre lesiones benignas y malignas mostraron que el SUV- máx era mejor parámetro que el tamaño o el cociente entre SUVmáx adrenal/hígado. Utilizando como punto de corte un valor de SUVmáx ≥ 3,1 los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo posi- tivo y negativo de la prueba fueron 100, 67, 50 y 100%, respectivamente, mientras que un cociente SUVmáx adrenal/hígado ≥ 1,8 mostró una sensibilidad, una especificidad, un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo de 67, 100, 100 y 90%, respectivamente. La presencia de un cociente SUVmáx adrenal/hígado ≥ 1,8 mostró una asociación estadísticamente significativa con la aparición de carcinoma. Conclusión: La 18F-FDG-PET puede ser de utilidad en la caracterización de masas suprarrenales inespe- cíficas o sospechosas, descubiertas en pacientes no oncológicos. Su uso en algunos casos podría evitar intervenciones innecesarias.
@ 2015 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Use of 18F-FDG-positron emission tomography in presurgical evaluation of nonspecific or suspectious adrenal masses in non-oncologic patients
ABSTRACT
Background and objective: Our purpose was to assess the utility of 18F-fluorodeoxyglucose positron emis- sion tomography (18F-FDG PET) in pre-surgical characterization of adrenal masses. These masses were incidentally discovered in non-oncologic patients or during the study of endocrine hormone overproduc- tion. These nodular lesions showed nonspecific or suspicious radiological features in the imaging tests routinely performed (CT and/or MRI).
* Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: pavonisa@yahoo.es, ipavon@salud.madrid.org (I. Pavón- Paz). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.05.018
Patients and methods: This is a cross-sectional and prospective study in 12 patients with adrenal masses which were radiologically non-specific or suspicious for malignancy before adrenalectomy. An 18F-FDG- PET was made and quantitative FDG uptake (SUVmax) in the adrenal region (adrenal SUVmax) and liver (liver SUVmax), and the ratio SUVmax adrenal/liver was calculated. These parameters were related to the pathological findings. We evaluated the accuracy of the test by receive operating curves (ROC).
Results: The ROC to discriminate between benign and malignant lesions showed that the SUVmax was a better parameter than size or SUVmax adrenal/liver ratio. Using a SUVmax cutoff value ≥ 3.1, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of the test were 100, 67, 50 and 100%, while a SUVmax adrenal/liver ratio ≥ 1.8 showed a sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of 67, 100, 100 and 90%, respectively. The presence of a SUVmax adrenal/liver ratio ≥ 1.8 showed a statistically significant association with carcinoma occurrence.
Conclusion: 18F-FDG-PET may be useful in the characterization of nonspecific or suspicious adrenal masses discovered in patients without a previous history of cancer. Its use in some cases could avoid unnecessary interventions.
@ 2015 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Las masas suprarrenales constituyen una entidad cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria debido al aumento de la reso- lución de las técnicas de imagen1. En la mayor parte de los casos son descubiertas de forma incidental durante el estudio por imagen de otras enfermedades no relacionadas (incidentalomas adrena- les), y en el resto, durante el proceso diagnóstico de localización de síndromes endocrinos, como el síndrome de Cushing o el hipe- raldosteronismo primario, o durante el estudio de extensión de un proceso oncológico.
La tomografía axial computarizada (TAC) es la prueba que con mayor frecuencia detecta estas lesiones, que aparecen en apro- ximadamente el 5-8% de los estudios realizados en pacientes sin cáncer conocido2.
La mayoría de las lesiones adrenales benignas, como es el caso de los adenomas ricos en lípidos, los mielolipomas, los quistes adre- nales y las hemorragias, son fácilmente caracterizables en TAC y resonancia magnética nuclear (RMN), y no plantean dudas acerca de su naturaleza3. Sin embargo, existe un solapamiento entre los hallazgos radiológicos de algunos adenomas pobres en lípidos y las lesiones malignas1.
En los últimos años se está evaluando la utilidad de la positron emission tomography (PET, «tomografía de emisión de positrones») en la caracterización de las masas adrenales, aunque la mayor parte de los estudios están diseñados en un intento de diagnosticar y diferenciar metástasis en pacientes con enfermedad oncológica.
El propósito de este estudio es valorar la utilidad de la 18F-fluoro- deoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG PET, «tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxi- glucosa») en la caracterización prequirúrgica de masas suprarre- nales primarias, descubiertas incidentalmente o durante el estudio de un cuadro endocrinológico de sobreproducción hormonal, cuyas características radiológicas en las pruebas de imagen rea- lizadas habitualmente (TAC y/o RMN) fueran inespecíficas o que presentaran alguna característica de malignidad, en pacientes sin antecedentes oncológicos.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio transversal y prospectivo en el que se incluyeron 12 pacientes que iban a ser sometidos a adrena- lectomía unilateral. En todos ellos se había detectado una masa suprarrenal, bien de forma incidental, bien en el transcurso de un estudio de hiperfunción adrenal (síndrome de Cushing, hiperandro- genismo o hiperaldosteronismo primario), cuyo comportamiento radiológico en RMN o TAC era inespecífico o sospechoso de malignidad.
Se excluyeron los pacientes con lesiones quísticas o típicas de adenomas, diagnóstico final de feocromocitoma o que tuvieran antecedentes de cáncer.
En todos ellos se hizo un estudio hormonal con determinación de cortisoluria en orina de 24h y/o cortisol tras supresión con 1 mg de dexametasona, metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h, determinación de aldosterona y actividad de renina plasmática, testosterona total y dehidroepiandrosterona sulfato. Según estos resultados, fueron clasificados en tumores funcionantes o no fun- cionantes. En los casos de hipersecreción hormonal se completó el estudio según los protocolos habituales para el diagnóstico de síndrome de Cushing, hiperandrogenismo adrenal o hiperaldoste- ronismo primario.
Previamente a la cirugía se realizó a todos los pacientes, tras obtener su consentimiento informado, una 18F-FDG PET (Sie- mens, Biograph™ TruePoint™M). Se obtuvieron imágenes una hora tras la inyección de 370 MBq (100 mCi) de 18-FDG, calculándose para cada paciente la captación cuantitativa de FDG (SUVmáx) en la región adrenal de interés (SUVmáx adrenal) y en el hígado (SUVmáx hígado), así como el cociente SUVmáx adrenal/hígado. Estos parámetros se relacionaron con el estudio anatomopatológico de la pieza tras la adrenalectomía.
En la tabla 1 se muestran las características de los 12 casos.
La exactitud diagnóstica de la prueba se evaluó mediante la rea- lización de receive operating curves (ROC, «curvas de rendimiento diagnóstico»).
Se calculó la sensibilidad, la especificidad y los valores predicti- vos positivo y negativo de la SUVmáx adrenal, así como del cociente SUVmáx adrenal/hígado considerando diferentes puntos de corte, y se compararon los resultados con los obtenidos en el estudio his- topatológico de la pieza realizado por el especialista de Anatomía Patológica.
Para el análisis se empleó el paquete estadístico STATA versión 13.1.
Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05. El estudio se ha realizado siguiendo las normas de la buena práctica clínica y fue aceptado por el CEIC de nuestro centro.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 12 pacientes, 5 varones y 7 mujeres, de edades comprendidas entre los 30 y los 71 años (49,6 ±15,4), que presentaban masas suprarrenales indetermina- das desde el punto de vista radiológico o con algún dato sospechoso de malignidad.
El 58,3% de las lesiones (n=7) habían sido diagnosticadas de forma incidental durante el estudio de un proceso no relacio- nado; solo en uno de ellos se detectó un exceso de cortisol y
| Sexo | Edad, años | Diámetro | Incidental | Funcionalidad | Anatomía Patológica | SUVmáx | Cociente |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| V | 41 | 5,2 | Sí | No | Adenoma | 2,73 | 0,98 |
| M | 34 | 4 | No | Sí (C) | Adenoma | 2,66 | 0,78 |
| V | 50 | 2,5 | Sí | No | Adenoma | 2,95 | 0,8 |
| V | 34 | 14 | Sí | Sí (C+A) | Carcinoma | 6,43 | 1,84 |
| M | 54 | 6 | No | Sí (C) | Carcinoma | 4,12 | 0,88 |
| M | 31 | 5,8 | No | Sí (A) | Adenoma | 4,43 | 2,14 |
| M | 69 | 5 | Sí | No | Adenoma | 2,3 | 0,9 |
| M | 46 | 4 | Sí | No | Adenoma | 3,08 | 0,96 |
| M | 65 | 2,9 | Sí | No | Adenoma | 3,22 | 1,08 |
| M | 55 | 2,4 | No | Sí (C) | Adenoma | 3,59 | 1,34 |
| V | 30 | 16 | No | Sí (A) | Carcinoma | 6,12 | 2,52 |
| V | 69 | 8 | Sí | No | Adenoma | 2,32 | 0,79 |
Cociente: adrenal/hígado; hiperfunción (A): hiperandrogenismo; hiperfunción (C): hipercortisolismo; M: mujer; SUVmáx: maximum standardized uptake value («valor de captación normalizado máximo»); V: varón.
andrógenos y los demás fueron catalogados como no funcionantes. Las 5 (41,7%) restantes fueron detectadas en el seno de un estudio de cuadros de sobreproducción hormonal (3 hipercortisolismos y 2 hiperandrogenismos).
El estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas estable- ció la naturaleza benigna o maligna de las lesiones, encontrando 3 carcinomas (25%) y 9 adenomas (75%) suprarrenales.
Todos los carcinomas mostraron sobreproducción hormonal, mientras que el 33% de los adenomas eran funcionantes. El patrón de hiperfunción se muestra en la tabla 1.
Los pacientes con estudio histológico de carcinoma presentaron un mayor tamaño de la lesión y la SUVmáx y el cociente SUVmáx adrenal/hígado superiores a aquellos en los que el diagnóstico fue de adenoma suprarrenal (tabla 2).
Las ROC para discriminar entre lesiones benignas y malignas mostraron el SUVmáx como mejor parámetro (AUC 0,98, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,93-1,00) que el tamaño (AUC 0,96, IC 95% 0,86-1,00) o el cociente entre SUVmáx adrenal/hígado (AUC 0,80, IC 95% 0,38-1,00). Utilizando como punto de corte un valor de SUVmáx ≥ 3,1, los valores de sensibilidad, especificidad, valor pre- dictivo positivo y valor predictivo negativo de la prueba fueron 100, 67, 50 y 100%, respectivamente, mientras que un cociente SUVmáx adrenal/hígado ≥ 1,8 mostró una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 67, 100, 100 y 90%, respectivamente. Un carcinoma mostró un cociente < 1,8.
Utilizando como punto de corte un cociente SUVmáx adre- nal/hígado ≥2,5 los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo fueron de 33, 100, 100 y 82%, res- pectivamente.
La presencia de un cociente SUVmáx adrenal/hígado ≥ 1,8 mos- tró una asociación estadísticamente significativa con la presencia de carcinoma en la Anatomía Patológica (test exacto de Fisher, p=0,045), no encontrándose esta asociación en el resto de los pará- metros utilizados como punto de corte.
Discusión
En la práctica habitual, cuando se estudia una masa adrenal, ade- más de establecer la situación funcional es fundamental responder a la pregunta: ¿ es maligna?, porque de esta cuestión dependerá en gran medida el abordaje terapéutico.
Varios autores han demostrado la utilidad de la PET con 18F-FDG para caracterizar lesiones adrenales en pacientes con o sin cáncer4.
El riesgo de malignidad en pacientes sin antecedentes de cáncer es muy bajo. Song et al. no encontraron evidencia de malignidad tras un análisis y seguimiento de 1.049 casos consecutivos5. El carcinoma adrenocortical es una entidad muy rara, con una pre- valencia estimada de entre 4-12 casos por millón en adultos6. Sin
embargo, en pacientes con neoplasia previa, el porcentaje de malig- nidad puede alcanzar hasta el 50%, fundamentalmente en relación con metástasis.
Las técnicas de imagen utilizadas para diferenciar lesiones benignas y malignas deben ser tan específicas como sea posible para disminuir el riesgo de hacer un diagnóstico erróneo de benignidad7. En la mayor parte de los casos la TAC y la RMN nos permiten carac- terizar masas adrenales benignas (adenomas, mielolipomas, etc.) y diferenciarlas de otro tipo de lesiones, con especificidad cercana al 100%. Sin embargo, hasta el 30% de las lesiones adrenales son pobres en lípidos intracelulares, y serán consideradas como inde- terminadas o sospechosas con estas técnicas de imagen8. En estos casos puede ser necesario el empleo de técnicas de imagen com- plementarias que deben caracterizarse por su alta sensibilidad para detectar malignidad, lo que permitirá el tratamiento de lesiones potencialmente curables tras su extirpación quirúrgica. La punción con biopsia permite diagnosticar metástasis, pero no resulta útil para diferenciar adenomas de carcinomas suprarrenales.
Desde hace varios años se viene evaluando el uso de la 18F- FDG PET para caracterizar lesiones adrenales. Una glándula adrenal normal muestra, generalmente, una captación de glucosa mode- rada con una SUVmáx entre 0,95 y 2,46 y menor que la del hígado. Los tumores malignos tienen un aumento del metabolismo de la glucosa y también se ha descrito un incremento de captación en lesiones adrenales funcionantes9.
En un metaanálisis realizado por Boland et al. se mostró una sensibilidad del 97% (IC 95% 93-98), una especificidad del 91% (IC 95% 87-94) y una exactitud (área bajo la curva ROC 0,98) con una prevalencia media de malignidad del 41% en los estudios evalua- dos, aunque la heterogeneidad de los estudios fue considerable. La especificidad se vio influida por la presencia de cáncer en los sujetos evaluados10.
La unión a la TAC facilita la identificación de las adrenales, que puede ser difícil solo con la PET9. Se ha propuesto utilizar la medida SUVmáx sobre la lesión. Por ejemplo, Metser et al. recomiendan utilizar la SUVmáx ≥ 3,1 para detectar lesiones malignas a partir de un estudio realizado en pacientes con carcinoma conocido11. Esta determinación puede ser problemática, ya que está sujeta a una variabilidad que depende de la composición corporal, la concentra- ción plasmática de glucosa y el tiempo variable entre la inyección del radionúclido, la obtención de la imagen y el efecto de volú- menes parciales. En nuestro estudio ese mismo punto de corte (SUVmáx ≥ 3,1) es el que mejor discrimina entre adenomas y car- cinomas. Kim et al. proponen usar un punto de corte menor de SUVmáx (≥ 2,5)4, mientras que Blake et al.12 aconsejan utilizar 2,68; ambos grupos, en estudios realizados en pacientes con cáncer.
La mayor parte de los investigadores prefieren utilizar el cociente entre SUVmáx medida sobre la lesión/SUVmáx medida
| Adenoma (n=9) | Carcinoma (n=3) | p | |
|---|---|---|---|
| Sexo, V/M (n/%) | 3/6 (33,33/66,67) | 2/1 (66,67/33,33) | 0,52ª |
| Edad, años (media ± DE) | 50±38 | 34±24 | 0,25b |
| Tamaño, cm (media ± DE) | 4,42 ± 1,81 | 12± 5,29 | 0,02b |
| Lesión incidental (n/%) | 6/66,67 | 1/33,33 | 0,52ª |
| Funcionalidad (n/%) | 3/33,33 | 3/100 | 0,18ª |
| SUVmáx (media ± DE) | 3,00± 0,59 | 5,56 ± 1,25 | 0,02b |
| SUVmáx hígado (media ± DE) | 3,20 ± 0,66 | 3,54± 1,14 | 0,55b |
| Cociente SUVmáx adrenal/hígado (media ± DE) | 0,95 ± 0,17 | 1,75 ± 0,83 | 0,05b |
DE: desviación estándar; M: mujer; SUVmáx: maximum standardized uptake value («valor de captación normalizado máximo»); V: varón.
a Test exacto de Fisher.
b Prueba de aleatorización de Fisher-Pitman.
En negrita, únicamente valores de p < 0,05.
sobre el hígado, que permite calcular una ratio para cada lesión alcanzando una especificidad superior. Diferentes autores propo- nen distintos puntos de corte para esta ratio a partir del cual se asocia malignidad. Lee et al.13, utilizando como punto de corte 1,0, mostraron una sensibilidad del 90,9% y una especificidad del 75,6% para diferenciar lesiones benignas de malignas en pacientes oncológicos.
En nuestro estudio, limitado a pacientes sin antecedentes de cáncer con lesiones indeterminadas o sospechosas, la prevalen- cia de malignidad fue del 25%. Aunque tanto el SUVmáx como el cociente SUVmáx adrenal/hígado se mostraron como buenos pará- metros para discriminar lesiones benignas de malignas, dado que el tratamiento quirúrgico convierte a los pacientes en potencial- mente curables, parece adecuado plantear la opción quirúrgica en aquellos con un cociente SUVmáx adrenal/hígado> 1,8 y/o SUV- máx>3,1, y valorar una actitud expectante en aquellos pacientes con un cociente < 1,8 y SUVmáx <3,1.
Una de las fortalezas de este trabajo es el empleo de la histología, considerada el gold standard como diagnóstico de malignidad. Este hecho no es habitual en los estudios publicados hasta ahora, ya que mayoritariamente se estudian pacientes oncológicos y en muchos de ellos se consideró la ausencia de crecimiento durante el segui- miento como dato de benignidad, y la disminución del volumen tras el tratamiento con quimioterapia como indicativo de malignidad, sin que existiera confirmación anatomopatológica.
Nuestro estudio permite evaluar la utilidad de la PET en un con- texto poco explorado, el grupo de pacientes sin antecedentes de cáncer en los que se detecta una lesión sospechosa o indeterminada. En un estudio con diseño similar al nuestro, con el propósito de dis- tinguir entre adenomas y carcinomas adrenales, Groussin et al.14 proponen una ratio SUVmáx adrenal/hígado < 1,45 como altamente predictiva de lesiones benignas (con sensibilidad del 100% y espe- cificidad del 88%).
En algunos de estos casos la mejor caracterización de la lesión permitiría evitar cirugías innecesarias, pero debido al pequeño número de pacientes incluidos serán necesarios más estudios que confirmen nuestros hallazgos
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, Sperone P, Novello S, Berruti A, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. Endocrinol Invest. 2006;29:298-302.
2. Korobin M, Francis IR, Kloos RT, Dunnick NR. The incidental adrenal mass. Radiol Clin North Am. 1996;34:1037-54.
3. Dunnick NR, Korobkin M, Francis I. Adrenal radiology: Distinguishing benign from malignant adrenal masses. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:861-7.
4. Kim JY, Kim SH, Lee HJ, Kim MJ, Kim YH, Cho SH, et al. Utilisation of combined 18-F-FDG PET/CT scan for differential diagnosis between benign ad malignant adrenal enlargement. Br J Radiol. 2013;86:20130190.
5. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The incidental adrenal mass on CT: Prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190:1163-8.
6. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, Godley PA, et al. Management of the clinically innaparent adrenal masses (incidentaloma). Ann Intern Med. 2003;138:424-9.
7. Boland GW, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental adrenal lesions: Principles, techniques and algorithms for imaging caracterization. Radiology. 2008;249:756-75.
8. Korivi BR, Elsayes KM. Cross-sectional imaging work-up of adrenal masses. World J Radiol. 2013;5:88-97.
9. Bagheri B, Maurer AH, Cone L, Doss M, Adler L. Characterization of normal adre- nal gland with 18-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2004;45:1340-3.
10. Boland GW, Dwamena BA, Jagtiani Sangwaiya M, Goehler AG, Blake MA, Hahn PF, et al. Characterization of adrenal masses by using FDG PET: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. Radiology. 2011;259: 117-26.
11. Metser U, Miller E, Lerman H, Lievshitz G, Avita S, Even-Sapir E. 18F-FDG PET/CT in he evaluation of adrenal masses. J Nucl Med. 2006;47:32-7.
12. Blake MA, Slattery JM, Kalra MK, Halpern EF, Fischman AJ, Mueller PR, et al. Adrenal lesions: Characterization with fused PET/CT image in patients with proved or suspected malignancy-Initial experience. Radiology. 2006;238: 970-7.
13. Lee HJ, Song BI, Kang SM, Jeong SY, Seo JH, Lee SW, et al. Usefulness of F-18 FDG PET/CT in adrenal incidentaloma: Differential diagnosis of adrenal metastasis in oncologic patients. Nucl Med Mol Imaging. 2009;43:421-8.
14. Groussin L, Bonardel G, Silvera S, Tissier F, Coste J, Abiven G, et al. 18F- Fluorodesoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of adrenocortical tumors: A prospective study in 77 operated patients. J Clin Endo- crinol Metab. 2009;94:1713-22.