Chirurg 2008 . 79:571-575 DOI 10.1007/s00104-007-1400-y Online publiziert: 20. September 2007 @ Springer Medizin Verlag 2007
P.P. Pohl · A. Meyer . B.J. Lammers · P.E. Goretzki Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Städtische Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH, Neuss
Abdominelle Voroperationen
Keine Kontraindikation für eine laparoskopische transabdominelle Adrenalektomie
Minimal-invasive endoskopische Operationstechniken gelten heute in der Therapie der benignen Nebennie- renerkrankungen als Goldstandard, da sie aufgrund geringerer postope- rativer Komplikationen und Schmer- zen den transabdominellen und re- troperitoneal offenen Vorgehenswei- sen überlegen sind [1, 2, 3, 4]. Die Zu- rückhaltung endoskopischer Thera- pie ist jedoch bei fraglich malignen Tumoren weiterhin geboten. Als ab- solute Kontraindikation endosko- pischer Chirurgie wird der nachge- wiesene bzw. dringend malignitäts- verdächtige große Nebennierentu- mor gesehen, da bei Ruptur der Tu- morkapsel die auftretenden lokoregi- onären Rezidive und Metastasen die ohnehin eingeschränkte Prognose drastisch verschlechtern [1, 8, 9, 22].
Die Studienlage bezüglich der laparosko- pischen retroperitonealen (transretroperi- tonealen) und transabdominellen Vorge- hensweise zeigt keinen qualitativen Vorteil eines der beiden Verfahren [23, 24, 25]. So scheint die transabdominelle Technik auf- grund der Übersichtlichkeit der Anatomie leichter erlernbar zu sein, wohingegen der retroperitoneoskopische Zugang bei klei- nen Tumoren kürzere OP-Zeiten aufwei- sen kann [12, 15]. In der Literatur werden als Argument für den bevorzugt retrope- ritoneoskopischen Zugang u. a. abdomi- nelle Voroperationen mit nachfolgenden Verwachsungen angeführt [4, 10].
Doch unabhängig von dem technischen Vorgehen stellen metabolisch kompromit- tierte Cushing- und Phäochromozytom- patienten, die durch mögliche Stoffwech-
selentgleisung bzw. intraoperative hyper- tensive Krisen vital bedroht sind, höchste Anforderungen an die gemeinsame inter- nistische, anästhesiologische und chirur- gische Kooperation [11, 13, 14].
Anhand unserer Erfahrung an 114 Pati- enten mit Nebennierentumoren, die in der Chirurgischen Klinik I des Lukaskranken- hauses Neuss im Zeitraum 2001 bis 2006 operiert worden sind, soll der Stellenwert der transabdominellen laparoskopischen Adrenalektomie bei gleichzeitigem Vorlie- gen einer oder mehrerer abdomineller Vor- operationen aufgezeigt werden.
Operationsindikation und Operationsplanung
Bei 5% aller über 60-Jährigen können In- zidentalome ohne klinische Symptomatik festgestellt werden. Die Operationsindikati- on für kleine Inzidentalome von bis zu 2 cm ergibt sich nur bei Auftreten hormoneller Aktivität. Ab einer Größe von 3 cm steigt das Malignitätsrisiko eines Nebennierentumors nachweislich an, so dass dann auch für hor- moninaktive Tumoren die prophylaktische Resektion indiziert ist [8, 30].
Ab einer Tumorgröße von größer 6 cm oder bestehender Malignitätskrite- rien, wie Tumorwachstum, Schmerzen, Kapsel- und Umgebungsinfiltration (Un-
schärfe im CT/MRT) oder Nekrosenbil- dung im Tumorzentrum [26, 27, 28, 29], ist die primär offene Vorgehensweise ak- zeptiert. Ein primär offenes Vorgehen ist auch bei Patienten mit der Anamnese ma- ligner Tumore anderer Lokalisation (z. B. Zustand nach Kolon-, Bronchial-, Nie- renzell-CA etc.) und Nebennierentumo- ren, die als Metastasen dieser Tumoren in der Nebenniere gedeutet werden müssen, akzeptiert [18, 20], In einigen Fällen muss dies mit einer Kompartmentdissektion bis hin zur thorakoabdominellen Resekti- on kombiniert werden. Zunehmend wird aber auch über die Möglichkeit sowie über Vor- und Nachteile der laparoskopischen Adrenalektomie bei solitären Nebennie- renmetastasen diskutiert [22, 25]
Material und Methoden
Patientenkollektiv
Vom 01.09.2001 bis 01.09.2006 wurden 114 konsekutive Patienten [71 Frauen (62%) und 43 Männer (38%)] mit einem Durch- schnittsalter von 51 Jahren (14-78 Jah- re) wegen eines Nebennierentumors ope- riert. Als Indikation zur Operation waren in 76 Fällen (67%) eine nachgewiesene Hormonaktivität und in 38 Fällen (33%)
| Nebennierentumoren (n=114) | |||
|---|---|---|---|
| Hormonaktiv 76 (67%) | Hormoninaktiv 38 (33%) | ||
| Cushing-Syndrom | 27 (24%) | Inzidentalom | 23 (20%) |
| Conn | 25 (22%) | Metastasen | 12 (10,5%) |
| Phäochromozytom | 19 (17%) | ||
| Karzinome (ACC) | 5 (4%) | Andere | 3 (2,5%) |
| Tab. 2 | Daten zur laparoskopischen Adrenalektomie der Patienten mit Voroperationen (n=33) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Alter [Jahre] Geschlecht | Klinische Diagnose | Tumorseite | Operationszeit [min] | Tumorgröße [cm] | Suprakolische Vor-OP | Infrakolische Vor-OP | Anzahl der Vor-OPs | Abstand zur letzten Vor-OP [Jahre] |
| W 42 | Cushing | Links | 100 | 3 | Offen | 1 | 10 | |
| W 38 | Cushing | Links | 120 | 3 | Offen | 1 | 27 | |
| W 65 | Conn | Links | 188 | 3,2 | Offen | 1 | 25 | |
| M 45 | Conn | Links | 92 | 4 | Offen | 1 | 39 | |
| W 40 | Conn | Rechts | 63 | 3,3 | Offen | 3 | 8 | |
| W 71 | Cushing | Links | 65 | 2,8 | Offen | 1 | 16 | |
| W 66 | Cushing | Links | 129 | 4 | Offen | 1 | 11 | |
| W 55 | Inzidentalom | Rechts | 150 | 3,8 | Offen | 1 | 10 | |
| W 77 | Conn | Rechts | 127 | 2,2 | Offen | 1 | 33 | |
| W 59 | Subklinischer Cushing | Links | 60 | 4,5 | Laparoskopisch | 2 | 21 | |
| W 69 | Inzidentalom | Links | 95 | 3,7 | Offen | 1 | 7 | |
| W 45 | Phäochromozytom | Links | 125 | 2,1 | Laparoskopisch | 1 | 12 | |
| W 67 | Conn | Links | 63 | 3,6 | Offen | 1 | 35 | |
| W 47 | Cushing | Rechts | 130 | 4,1 | Laparoskopisch | 1 | 11 | |
| W 70 | Cushing | Rechts | 145 | 3 | Offen | 6 | 14 | |
| W 76 | Subklinischer Cushing | Rechts | 152 | 3,5 | Offen | 4 | 8 | |
| M 55 | Inzidentalom | Rechts | 88 | 2,2 | Offen | 1 | 40 | |
| W 56 | Cushing | Rechts | 156 | 4,5 | Offen | 1 | 23 | |
| W 54 | Cushing | Links | 110 | 4,5 | Offen | 2 | 40 | |
| W 66 | Cushing | Rechts | 104 | 5,4 | Laparoskopisch | 2 | 5 | |
| M 63 | Inzidentalom | Rechts | 106 | 3,8 | Offen | 2 | 46 | |
| W 40 | Conn | Rechts | 119 | 2,3 | Laparoskopisch | 2 | 1 | |
| M 56 | Phäochromozytom | Rechts | 122 | ? | Offen | 1 | 16 | |
| W 76 | Phäochromozytom | Rechts | 110 | ? | Offen | 2 | 12 | |
| W 65 | Inzidentalom | Rechts | 97 | ? | Offen | 1 | 30 | |
| W 45 | Inzidentalom | Rechts | 98 | 4,2 | Offen | 1 | 5 | |
| M 68 | Phäochromozytom | Links | 176 | ? | Offen | 1 | 53 | |
| W 63 | Conn | Rechts | 95 | 2,2 | Offen | 2 | 5 | |
| W 63 | Inzidentalom | Rechts | 68 | 3,8 | Offen | 1 | 49 | |
| W 54 | Phäochromozytom | Links | 110 | ? | Laparoskopisch | 1 | 12 | |
| W 55 | Phäochromozytom | Links | 120 | 4 | Laparoskopisch | 1 | 2 | |
| W 73 | Myelolipom | Rechts | 167 | 7 | Laparoskopisch | 2 | 13 | |
| M 40 | Inzidentalom | Links | 116 | 5 | Offen | 1 | 31 | |
| W weiblich, M männlich, Vor-OP Voroperation. | ||||||||
ein hormoninaktiver Tumor >3 cm nach- weisbar ( Tab. 1).
Alle Patienten wurden ungeachtet ab- domineller Voroperationen, d. h. insbe- sondere ungeachtet der Ausprägung intra- abdomineller Verwachsungen, nach oben genannten Indikationskriterien (internati- onaler Konsensus) entweder primär lapa- roskopisch (n=90, 79%) oder primär offen (n=24, 21%) operiert. Eine minimal-inva- sive Operation führten wir bei allen Ne- bennierentumoren ohne Malignitätsver- dacht bis zu einer Größe von 7 cm durch (n=90). Von allen 90 laparoskopisch ope- rierten Patienten waren 33 (37%) bereits ein- oder mehrfach abdominell, z. T. la- paroskopisch (n=8), z. T. konventionell
(n=25), voroperiert. Einen Gesamtüber- blick über Art (laparoskopisch vs. offen) und Lokalisation (supra- vs. infrakolisch) der vorausgegangenen Operationen sowie über die Anzahl der Voroperationen und das Zeitintervall zwischen Voroperation und Adrenalektomie zeigt Ø Tab. 2.
Zur Berechnung von Unterschieden zwischen abdominell voroperierten und nicht voroperierten Patientengruppen bezüglich OP-Zeit sowie der Tumorgrö- ße verwendeten wir den T-Test.
Der operative Zugang für den Op- tiktrokar erfolgte stets in „halb offener Technik“; die Verres-Technik wurde nicht angewandt. Es wurden zwischen 3 und maximal 4 Trokaren in einer halb-
kreisförmigen Anordnung im Bereich zwischen 11. Rippe und rechts- bzw. links- seitigem Epigastrium platziert. Rechtssei- tig wurden, neben abdomineller Adhäsi- onen von Kolon, Gallenblase oder Intesti- num, die Adhäsionen der Leber zu Bauch- wand und zum Diaphragma bis zur Ve- na cava inferior mit Schere oder Ultra- zision gelöst. Linksseitig wurden die lin- ke Kolonflexur sowie die splenalen Liga- mente bis zum Hiatus oesophageus gelöst und anschließend die Milz samt Pankre- asschwanz in Halbrechtsseitenlagerung des Patienten nach medial verlagert.
Ergebnisse
Alle 33 (100%) voroperierten Patienten konnten, trotz z. T. vorhandener starker Verwachsungen im Operationsgebiet, la- paroskopisch transabdominell ohne Kon- version adrenalektomiert werden.
Für alle laparoskopischen Adrenalek- tomien der letzten 5 Jahre wurde in un- serer Klinik eine mittlere Operationsdau- er von 119 min (45-222 min), bei einer Tumorgröße von durchschnittlich 3,7 cm (1,2-7 cm), benötigt.
Eine Korrelation zwischen Größe des Nebennierentumors und der OP-Zeit ergab sich bei den laparoskopisch ope- rierten Patienten nicht (r=0,18).
Unterteilt man die Patienten hinsicht- lich einer laparoskopischen (n=8) und ei- ner konventionellen (n=25) Voroperation und unterscheidet zusätzlich jeweils zwi- schen supra- (n=12) bzw. infrakolischer (n=21) Voroperation, zeigt sich, dass die offenen suprakolischen Voroperationen (n=4) zu den im Durchschnitt längsten laparoskopischen Adrenalektomien mit im Mittel 123 min führten. Für die lapa- roskopisch suprakolisch voroperierten Patienten wurden im Mittel 117 min be- nötigt. Die im Unterbauch ausschließlich offen voroperierten Patienten hatten die durchschnittlich kürzeste Operationszeit von 111 min. Die Unterschiede der Opera- tionszeiten dieser Gruppen sind nicht si- gnifikant ( Tab. 3).
Der Vergleich der zeitlichen Abstände zwischen der letzten abdominellen Vor- operation und der laparoskopischen Adre- nalektomie ergab ebenfalls keinen Hinweis auf eine mögliche Beeinflussung der zu er- wartenden Operationsdauer (r =- 0,05).
In 4 Fällen (3,5%) waren die Patienten an einer genetisch nachgewiesenen mul- tiplen endokrinen Neoplasie (MEN) er- krankt. Die Operation erfolgte hier 2-mal laparoskopisch (MEN IIa bei Phäochro- mozytom), in 2 Fällen konventionell of- fen (MEN IIb mit subtotaler Kolektomie bei M. Hirschsprung, MEN I bei Gastri- nommetastase nach Whipple-OP).
Bei den anderen abdominell nicht vor- operierten 57 Patienten musste die lapa- roskopisch begonnene Operation 6-mal auf ein offenes Vorgehen umgestellt wer- den (Konversionsrate 10,5%). Zweimal waren technische Probleme, d. h. Un-
Zusammenfassung · Abstract
Chirurg 2008 · 79:571-575 DOI 10.1007/s00104-007-1400-y @ Springer Medizin Verlag 2007
P.P. Pohl · A. Meyer · B.J. Lammers · P.E. Goretzki Abdominelle Voroperationen. Keine Kontraindikation für eine laparoskopische transabdominelle Adrenalektomie
Zusammenfassung
Nebennierentumore bis zu einer Größe von 6 cm ohne Malignitätsverdacht stellen heu- te eine Indikation für eine minimal-invasive chirurgische Operation dar. Die Studienla- ge bezüglich des retroperitoneoskopischen und des transabdominellen Vorgehens zur Adrenalektomie zeigt dabei keinen signifi- kanten Unterschied zwischen beiden Verfah- ren. Doch könnten abdominelle Voroperati- onen und dadurch bedingte Verwachsungen Probleme für den transabdominellen Zugang bilden und einen möglichen Vorteil des retro- peritoneoskopischen Verfahrens darstellen. Eine prospektive Untersuchung hierzu liegt uns bisher nicht vor.
Der nachfolgende Bericht stellt unsere Er- fahrungen der letzten 5 Jahre an 114 adrena-
lektomierten Patienten dar, und zeigt, dass auch bei abdominell voroperierten Patienten eine Adrenalektomie laparoskopisch transab- dominell durchgeführt werden kann. Beson- ders wird dabei auf Indikationen zur endo- skopischen Adrenalektomie, benötigte Ope- rationszeiten, Konversionsrate und Anzahl bzw. Art der abdominellen Voroperationen eingegangen und zwischen abdominell vor- operierten und nicht voroperierten Patienten unterschieden.
Schlüsselwörter
Nebenniere · Minimal-invasive Chirurgie · Abdominelle Voroperationen
Abdominal preoperation. No contraindication for laparoscopic transabdominal adrenalectomy
Abstract
Benign adrenal gland tumors smaller than 6 cm are nowadays the indication for mini- mally invasive surgery. Until now there has been no significant difference between ret- roperitoneoscopic and transabdominal ad- renalectomy. Intestinal adhesions could be a contraindication against transabdominal laparoscopic adrenalectomy, and therefore the retroperitoneoscopic approach could be an advantage in these cases. A prospective study concerning this question has not been published yet. Our clinical investigation here includes 114 adrenalectomies during the last 5 years. We show that in any case of abdom-
inal preoperation, laparoscopic adrenalecto- my can be performed by transabdominal ap- proach and without conversion to open sur- gery. Discussed are the different indications for laparoscopic adrenalectomy, operating time, conversion rate to open surgery, and amount and type of abdominal preoperation. We compared patients with and without ab- dominal preoperations.
Keywords
Adrenal gland · minimal invasive surgery · abdominal preoperation
| Voroperation | |||
|---|---|---|---|
| Anamnese | Anzahl Patienten | Operationszeit | Range |
| [min] | [min] | ||
| Keine Vor-OP | N=57 | 116 | 45-222 |
| Abdominelle Vor-OP gesamt | N=33 | 114 | 60-188 |
| Offene Vor-OP/suprakolisch | N=4 | 123 | 63-188 |
| Laparoskopische Vor-OP/ suprakolisch | N=8 | 117 | 60-167 |
| Offene Vor-OP/infrakolisch | N=21 | 111 | 63-176 |
| Vor-OP Voroperation. | |||
übersichtlichkeit bei Blutung bzw. ein defekter Clipapplikator, ursächlich für die Konversion (3,5% technisch bedingte Konversion).
In 4 Fällen wurde bei histologisch be- stätigtem metastatischem Tumorwachs- tum primär laparoskopisch begonnen und nach Darstellung der Ummauerung der Arteria renalis eine Konversion vor- genommen (4 von 57=7% Konversion). Hierdurch konnte jeweils eine R0-Resek- tion erreicht werden.
Ein signifikanter Unterschied zwi- schen den Operationszeiten abdominell voroperierter Patienten (n=33, t=114 min) gegenüber den nicht voroperierten Pati- enten (n=57, t=116 min) ergab sich nicht. Die durchschnittliche Operationszeit der rechtsseitig gelegenen Tumoren betrug 116,5 min (63-167 min), die Operations- zeit der links gelegenen Nebennierentu- moren betrug 111,2 min (63-188) bei den abdominell voroperierten Patienten.
Notwendige Konversionen von lapa- roskopischen zu offenen Verfahren liegen heute bei (0-15%) und waren bei uns in 6 von 90 Fällen notwendig (6,6%). Dies be- traf ausschließlich Patienten ohne abdo- minelle Voroperationen, wobei in 2 Fällen die Konversionen durch technische Pro- bleme bedingt waren. Eine „morphologie- bedingte“ Konversionsrate kam damit in 4 von 90 Fällen (4,4%) vor und liegt bei et- wa 2/3 der Konversionsrate heutiger lapa- roskopischer Appendektomien, gemittelt in Deutschland (6,6%).
Operationszeiten konventioneller Adrenalektomien
Nebennierenkarzinome, Phäochromo- zytome, Paragangliome, Neuroblastome, Angiomyolipome, Liposarkome und Me- tastasen wurden, z. T. in Verbindung mit
multiviszeralen Eingriffen, mit offener (konventioneller) Adrenalektomie behan- delt. Die durchschnittliche Operations- zeit der offen operierten Patienten betrug 178 min (60-570 min). Die Tumorgrö- ße reichte von 4-15,4 cm (MW 6,5 cm). Die längere OP-Zeit gegenüber laparos- kopischen Operationen ergibt sich dabei durch die teilweise großen Tumoren, die Infiltration von Nachbarorganen und die zusätzliche Lymphknoten- bzw. Kompart- mentdissektion.
Die präoperative Einschätzung ma- ligner Nebennierentumore für ein pri- mär offenes Vorgehen war bei 19 von 24 (76,6%) Patienten richtig. Dagegen war die präoperative Einschätzung benigner Befunde bei 86 von 90 (95,5%) primär la- paroskopisch operierter Patienten zutref- fend.
Komplikationen nach Adrenalektomie
Bei 3 Patienten traten während bzw. nach laparoskopischer Adrenalektomie spezi- fische Komplikationen auf. Dies waren ein Pneumothorax, eine Trokarhernie und ein mechanischer Ileus in Kombi- nation mit einer Wundheilungsstörung und beginnender Pneumonie. Eine Pa- tientin mit Cushing Syndrom erlitt ei- ne Addison-Krise 10 Tage postoperativ, die nach 6 Monaten ausgeheilt war. Ei- ne weitere Cushing-Patientin entwickel- te nach 6 Wochen einen Spätabszess in der ehemaligen Nebennierenloge und wurde extern relaparotomiert. Die Pati- entin starb danach im septischen Kreis- laufversagen.
Unter den primär offen operierten Patienten erlitt eine Patientin mit einem Nebennierenrindenkarzinomrezidiv ei- ne Basilararterienthrombose und ver-
starb infolge eines Hirnödems mit obe- rer Einklemmung. Wundheilungsstörun- gen und Pneumonien traten bei je 2 Pa- tienten auf.
Diskussion
Das Problem der laparoskopischen transab- dominellen Adrenalektomie bei abdominell voroperierten Patienten ist in der Literatur bisher nur wenig beschrieben [4, 12]. Unse- re Daten der letzten 5 Jahre zeigen, dass die laparoskopische transabdominelle Adrena- lektomie bei abdominell voroperierten Pa- tienten problemlos durchführbar ist. Auf- grund vergleichbarer Operationszeiten von voroperierten und nicht voroperierten Pa- tienten bei einer insgesamt geringen Mor- bidität bzw. Mortalität folgern wir, dass ab- dominelle Voroperationen keine Kontrain- dikation für die laparoskopische transabdo- minelle Adrenalektomie darstellen.
Einen möglichen Vorteil der retroperi- toneoskopischen Operation gegenüber der transabdominellen Technik hinsichtlich abdomineller Voroperationen sehen wir deshalb auch nicht. In der Literatur wer- den diesbezüglich für die laparoskopische transabdominelle Technik ein schnelles Er- lernen und überwiegend kürzere OP-Zeiten angegeben, wobei dieser Effekt nach einer „learning curve“ abnimmt [24]. In Zentren mit mehr als 20 Adrenalektomien pro Jahr ist die retroperitoneoskopische Adrenalek- tomie in geübter chirurgischer Hand schnel- ler durchführbar als die transabdominelle Technik, bei gleicher Morbidität [23, 25].
Unsere Daten zeigen, dass selbst eine größere Anzahl an Voroperationen sowie auch der unterschiedliche zeitliche Ab- stand der letzten Voroperation zur Adre- nalektomie keinen Einfluss auf den Erfolg einer primär laparoskopischen Nebennie- renoperation und auf die Operationszeit haben. Wobei dies auch durch bessere technische Vorraussetzungen und die re- gelmäßige Durchführung komplizierterer laparoskopischer Eingriffe im chirur- gischen Alltag möglich ist.
Eine Konversion zum offenen Vor- gehen war bei keinem der voroperierten Patienten notwendig. Die technisch be- dingte Konversionsrate bei 2 von 57 nicht voroperierten adrenalektomierten Pati- enten betrug 3,5%. Die morphologie- bedingte Konversionsrate (intraoperativ
ausgedehnte maligne Befunde) betrug mit 4,4% nur etwa 2/3 der Konversionsra- te heutiger laparoskopischer Appendek- tomien, gemittelt in Deutschland (6,6%; 0,6-8,1%) [21, 31]. In diesen 4 Fällen wur- de aufgrund der Fehleinschätzung eines erwarteten benignen Tumors in der Bild- gebung, bei bekannter Anamnese einer malignen Vorerkrankung anderer Her- kunft, primär laparoskopisch vorgegan- gen. Die intraabdominelle Diagnose ei- ner Metastase in der Nebenniere mit An- grenzen bzw. Ummauerung der Arteria renalis machte die Konversion in allen 4 Fällen notwendig.
Konträr hierzu gibt es nach neuer Li- teratur möglicherweise keine Kontraindi- kation für eine laparoskopische Adrenal- ektomie bei Vorliegen kleiner in der Ne- benniere gelegener Metastasen und auch die Überlebensrate der Patienten scheint nicht durch die Wahl des operativen Ver- fahrens beeinflusst zu werden [31, 33].
Dem entgegen stehen die Arbeiten von Sebag et al. und Henry et al., in denen nur 56% der Patienten mit histologisch nachge- wiesener Nebennierenmetastase laparos- kopisch R0-reseziert wurden [19, 22, 28]. 25% waren R2-reseziert, wohingegen in al- len 4 eigenen Fällen eine R0-Resektion nach Konversion zum offenen Vorgehen erreicht wurde. Die angestrebte operative Radikali- tät (R0-Resektion) ist bei größeren Metasta- sen in der Nebenniere mit endoskopischen Techniken auch nach vorliegender Litera- tur nicht sicher zu gewährleisten [19, 22, 28] und sollte nach unserer Einschätzung eher zu einem offenen Vorgehen leiten.
Betrachtet man das Überleben aller Patienten mit R1- und R2-Situation in den Studien von Sebag et al. und Henry et al. [19, 22, 28] lebte kein Patient länger als 24 Monate. Die Wichtigkeit der voll- ständigen (R0-)Resektion ist sowohl bei einem malignen Nebennierentumor wie auch der Operation einer isolierten Ne- bennierenmetastase unumstritten.
Die präoperative Einschätzung des Nebennierentumors als benigne ist so- mit für die Vorgehensweise von groß- er Bedeutung und war bei unseren Pati- enten in 95,5% richtig. Die präoperative Einschätzung als maligner Befund war in 79% richtig. Diese Angaben entsprechen der Literatur und zeigen eine gewisse Un- sicherheit in der präoperativen Einschät-
zung der Tumoren [8, 9, 18, 27, 30]. An- dererseits bedeutet dies, dass zur Operati- on von Nebennierentumoren generell ei- ne Erfahrung in laparoskopischer und of- fener Technik vorliegen sollte.
Fazit für die Praxis
Die Anamnese von abdominellen Vorope- rationen ist nicht bedeutsam für das Vor- gehen in sich anschließenden Operationen und nach unserer Erfahrung können all diese Patienten ohne Probleme laparosko- pisch transabdominell operiert werden. Dagegen sollte bei Anamnese eines bös- artigen Tumors und bei Patienten mit lo- kalen Zeichen infiltrativen Wachstums, Lymphknoteninfiltration oder gesicher- ter Fernmetastasen die frühe Bereit- schaft zur Konversion oder ein primär of- fenes Vorgehen gewählt werden.
Korrespondenzadresse
Dr. P.P. Pohl
Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Städtische Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH, Preußenstraße 84, 41464 Neuss P.Pohl2@gmx.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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