Chirurg 2012 . 83:528-535 DOI 10.1007/s00104-011-2193-6
Online publiziert: 16. Mai 2012
@ Springer-Verlag 2012
J. Reibetanz1 . M. Kroiss2 . T. Deutschbein2 . W. Fenske2 . M. Gasser1 . C. Jurowich1
C .- T. Germer1 . B. Allolio2 . M. Fassnacht2
1 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Würzburg
2 Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Würzburg
Deutsches Nebennieren- rindenkarzinom-Register
Chirurgische Therapieergebnisse und Nachbehandlung
Das Nebennierenkarzinom (NN-Ca) ist ein aggressiver Tumor mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 1 bis 2 Neuerkrankten pro 1 Mio. Einwoh- ner und Jahr [1, 30]. Bei 60% der Pa- tienten fällt der Tumor über den Hor- monexzess auf (v. a. Cushing-Syn- drom und Androgenisierung). Al- lerdings wird die Erkrankung in ca. einem Drittel der Fälle dennoch erst im metastasierten Stadium diagnos- tiziert. Mit einem 5-Jahres-Überleben von ca. 45% über alle Stadien hin- weg, gehört das Nebennierenkarzi- nom zu den prognostisch ungünstigs- ten endokrinen Tumoren. Zudem er- schwert die Seltenheit des Nebennie- renkarzinoms prospektive Studien, sodass Therapieempfehlungen (v. a. im operativen Bereich) weiterhin nahezu ausnahmslos auf retrospekti- ven Daten oder Expertenmeinungen beruhen.
Für Patienten mit nichtmetastasiertem NN-Ca stellt die vollständige Resektion des Primarius die einzige Therapieoption mit Aussicht auf Heilung dar und gilt da- her weiterhin als Hauptsäule der Thera- pie [11, 16, 18]. Da neben dem initialen Tu- morstadium die Radikalität des Primär- eingriffs für den weiteren Krankheitsver- lauf maßgeblich ist, sollte die Therapie an einem spezialisierten Zentrum, interdis- ziplinär und individualisiert erfolgen. Re-
sektionen sollten nur von Chirurgen mit entsprechender Erfahrung in der operati- ven Therapie dieser Erkrankung durchge- führt werden. Als Orientierung kann eine Zahl von mindestens 15 bis 20 Adrenal- ektomien (davon mindestens 2 maligne Tumoren) pro Jahr angesehen werden.
Das Deutsche Nebennieren- karzinom-Register
Das Deutsche Nebennierenkarzinom- Register wurde 2003 als nationale Karzi- nomdatenbank gegründet und wird fe- derführend durch die Endokrinologie an der Medizinischen Klinik und Polikli- nik I, Universitätsklinikum Würzburg be- treut [15]. Im Register werden umfassen- de Daten zum klinischen Verlauf und zum onkologischen Outcome von in Deutsch- land behandelten NN-Ca-Patienten pro- spektiv gesammelt. Ziel ist es, Therapie- und Follow-up-Daten mindestens al- le 6 Monate (oder bei jedweder relevan- ten Änderung im Krankheitsverlauf) zu aktualisieren. Zusätzlich zu der seit 2003 durchgeführten prospektiven Datenerhe- bung wurden über die German Adrenal Network: Improving Medical Research and Education (GANIMED)-Zentren und die Arbeitsgruppe Maligne Endokri- ne Tumoren der Gesellschaft für Pädiat- rische Onkologie und Hämatologie Pa- tienten retrospektiv in das Register einge- schlossen. Seit Etablierung des Registers
stehen über die Webseite http://www.ne- bennierenkarzinom.de alle Information für die Meldung von Patienten auch on- line zur Verfügung.
> Das Deutsche NN-Ca-Register ermöglicht Studien an einem großen Patientenkollektiv.
Aufgrund des großen Erfolgs des Regis- ters wurde es im Laufe der letzten Jahre zu einem europäischen Register ausge- baut. Unter dem Dach des europäischen Nebennierentumornetzwerks (Euro- pean Network for the Study of Adrenal Tumors, ENSAT) steht diese Datenbank nun allen beteiligen Zentren zur Verfü- gung. In dem europäischen Register sind aktuell 1187 Patienten mit ihren entspre- chenden Behandlungen erfasst (davon 726 aus Deutschland, Februar 2012). Die in den letzten Jahren zunehmend größer werdende Datenbasis hat es erlaubt, meh- rere klinisch drängende Fragen auch im Bereich der operativen Therapie des NN- Ca zu adressieren, die im Folgenden im Kontext der verfügbaren Literatur disku- tiert werden.
Unterstützt durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (Projekt 01KG0501 für B.A. und M.F.)
Laparoskopische vs. offene Resektion beim NN-Ca
Eine Konsensusempfehlung aus dem Jah- re 2003 (publiziert 2005) erklärte zur chi- rurgischen Therapie des NN-Ca Folgen- des:
There is no role for laparoscopic removal of a known or likely adrenocortical carci- noma … [26]
Seither wurden jedoch in begrenztem Ausmaß Daten veröffentlicht, die die la- paroskopische mit der offenen Adrenal- ektomie beim NN-Ca bezüglich des on- kologischen Outcomes vergleichen [5, 13, 17, 19, 22]. Die mit Abstand größte Se- rie stammt aus dem Deutschen Neben- nierenkarzinom-Register. Hier berich- ten Brix et al. über eine Serie von 152 Pa- tienten (ENSAT-Stadium I-III, Tumor- durchmesser ≤10 cm), von denen 35 Pa- tienten laparoskopisch und 117 Patienten offen adrenalektomiert wurden [5]. Nach einem medianen Nachbeobachtungszeit- raum von 32 Monaten (offen operierte Pa- tienten) bzw. 64 Monaten (laparoskopisch operierte Patienten, p=0,002) war hin- sichtlich des primären Endpunktes „Ge- samtüberleben“ zwischen beiden Grup- pen weder in der multivariaten Regres- sionsanalyse, noch in einem Matched- pairs-Ansatz ein Unterschied festzustel- len. Ebenso waren das rezidivfreie Über- leben, die Rate an intraoperativen Tumor- perforationen und die Peritonealkarzino- serate für beide chirurgischen Ansätze identisch.
> Im Einzelfall kann bei kleinen NN-Ca eine laparoskopische Resektion erwogen werden.
Auch die Notwendigkeit einer Konver- sion (bei 34% der laparoskopisch ope- rierten Patienten) beeinflusste das Out- come nicht negativ. Wir schlussfolgerten damals, dass eine laparoskopische Adre- nalektomie beim NN-Ca bis zu einer Grö- ße von 10 cm nicht zwangsläufig zu Zu- geständnisse an die onkologische Radika- lität bzw. zu einer schlechteren Progno- se führen muss [5]. Diese Beobachtung wird bestätigt durch eine italienische Serie (eingeschlossen waren 43 Patienten mit NN-Ca im Stadium I und II), in der das
mediane rezidivfreie Überleben ebenso wie das 3-Jahres-Gesamtüberleben nach offener oder laparoskopischer Adrenal- ektomie nicht signifikant unterschiedlich waren [22].
Oben genannte Studien stehen aller- dings nicht unwidersprochen in der Lite- ratur und einige Autoren äußern deutliche Skepsis bezüglich der Anwendung der La- paroskopie beim NN-Ca. Gonzalez et al. berichten über 6 laparoskopisch resezier- te Patienten, die alle ein Tumorrezidiv er- litten (50% Lokalrezidive, 83% Peritoneal- karzinose). In der „Kontrollgruppe“ der offen operierten Patienten war dagegen die Lokalrezidiv- und Peritonealkarzino- serate mit 35% bzw. 8% signifikant nied- riger (p<0,0001; [13]). Auch Leboulleux et al. konnten die laparoskopische NN-Ca- Resektion als signifikanten Risikofaktor für die Entwicklung einer Peritonealkar- zinose identifizieren [17]. Die größte „ne- gative“ Studie zur laparoskopischen Ad- renalektomie stammt aus Ann Arbor. In dieser ebenfalls retrospektiven Arbeit zei- gen Miller et al., dass die Rezidivrate zwi- schen offen und laparoskopisch operier- ten Patienten zwar insgesamt vergleichbar war, der minimal-invasive Zugang führte aber zu einer signifikant erhöhten Rate an intraoperativer Tumorperforation und in- kompletter Resektion. Konsekutiv war das mittlere rezidivfreie Überleben der lapa- roskopisch operierten Patienten deutlich verkürzt (9,6 vs. 19,2 Monate, p<0,005; [19]).
Die Diskussion über die onkologi- sche Gleichwertigkeit der laparoskopi- schen NN-Ca-Resektion ist damit sicher- lich noch nicht abgeschlossen. Eine aktu- elle Übersichtsarbeit kommt zu dem treff- lichen Schluss, dass vielleicht weniger die chirurgische Zugangsart als vielmehr die Erfahrung des Operateurs und Subtili- tät bei der Präparation prognostisch re- levant ist:
Poor outcomes will result from inadequat surgery, whether performed by an open or laparoscopic approach. [23]
Keinesfalls sollten somit Publikationen über adäquate onkologische Ergebnis- se aus Zentren mit großer Erfahrung in der Durchführung laparoskopischer Re- sektionen beim lokalisierten NN-Ca als Rechtfertigung für weniger versierte Chi-
rurgen gelten, ebenfalls diese Technik an- zuwenden.
Lokoregionäre Lymphadenektomie beim NN-Ca
Ein standardisiertes operatives Vorgehen bezüglich der Lymphknotendissektion beim NN-Ca ist bisher nicht etabliert. So wundert es nicht, dass die Rate an durch- geführten Lymphadenektomien in Se- rien, die darüber berichten, mit 17-30% vergleichsweise gering ausfällt [4, 14]. Die diagnostische und prognostische Wertig- keit der lokoregionären Lymphadenekto- mie wurde jüngst anhand von Daten des Deutschen Nebennierenkarzinom-Regis- ters aufgearbeitet [24]. Diese retrospektive Studie schloss Patienten im nichtmetasta- sierten Tumorstadium (ENSAT-Stadium I-III) nach RO-Resektion und einem Fol- low-up von mindestens 6 Monaten ein. Von den 283 untersuchten Patienten wur- de bei 47 Patienten im Rahmen des Pri- märeingriffs eine lokoregionäre Lympha- denektomie (definiert als Resektion und histologische Begutachtung von mind. fünf Lymphknoten) durchgeführt, bei den übrigen 236 Patienten erfolgte ausschließ- lich eine Tumoradrenalektomie ohne sys- tematische Lymphknotendissektion. Bei- de Patientenkollektive unterschieden sich nicht hinsichtlich demographischer Daten, Tumorchrakteristika (endokrine Aktivität, Weiss-Score, Ki67-Index) oder der Rate an durchgeführter adjuvanter Therapie. Hingegen zeigten die Patien- ten der Lymphadenektomiegruppe zum Zeitpunkt der Diagnose/Primärthera- pie signifikant größere Tumoren (12,0 vs. 10,0 cm, p<0,001) und lokal fortgeschrit- tenere Tumorstadien (Rate an ENSAT-III- Tumoren: 51% vs. 27%, p=0,0018). Korre- spondierend mit dieser Beobachtung er- folgte bei diesen Patienten häufiger eine ausgedehntere Resektion (Rate an Mul- tivsizeralresektion: 47% vs. 18%, p<0,001). Insgesamt zeigten knapp 26% aller Patien- ten Lymphknotenmetastasen. Ein positi- ver Nodalstatus war mit einem signifi- kant schlechteren rezidivfreien Überleben (p<0,002) und tendentiell schlechteren Gesamtüberleben (p=0,058) assoziiert. In der multivariaten Analyse (unter Ein- beziehung der Kovariablen Alter, Tumor- stadium, Multiviszeralresektion, adjuvan-
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te Behandlung und des Lymphknotensta- tus in der präoperativen Bildgebung) fand sich nach einem medianen Nachbeobach- tungszeitraum von 40 Monaten (6-326) ein signifikant besseres rezidivfreies (Ha- zard Ratio [HR]: 0,65; 95%-Konfidenzin- tervall [KI]: 0,43-0,98; p=0,042) und Ge- samtüberleben (HR: 0,54; 95%-KI: 0,29- 0,99; p=0,049) für die lymphandenekto- mierten Patienten.
› Eine lokoregionäre Lymphaden- ektomie scheint sich günstig auf die Prognose auszuwirken.
Dabei zeigte sich der prognostische Bene- fit sowohl in der Gesamtkohorte als auch in der Subgruppe derjenigen Patienten mit besonders hohem Rezidivrisiko auf- grund lokal fortgeschrittener Tumorbe- funde (ENSAT-Stadium III) [24]. Diese Auswertung des Deutschen Nebennieren- karzinom-Registers lässt somit für nicht- metastasierte Tumorstadien einen (insge- samten und rezidivfreien) Überlebensvor- teil der lokoregionären Lymphadenekto- mie im Rahmen der Primärtumorresek- tion vermuten.
Auch auf Grundlage anatomischer Daten (lokoregionaler Lymphabfluss der Nebennieren) und klinischer Ergebnisse zur Rate und Lokalisation von Lymphkno- tenrezidiven [20] wurden aktuell Empfeh- lungen zur Lymphadenektomie beim NN- Ca ausgesprochen [12]. Hiernach sollte eine lokoregionäre Lymphadenektomie im Rahmen der Primärtumorresek- tion erfolgen, nicht zuletzt auch aus Sta- ging-Gründen. Die Dissektion sollte da- bei die ipsilateral zum Tumor gelegenen zöliakalen, paraaortalen/parakavalen so- wie Hiluslymphknoten der Niere in einer kraniokaudalen Ausdehnung zwischen Hiatus aorticus und Nierenstiel einschlie- ßen [12]. Aus diesem Grund empfehlen auch wir - bis es validere Daten aus pro- spektiven Studien gibt - die lokoregionä- re Lymphadenektomie beim lokalisierten NN-Ca in die Primärtumorresektion mit einzubeziehen.
Chirurgische Therapieoptionen beim Rezidiv eines NN-Ca
Belastbare Daten zur Rolle der Chirur- gie in der Rezidivsituation fehlen weitest-
Zusammenfassung · Abstract
Chirurg 2012 . 83:528-535 DOI 10.1007/s00104-011-2193-6 @ Springer-Verlag 2012
J. Reibetanz . M. Kroiss . T. Deutschbein . W. Fenske . M. Gasser . C. Jurowich . C .- T. Germer
B. Allolio . M. Fassnacht Deutsches Nebennierenrindenkarzinom-Register. Chirurgische Therapieergebnisse und Nachbehandlung
Zusammenfassung
Das Nebennierenkarzinom ist ein hoch- aggressiver endokriner Tumor mit einer jähr- lichen Inzidenz von 1 bis 2 Neuerkrankten pro 1 Mio. Einwohner. Die Seltenheit dieses Tumors erschwert die Durchführung pros- pektiver Studien erheblich, sodass Empfeh- lungen zur operativen Therapie und Nach- behandlung fast ausnahmslos auf retrospek- tiv erhobenen Daten beruhen. Tumordaten- banken wie das Deutsche Nebennierenkar- zinom-Register ermöglichen es, drängende therapierelevante Fragestellungen an einer großen Anzahl von Patienten zu untersu- chen. Nichtmetastasierte Tumorstadien wer- den einer aggressiven chirurgischen Therapie zugeführt. Hierbei gilt die offene Operation nach wie vor als Standard, wobei in Einzelfäl- len, bei denen die Dignität des Tumors un- sicher ist, auch eine laparoskopische Resek- tion erwogen werden kann. Die lokoregionä- re Lymphadenektomie sollte in jedem Fall Be- standteil der Primärtumorresektion beim lo- kalisierten Nebennierenkarzinom sein. Auch
nach kurativer Resektion sind Tumorrezidive häufig. Daher ist, abhängig vom individuellen Risiko (Tumorgröße, Resektionsstatus, Prolife- rationsindex), in den meisten Fällen eine ad- juvante Mitotane-Therapie indiziert. Patien- ten mit niedrigem Rezidivrisiko sollten im Rahmen der ADIUVO-Studie behandelt wer- den. Im Falle eines Rezidivs ist die Indikation zur Reresektion individuell zu prüfen. Für eine erneute Operation sprechen ein langes re- zidivfreies Intervall seit dem Primäreingriff (>12 Monate) und die komplette R0-Resek- tabilität. Grundsätzlich sollte die Behandlung (Therapie und Nachsorge) betroffener Pa- tienten nur an spezialisierten Zentren (http:// www.nebennierenkarzinom.de) erfolgen.
Schlüsselwörter
Nebennierenkarzinom · Deutsches Nebennierenkarzinom-Register · Chirurgische Therapie · Lymphadenektomie · Nachbehandlung
German adrenocortical carcinoma registry. Surgical therapy results and follow-up treatment
Abstract
Adrenocortical carcinoma (ACC) is a high- ly aggressive endocrine disease with an inci- dence of 1-2 cases per million population per year. Due to the low incidence of ACC knowl- edge concerning the surgical management is mainly based on retrospective studies or rec- ommendations of isolated experts. Cancer databases, such as the German ACC registry are prerequisite to collect and evaluate clini- cal data from a large number of patients. For non-metastatic tumor stages, complete tu- mor resection is the only treatment with cu- rative intent. Open surgery remains the rec- ommended approach for ACC. However, in small tumors with uncertain malignancy a laparoscopic resection by an expert surgeon can be considered. A loco-regional lymphad- enectomy should be part of the primary sur- gical treatment of ACC. Tumor recurrence is
common even after an apparently complete primary resection. Therefore, based on the in- dividual risk (tumor size, resection status, pro- liferation index) adjuvant mitotane treatment is recommended in most patients. Patients with low-risk should be included in the ADI- UVO trial. In case of tumor relapse indications for a reoperation should be strongly consid- ered, especially when the time interval since the primary surgery is long (>12 months) and a complete resection of the recurrent disease seems to be feasible.
Keywords
Adrenocortical carcinoma · German adrenocortical carcinoma registry · Surgical therapy . Lymphadenectomy · Adjuvant treatment
gehend. Eine bisher nur in Kongress-Ab- straktform publizierte Analyse des Deut- schen Nebennierenkarzinom-Registers lässt aber durchaus gewisse Empfehlun- gen für diese Situation zu [7]. Von 154 Pa-
tienten mit einem NN-Ca-Rezidiv erfolg- te bei 101 Patienten eine Reoperation (R0- Resektion bei 78 Patienten) mit oder ohne anschließender additiver Therapie. Nach einem medianen Follow-up von 6 Mona-
ten (1-221) zeigten 94% der Patienten ein Tumorrezidiv. In der multivariaten Ana- lyse konnten ein krankheitsfreies Inter- vall vor dem Rezidiv von mehr als 12 Mo- naten sowie eine R0-Resektion des Rezi- divs als signifikante Prädiktoren eines ver- besserten progressionsfreien Überlebens und Gesamtüberlebens identifiziert wer- den [7]. Diese Ergebnisse werden unter- stützt durch eine aktuelle retrospektive Analyse von Datrice et al. [6]. Sie berich- ten über ihre Erfahrung mit operativer und radiologisch-interventioneller The- rapie bei 57 Patienten mit rezidiviertem/ metastasiertem NN-Ca. Für initial tumor- frei resezierte Patienten (n=45) zeigte sich neben der Primärtumorlokalisation (links vs. rechts, Effekt unklar) v. a. ein längeres krankheitsfreies Intervall bis zum Rezi- div (>12 vs. < 12 Monate) als prognosere- levanter Faktor (Gesamtüberleben 6,6 vs. 1,7 Jahre, p=0,015; [6]).
> Patienten mit RO-resektablem Rezidiv und langem krankheitsfreiem Inter- vall seit dem Ersteingriff profitieren von einer erneuten Operation.
Drei weitere retrospektive Arbeiten be- richten über die onkologischen Ergeb- nisse von insgesamt 93 wegen eines Re- zidivs/Metastasen reoperierten Patien- ten. Schulick et al. konnten dabei zeigen, dass im Falle einer kompletten Reresek- tion ein medianes Überleben resultiert, das dem nach initialer R0-Resektion ver- gleichbar ist (jeweils 74 Monate im Me- dian) [27]. Eine Analyse der Patienten des italienischen Nebennierenkarzinomregis- ters bestätigt ebenfalls ein signifikant ver- längertes Gesamtüberleben für Patienten, die im Rezidivfall erneut operiert wur- den (reoperierte Patienten, n=20: media- nes Überleben 15,9 Monate vs. nichtope- rierte Patienten, n=32: medianes Überle- ben 3,2 Monate), wobei die Daten nahe- legen, dass die nichtoperierten Patienten eine deutlich fortgeschrittenere Erkran- kung hatten [2]. Ähnliche methodische Schwächen weist auch eine Serie des Me- morial Sloan Kettering Cancer Center aus dem Jahre 1992 auf, die jedoch ebenfalls zur Empfehlung zugunsten einer aggres- siven operativen Therapie im Rezidivfall kommt [21].
Auf Grundlage oben genannter Daten lässt sich keinesfalls eine generelle Emp- fehlung zur Operation in der Rezidivsi- tuation aussprechen. Die Indikation zu einem erneuten Eingriff ist in höchstem Maße individuell zu prüfen. Wir gehen aber fest davon aus, dass Subgruppen von Patienten mit einem Tumorrezidiv von einer erneuten Resektion deutlich pro- fitieren. Hierbei scheinen die Dauer des krankheitsfreien Intervalls bis zum Rezi- div und die Aussicht auf eine R0-Resek- tion die relevantesten Faktoren für die Pa- tientenselektion zu sein. Nach einer Rezi- divoperation sollte so früh als möglich mit einer adjuvanten Therapie begonnen wer- den.
Operative Therapie des metastasierten NN-Ca
Patienten mit primär metastasierten Tu- morstadien qualifizieren sich in der Mehrzahl der Fälle nicht für eine chirur- gische Therapie. Analog zu den oben ge- nannten Daten im Falle eines Rezidivs wird momentan die Situation zur Ope- ration bei Metastasen zum Zeitpunkt der Primärdiagnose gesehen. Ist eine kom- plette Resektion aller sichtbaren Metas- tasen möglich, sollte diese erfolgen. Er- scheint dies nicht möglich, raten wir von einer Operation ab. Bei einem kleinen Teil der Patienten kann man durch eine neoadjuvante Chemotherapie einen kura- tiv operablen Zustand erreichen. In Ein- zelfällen mit ausgeprägtem, medikamen- tös nicht kontrollierbarem Hormonexzess (z. B. schwere Hypokaliämie bei Cushing- Syndrom) sollte die Indikation zu einer Debulking-Operation geprüft werden.
Nachbehandlung
Ältere Daten legen nahe, dass es auch bei komplett (R0) resezierten Patienten in bis zu 80% im weiteren Krankheitsver- lauf zu einem Tumorrezidiv kommt [21, 28]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer adjuvanten Therapie. Die beste Evi- denz hierfür beruht auf den Daten einer retrospektiven italienisch-deutschen Stu- die aus dem Jahre 2007. Terzolo et al. konnten für die adjuvante Mitotane-The- rapie eine signifikante Verlängerung des krankheitsfreien und Gesamtüberlebens
belegen [29]. Seither wird die Mitotane- Gabe nach R0-Resektion von den meis- ten Zentren empfohlen, obwohl genaue Indikationskriterien hierfür nicht defi- niert sind.
› Bei den meisten Patienten mit NN-Ca besteht derzeit nach kompletter Resektion die Indikation zur adjuvanten Mitotane-Therapie.
Aktuelle Daten lassen vermuten, dass die Gesamtprognose des lokal begrenzten NN-Ca besser ist, als in älteren Serien an- gegeben [10]. Dies liegt wahrscheinlich an einem relevanten „referral bias“ vorange- gangener Studien, in denen Patienten mit vergleichsweise schlechter Prognose über- repräsentiert sind. Patienten, die nach ini- tialer Operation tumorfrei bleiben, kon- taktieren dagegen seltener ein speziali- siertes Zentrum und ihr gutes Outcome bleibt in Publikationen unberücksichtigt. Aus diesem Grund hat eine internatio- nale Expertengruppe 2009 folgende Se- lektionskriterien für eine Nachbehand- lung vorgeschlagen: Bei Patienten mit lo- kal begrenzten Primärtumoren (Stadium I+II) kann man sich bei kompletter R0- Resektion und bei niedriger Proliferations- rate (Ki67≤10%) im Einzelfall gegen eine Nachbehandlung entscheiden [3]. Da bei dieser Frage allerdings noch erhebliche Unsicherheiten herrschen, wurde 2011 die sog. ADIUVO-Studie initiiert. Patienten mit einem entsprechend als niedrig bis mittelgradig eingeschätzten Rezidivrisiko sollten demnach in dieser internationalen, prospektiven und randomisierten Studie (Mitotane vs. „reine“ Beobachtung) be- handelt werden (http://www.adiuvo-trial. org).
Nach mikroskopisch inkompletter Re- sektion (R1) oder bei unklarem Resek- tionsstatus (Rx) besteht aufgrund des sehr hohen Lokalrezidivrisikos zusätzlich zur Mitotane-Gabe eine Indikation zur post- operativen Strahlentherapie. Hierdurch lässt sich die Lokalrezidivrate signifikant reduzieren, jedoch ohne Einfluss auf das krankheitsfreie bzw. Gesamtüberleben der Patienten [9, 20, 25]. Hingegen ist bei makroskopisch inkompletter Resektion (R2) immer die Indikation zu einer Re- operation durch einen spezialisierten Chi- rurgen zu prüfen. Ein Therapiealgorith-
Nicht-metastasiertes NN-Ca
komplette Resektion (R0)
Rx / R1-Resektion2
Ki67≤10%1
Ki67 >10%1
niedriges / intermediäres Risiko
hohes Risiko
adjuvant Mitotane erwägen3
adjuvant Mitotane, Radiotherapie erwägen4
adjuvant Mitotane + Radiotherapie
Nachsorge alle 3 Monate Schnittbildgebung + Tumormarker
tumorfrei
Rezidiv
Re-Operation erwägen5
mus zur risikoadaptierten Nachbehand- lung nach NN-Ca-Resektion, wie er aktu- ell in Würzburg zur Anwendung kommt, ist in a Abb. 1 dargestellt.
Fazit für die Praxis
- Alle Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen eines (resektablen) NN- Ca sollten in einem spezialisierten Nebennierenzentrum (mind. 15-20 Adrenalektomien pro Jahr) operiert werden.
- Die Standardtherapie bei Verdacht auf ein NN-Ca ist die offene Adrenal- ektomie. Nur im begründeten Einzel- fall kann in einem spezialisierten Zen- trum auch eine laparoskopische Ope- ration erfolgen.
- Bei allen Patienten, die unter dem Verdacht auf ein lokalisiertes NN-Ca operiert werden, sollte die lokoregio- näre Lymphadenektomie Bestandteil des Eingriffs sein.
- Bei den meisten Patienten mit NN-Ca besteht nach kompletter Resektion die Indikation zur adjuvanten Thera- pie mit Mitotane. Bei niedrigem Rezi- divrisiko (z. B. Ki67 ≤10%) sollten die Patienten innerhalb der ADIUVO-Stu- die behandelt werden.
- Im Falle eines Rezidivs des NN-Ca ist die Indikation zur erneuten Resek- tion in einem spezialisierten Zentrum zu prüfen. Für eine erneute Operation sprechen ein potenziell R0-resektab- ler Befund und ein längeres krank- heitsfreies Intervall seit Primäreingriff (>12 Monate).
- Alle Patienten mit NN-Ca sollten an das europäische NN-Ca-Register ge- meldet werden (Infos unter http:// www.nebennierenkarzinom.de bzw. http://www.ensat.org).
Korrespondenzadresse
PD Dr. M. Fassnacht
Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Würzburg, Oberdürrbacher Str. 6, 97080 Würzburg fassnacht_m@medizin.uni-wuerzburg.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes- senkonflikt besteht.
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30. Wajchenberg BL, Albergaria Pereira MA, Medonca BB et al (2000) Adrenocortical carcinoma: clinical and laboratory observations. Cancer 88:711-736
Hier kann auch Ihr Fall dargestellt werden!
Darstellung von eindrucksvollen Fallbeispielen mit Quiz-Charakter
Sehr geehrte Autorin, sehr geehrter Autor,
wir freuen uns, dass Sie die Zeitschrift Der Chirurg mitgestalten möchten.
Der Chirurg
Staging beim Rektumkarzinom
€) Springer Mention
Die neue Rubrik„Bild und Fall“ zeigt anhand von kurzen Fallbeispielen der klinischen Praxis Fallstricke der Diagnostik und ungewöhnliche Krankheits- und Behandlungsverläufe. Die Besonderheit ist die zwei- teilige Gliederung in eine kurze Falldarstellung mit Anamnese und klinischem Befund und einen zweiten Teil, in der die Diagnose gestellt und erläutert wird. Erst hier werden Therapie und Verlauf des speziellen Falls dargestellt. Diese besondere Form des Beitrages ermöglicht dem Leser, sich in der Diagnosestellung zu üben. Außerdem erhält er ganz im Stil der klassischen Kasuistik durch die Vorstellung und Diskussion konkreter Fälle umsetzbare Hinweise zum diagnostischen und thera- peutischen Vorgehen.
Mit der folgenden Checkliste möchten wir Ihnen gerne bei der Manuskripterstellung behilflich sein.
☐ Text bitte immer als Datei schicken (.doc oder .rtf)
☐ Komplette Anschrift des Korrespondenzautors mit Tel .- Nr., Fax und E-Mail
☐ Gesamtumfang max. 10 000 Zeichen inkl. Leerzeichen
☐ Kurzer, prägnanter Beitragstitel (ca. 50 Zeichen)
☐ Deutsche Zusammenfassung (max. 600 Zeichen inkl. Leerzeichen), 5 Schlüsselwörter
☐ Englischer Titel, englisches Abstract (max. 600 Zeichen inkl. Leerzeichen), 5 Keywords
☐ Gliederung in
Teil 1: Anamnese und Diagnostik und
· Teil 2: Diagnosestellung mit Verlauf, Therapie und Diskussion
☐ Fazit für die Praxis (max. 500 Zeichen)
☐ Maximal 3 Abbildungen mit kurzen Legenden
☐ Abbildungen und Tabellen im Text chronologisch erwähnen
☐ Maximal 5 Literaturzitate
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