Chirurg 2015 . 86:897 DOI 10.1007/s00104-015-0069-x Online publiziert: 30. Juli 2015 @ Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
CrossMark
H. Dralle
Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Medizinische Fakultät, Universitätsklinikum Halle (Saale), Halle (Saale), Deutschland
Nebennierenrindentumoren > 8 cm sollten offen operiert werden
Originalpublikation
Abdel-Aziz TE, Rajeev P, Sadler G et al (2015) Risk of adrenocortical carcinoma in adrenal tumors greater than 8 cm. World J Surg 39:1268-1273
Hintergrund und Fragestellung
Mit zunehmender Erfahrung in der lapa- roskopischen Entfernung von Nebennie- rentumoren (NNT) einschließlich techni- scher Verbesserungen der Instrumentari- en hat seit 2000 auch die Tumorgröße la- paroskopisch entfernter NNT stetig zuge- nommen. Der Fokus diesbezüglicher Stu- dien lag allerdings mehr auf der Machbar- keit und Kosteneffizienz als auf der Ana- lyse des Langzeitverlaufes, insbesonde re bei Vorliegen eines Nebennierenrin- denkarzinoms (ACC). Hintergrund der vorliegenden Studie war die Frage, ob an- gesichts der außerhalb hochspezialisier- ter Zentren relativen Seltenheit von Ad- renalektomien laparoskopische Verfahren bei NNT >8 cm unter onkologischen Ge- sichtspunkten einen gesicherten Stellen- wert haben.
Material und Methoden
Siebenunddreißig (29%) eines insgesamt 130 Patienten umfassenden Krankenguts mit adrenokortikalen Tumoren der Jah- re 2000 bis 2013 hatten NNT >8 cm, sie wurden von zwei endokrin-chirurgisch erfahrenen Operateuren des Universitäts- klinikums in Oxford (UK) operiert und im Median 27 Monate (1-169) nachbeob- achtet.
Ergebnisse
Einunddreißig (84%) der 37 NNT >8 cm waren maligne (ACC-Stadium II, 14; ACC-Stadium III/IV, 17), 6 (16%) beni- gne; 6 Patienten wurden laparoskopisch operiert (3 benigne NNT, 3 ACC). Alle 3 laparoskopisch adrenalektomierten ACC- Patienten entwickelten ein Rezidiv, das nach 6 (3-14) Monaten wesentlich früher auftrat als die Rezidive nach offener Adre- nalektomie (33; 5-65 Monate). Die Letali- tät der ACC-Patienten betrug 61 % (19/31). Bei 13 der 31 ACC-Patienten (42 %) war ei- ne Multiviszeralresektionen erforderlich. Ein Patient mit ACC-assoziiertem Cus- hing-Syndrom und ausgedehntem V .- ca- va-Thrombus verstarb postoperativ. Die Langzeitletalität der ACC-Patienten be- trug nach im Median 27 Monaten 61 % (19/31), das Gesamtüberleben im Median 63 Monate im Stadium II, 21 Monate im Stadium III/IV. Die 5-Jahres-Überlebens- raten der im Stadium III/IV mit Mitotane behandelten Patienten (12/17; 71 %) waren vergleichbar denjenigen ohne adjuvante Mitotane-Therapie (25 % bzw. 20%), al- lerdings profitierten Rezidivpatienten im ACC-Stadium II mit einem verlängerten Überleben, wenn Mitotane dann einge- setzt wurde (p=0,018).
Diskussion und Fazit
Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das Fall- volumen an Adrenalektomien selbst in ei- nem bekannten endokrin-chirurgischen Zentrum nicht hoch ist (130 in 13 Jahren, 10/Jahr) und damit erst recht die Anzahl von NNT >8 cm sehr niedrig (31 in 13 Jahren, ca. 2/Jahr). Da die meisten Patien- ten offen operiert wurden, ist ein reliabler
Vergleich zum Outcome von NNT >8 cm nach laparoskopischer gegenüber offener Adrenalektomie wie in den meisten Studi- en zu dieser Fragestellung nicht möglich.
Die Autoren begründen jedoch ihre Empfehlung zum generell offenen Vorge- hen bei NNT >8 cm mit folgenden Ar- gumenten:
- hohe Frequenz von ACC (84%),
- Multiviszeralresektion ohne Konver- sion bei ACC mit erst intraoperativ erkannter Lokalinvasion,
- früher auftretende Rezidive bei ACC nach laparoskopischer als nach offe- ner Adrenalektomie.
Offen bleibt auch in der vorliegenden Stu- die die Frage der adjuvanten Mitotane- Therapie. Da diese Therapie in der emp- fohlenen Dosierung nicht selten erhebli- che Nebenwirkungen hat, wird ihr Einsatz bei radikal reseziertem ACC im Stadium II zur Diskussion gestellt und auf zu er- wartende Ergebnisse der randomisierten ADIUVIO-Studie verwiesen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Dr. h. c. H. Dralle FRCS, FACS, FEBS Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Medizinische Fakultät Universitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-Grube-Straße 40 06097 Halle (Saale) henning.dralle@uk-halle.de
Interessenkonflikt. H. Dralle gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.