Chirurg 2005 . 76:227-237 DOI 10.1007/s00104-005-1010-5
Online publiziert: 1. März 2005 @ Springer Medizin Verlag 2005
M. Brauckhoff . H. Dralle Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale
Wiederholungseingriffe an den Nebennieren
W iederholungseingriffe an den Neben- nieren sind seltene Operationen. Grund- sätzlich kann zwischen Wiederholungsein- griffen im eigentlichen Sinne wegen eines Rezidivs eines malignen Tumors (adreno- kortikales Karzinom ACC, malignes Phäo- chromozytom PC), eines Rezidivs durch Kapselruptur benigner Tumoren („tumor spillage“) und eines Rezidivs benigner Ne- bennierenerkrankungen nach subtotaler Adrenalektomie einerseits und Eingriffen an der kontralateralen Nebenniere nach unilateraler Adrenalektomie andererseits unterschieden werden.
Wiederholungseingriffe wegen eines ipsilateralen Lokalrezidivs erfordern mit Ausnahme des benignen Rezidivs eines fa- miliären PC nach subtotaler Adrenalekto- mie [2, 4, 30, 41] generell eine totale Restad- renalektomie ggf. mit Lymphadenektomie und multiviszeraler Resektion (organüber- schreitendes Karzinomrezidiv).
› Wiederholungseingriffe unterscheiden sich bez. der chirurgischen Anforderungen nicht von Ersteingriffen
Aus chirurgischer Sicht stellen Wiederho- lungseingriffe an den Nebennieren kei- ne wesentlich anderen Anforderungen an den Chirurgen als Ersteingriffe, deren Spektrum ebenfalls von subtotalen bis zu multiviszeralen Resektionen reichen kann. Insbesondere bei kontralateralen Operatio- nen ist allerdings auch bei ACTH-unab- hängigen Nebennierenerkrankungen stets eine, bei subtotaler Adrenalektomie transi- ente, in der Regel nicht oder nicht dauer-
haft substitutionspflichtige, bei totaler Ad- renalektomie aber permanente adrenokor- tikale Stressinkompetenz zu beachten [5].
Ipsilaterale Lokalrezidive
Rezidive maligner Nebennierentumoren
Um maligne Lokalrezidive zu vermeiden, sollten malignitätssuspekte Nebennieren- tumoren stets total und kombiniert mit ei- ner lokalen Lymphadenektomie entfernt werden [14]. Der Stellenwert der endosko- pischen Techniken bei der Adrenalekto- mie großer (>5 cm) und malignomsuspek- ter Tumoren ist unklar. Trotz einzelner Fall- berichte über eine intraoperative Tumor- zellimplantation bei endoskopischen Ope- rationen mit konsekutiver Entwicklung ei- nes malignen Lokalrezidivs bzw. einer Pe- ritonealkarzinose [7, 9, 39] wurde bislang kein Nachteil einer endoskopischen Ope- ration im Vergleich zur offenen Adrenalek- tomie auch bei potenziell malignen Tumo- ren nachgewiesen [13].
Klinisch können 3 Situationen unter- schieden werden:
- resektables Lokalrezidiv ohne oder mit resektablen Fernmetastasen,
- resektables Lokalrezidiv mit irresekta- blen Fernmetastasen,
- irresektables Lokalrezidiv.
Die Feststellung der technischen Resekta- bilität eines malignen adrenalen Lokalre- zidivs erfolgt mittels Computertomogra- phie (CT) oder Magnetresonanztomogra-
phie (MRT; a Abb. 1, 2), mit deren Hilfe zum einen eine Infiltration benachbarter Organe sowie das Ausmaß intravasaler Tu- morzapfen, die bis in die untere Hohlvene bzw. den rechten Vorhof reichen können und daher gelegentlich sogar den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine erfordern [33, 34], exakt erfasst werden [1].
Fernmetastasen maligner Nebennie- rentumoren werden häufig in Leber, Lun- ge und Knochen gefunden [3, 31]. Ihre Er- fassung bzw. ihr Ausschluss erfordert die entsprechenden bildgebenden Verfahren. Bei einem Großteil der Patienten mit ma- lignen PC können Fernmetastasen mit ver- schiedenen nuklearmedizinischen Metho- den diagnostiziert werden (Somatostatin- rezeptor- [SSR-]Szintigraphie, Metaiod- benzylguanidin- [MIBG-]Szintigraphie). Diese Verfahren haben darüber hinaus auch therapeutische Bedeutung, da zwi- schen Patienten mit MIBG- bzw. Octreo- tid-positiven und -negativen Tumoren differenziert und somit ein entsprechen- des therapeutisches Regime festgelegt wer- den kann [26]. In einigen Fällen sind auch MIBG-positive ACC beschrieben worden [32], was neuerdings Veranlassung dazu ist, auch bei Patienten mit ACC diese entspre- chend therapieweisende Diagnostik zu empfehlen [36].
› Die Diagnostik mit SSR- oder MIBG-Szintigraphie ist therapieweisend
Die Bedeutung der Positronenemissionsto- mographie (PET) muss noch in größeren Serien geprüft werden [1, 15, 38].
Chirurg 2005 . 76:227-237 DOI 10.1007/s00104-005-1010-5 @ Springer Medizin Verlag 2005
M. Brauckhoff · H. Dralle
Wiederholungseingriffe an den Nebennieren
Zusammenfassung
Wiederholungseingriffe an den Nebennie- ren können bei ipsilateralen benigen oder malignen Rezidiven nach subtotaler oder totaler Adrenalektomie, aber auch bei kon- tralateralen Rezidiverkrankungen nach uni- lateraler Adrenalektomie erforderlich wer- den. Die chirurgische Behandlung von Lo- kalrezidiven maligner Nebennierentumo- ren erreicht zumindest bei adrenokortika- len Karzinomen bei kompletter und unter Umständen auch multiviszeraler Resektion die gleichen Ergebnisse wie die operative Therapie bei Erstmanifestation (Fünfjahres- überlebensraten zwischen 40-60%). Pallia- tive Operationen sollten nur individuell zur Kontrolle endokriner Symptome erwogen werden, da eine Verlängerung der Überle- benszeit im Vergleich zur konservativen Therapie nicht eindeutig belegt ist. Der Stel-
lenwert der endoskopischen Techniken bei großen (>5 cm) und somit potenziell ma- lignen Nebennierentumoren muss in weite- ren Studien untersucht werden, bevor eine abschließende Einschätzung möglich ist. Nach subtotaler Adrenalektomie hängt das Rezidivrisiko von der Grunderkrankung, Größe und Lokalisation des adrenalen Rest- gewebes, Dauer der Nachbeobachtung so- wie, im Falle familiärer Phäochromozyto- me, von der zugrunde liegenden Mutation (Genotyp) ab.
Schlüsselwörter
Rezidiv · Nebennierenkarzinom · Mitotane · Malignes Phäochromozytom · Radioligandentherapie · Rezidivadrenalektomie · S ubtotale Adrenalektomie
Recurrent operations on the adrenal glands
Abstract
Repeat adrenalectomy may be required due to ipsilateral recurrence of benign or malignant adrenal tumors after previous to- tal or subtotal adrenalectomy. Even for mul- tivisceral resection in patients with adreno- cortical carcinoma, complete resection of local recurrent tumor offers results similar to those of primary resection (5-year sur- vival 40-60%). In contrast, since no benefit on long-term survival has been shown so far by tumor debulking, palliative tumor re- section should only be performed individ- ually for control of severe endocrine symp- toms. The effect of endoscopic adrenalecto- my in patients with large tumors (>5 cm) or suspected malignancy has still not be- en well examined. Further studies are re-
quired. In any case, during open or endo- scopic approach, tumor spillage must be avoided to prevent local tumor cell implan- tation. Following subtotal adrenalectomy, the risk of ipsilateral recurrence correlates with disease, follow-up, localization, size of the adrenal remnant, and, in case of fa- milial pheochromocytoma, probably with genotype.
Keywords
Recurrence · Adrenocortical carcinoma ·
Mitotane · Malignant pheochromocytoma · Radio ligand therapy ·
Recurrent adrenalectomy ·
Subtotal adrenalectomy
Lokales Nebennierenkarzinomrezidiv
Lokalrezidive von ACC ( Abb. 3) treten, abhängig vom initialen Tumorstadium und der Zeit, bei bis zu 65% der initial ku- rativ intendiert operierten Patienten und sehr häufig (>80%) simultan mit Fernme- tastasen auf [20]. Bis zu 80% der Tumo- ren sind endokrin aktiv [14]. Die exzessi- ve Hormonproduktion stellt neben dem Ausmaß der lokalen Infiltration und mög- licher Fernmetastasen ein wesentliches Problem dar. Insbesondere bei aldosteron- produzierenden ACC steigt die periopera- tive Mortalität auf 20% an [21].
Resektables Lokalrezidiv mit/ohne resektable(n) Fernmetastasen
In mehreren größeren Studien wurde ein deutlicher Vorteil für die Überlebenswahr- scheinlichkeit kompletter (kurativ inten- dierter), auch mehrfacher Resektionen ei- nes ACC-Rezidivs gegenüber inkomplet- ten (palliativen) Resektionen oder nicht- operativen Therapieverfahren gezeigt [20, 31, 37]. Dabei wurde jedoch oftmals nicht zwischen Patienten mit einem isolierten Lokalrezidiv, isolierten Fernmetastasen oder gleichzeitigem Auftreten eines Lokal- rezidivs und Fernmetastasen unterschie- den [3, 20, 31]. Ein isoliertes Lokalrezidiv ist selten (<20%). Meist liegen gleichzeitig Fernmetastasen vor [3, 20, 37], die jedoch auch resektabel sein können.
In einer 1999 durchgeführten retro- spektiven Untersuchung konnte erst- mals gezeigt werden, dass nach komplet- ter Resektion eines Lokalrezidivs oder von Fernmetastasen keine Unterschiede in der Überlebenswahrscheinlichkeit re- sultieren. Bemerkenswert an dieser Stu- die ist weiterhin, dass sich die Überle- bensraten der kurativ intendierten Erst- operationen nicht von denen der kura- tiv intendierten Folgeoperationen un- terschieden (medianes Überleben 74 VS. 74 Monate, Fünfjahresüberlebensraten 55% VS. 57%) [37].
› Die Resektabilität eines ACC bzw. dessen Lokalrezidiv ist der wichtigste Überlebens- prognosefaktor
Die Tatsache, dass die Resektabilität eines ACC bzw. dessen Lokalrezidiv oder Fern-
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metastasen der wichtigste Prognosefaktor für die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Patienten mit ACC ist [3, 20, 25, 31, 37], un- terstreicht die Notwendigkeit einer regel- mäßigen und engmaschigen Kontrolle nach kurativ intendierter Erstoperation, um im Falle eines Lokalrezidivs oder von Fernmetastasen noch eine potenziell kura- tive Reoperation durchführen zu können [8]. Andererseits begründen diese Daten auch eine exakte und umfassende präope- rative Diagnostik, um nicht erst intraope- rativ die Irresektabilität eines Rezidivs fest- stellen zu müssen [8].
Resektables Lokalrezidiv mit irresektablen Fernmetastasen
Patienten mit Fernmetastasen haben eine so schlechte Prognose (medianes Überle- ben nach Diagnose zwischen 6 und 15 Mo- naten [14, 31, 37], Fünfjahresüberlebensra- ten zwischen 0-10% [3, 14, 20, 31, 37]), dass ein Tumordebulking von einigen Chirur- gen generell abgelehnt wird [8]. Andere Autoren sehen unter bestimmten Bedin- gungen wie zum Beispiel besonders star- ker hormoneller Tumoraktivität oder ag-
gressivem Tumorwachstum bei jungen Pa- tienten eine Indikation zur Resektion des Primärtumors [1]. In zwei Studien wur- den allerdings leichte Überlebensvortei- le für resezierte gegenüber ausschließlich konservativ behandelten Patienten festge- stellt [3, 37], so dass eine Primärtumorre- sektion auch bei irresektablen Fernmeta- stasen stets erwogen werden sollte.
Irresektables Lokalrezidiv
Lokale Irresektabilität wird allgemein nur bei Infiltration der großen arteriellen Ge- fäße (Aorta, Truncus coelicaus) gesehen [8, 37]. In Abhängigkeit von der Seitenlo- kalisation und der Größe des Lokalrezi- divs muss bei einem Teil der Patienten mit multiviszeralen Organresektionen ge- rechnet werden. Es ist daher erforderlich, dass ein entsprechend erfahrener Chirurg bei derartigen Operationen anwesend ist, um technisch bedingte inkomplette Resek- tionen oder schwerwiegende Komplikatio- nen zu vermeiden [8]. Bislang gibt es keine Hinweise dafür, dass ein lokales Tumorde- bulking unter Zurücklassen vitaler Tumor- zellen vorteilhaft ist [8]. Derartige Opera-
tionen sollten daher nur individuell, zum Beispiel zur Beherrschung schwerwiegen- der hormoneller Symptome und Ermange- lung anderer aussichtsreicher Therapieop- tionen in Erwägung gezogen und am bes- ten innerhalb prospektiver Studien durch- geführt werden.
Palliative Therapie
Der Stellenwert von Mitotane und zytoto- xischer Chemotherapie beim metastasier- ten ACC ist nicht unumstritten. Ein Thera- pieeffekt von Mitotane ist erst bei Serum- spiegeln >14 mg/l nachweisbar. Das thera- peutische Fenster ist klein (starker Anstieg der Toxizität bei Serumspiegeln >20 mg/l), so dass ein Drugmonitoring erforderlich ist [1]. In den meisten Studien wurden par- tielle Remissionen um 35% erreicht (Über- sicht in [36]). In mehreren Studien wurde der Wert palliativer Chemotherapieproto- kolle, meist Cisplatin und Etoposid, unter- sucht. In seltenen Fällen wurden komplet- te Remissionen über einen begrenzten Zeitraum festgestellt. In den meisten Studi- en lag die Rate an partiellen Remissionen aber nur zwischen 15 und 30% (Übersicht
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Lokalrezidiv1
resektabel
irresektabel
MO
M1
resektabel
irresektabel
Resektion, bei M1 simultan mit Fernmetastasen
Debulking erwägen
Response
RO, Stadium I/II3
R1, Stadium III,/IV3
Follow-up4
Adjuvante Therapie Mitotane5 ± Streptozotocin6 ± Bestrahlung Tumorbett7
Palliative Therapie Mitotane5 bei Progress zusätzlich Chemotherapie bei hormonellen Symptomen antihormonelle Therapie Radioligandentherapie mit MIBG oder Octreotid1
in [1]). Die bislang höchste Ansprechrate (54%) konnte durch Kombination von Cis- platin, Etoposid, Doxorubicin und Mitota- ne erreicht werden [1].
Weitere, selten genutzte Verfahren zur lo- kalen Tumorkontrolle sind lokale Bestrah- lung, Tumorembolisation, Radiofrequenzab- lation und Kryotherapie. Im Falle SRS- oder MIBG-positiver Tumoren besteht grund- sätzlich die Option der Radioligandenthera- pie, wobei für ACC bislang noch keine Er- gebnisse publiziert wurden. Zur hormonel- len Kontrolle sollten Adrenostatika einge- setzt werden (Übersicht in [1]).
Malignes adrenales Phäochromozytomlokalrezidiv
Maligne adrenale PC ( Abb. 4) haben, ähnlich wie die ACC, mit einer Fünfjahres- überlebensrate zwischen 20-50% [17] eine schlechte Prognose. Andererseits kann der klinische Verlauf des malignen PC auch bei Auftreten eines Lokalrezidivs sehr va- riabel sein. Langzeitverläufe trotz Fernme- tastasierung über mehr als 25 Jahre sind beschrieben worden [45]. Wie beim ACC sind isolierte Lokalrezidive ohne oder mit resektablen Fernmetastasen bei malignen adrenalen PC selten (10-30%) [6, 11].
Der operativen Entfernung eines Lo- kalrezidivs eines malignen PC wird all- gemein, auch wenn sie in der Regel nur noch palliativ ist und gelegentlich nur als Debulking durchgeführt werden kann, ei- ne zentrale Rolle im therapeutischen Al- gorithmus eingeräumt, insbesondere bei Patienten mit MIBG-negativen Tumo- ren [26]. Systematische Untersuchungen zum Stellenwert des Debulkingkonzepts bei malignem PC sind bislang allerdings nicht durchgeführt worden. Gleiches gilt für die adjuvante oder palliative lokale Be- strahlung des Tumorbettes.
Sowohl für die 131Iod-MIBG-Radioli- gandentherapie als auch für den Einsatz von Octreotid liegen Studien vor, die ei- nen therapeutischen Effekt, für die MIBG- Therapie auch in Bezug auf die Verlänge- rung des Überlebens zeigen [23, 35]. Der Stellenwert anderer Radioliganden in der Therapie des metastasierten PC ( Indi- um-Octreotid, 9ºYttrium-Octreotid [DO- TATOC]) kann derzeit noch nicht abge- schätzt werden [19].
Lokalrezidiv
resektabel
irresektabel
MO
M1
resektabel
irresektabel
Resektion, bei M1 simultan mit Fernmetastasen
Debulking erwägen
Follow-up2
MIBG-und SSR-Szintigraphie
MIBG pos. SSR pos.
MIBG pos. SSR neg.
MIBG neg. SSR pos.
MIBG neg. SSR neg.
MIBG-u./o. SSR-RLT3 ± Octreotid4,5
MIBG-RLT5
Chemotherapie + SSR-RLT3 ± Octreotid4,5
Chemotherapie5
Progress
Response
Bei irresektablen Rezidiven bzw. disse- minierter Fernmetastasierung sollte ins- besondere bei Patienten mit MIBG- und Octreotid-negativen Tumoren eine zytoto- xische Chemotherapie durchgeführt wer- den. Je nach Protokoll wurde von tempo- rären Remissionsraten bis zu 50% berich- tet (Übersicht in [26]).
› Maligne PC-Zellen setzten exzessiv hämodynamisch aktive Substanzen frei
Neben dem hohen Metastasierungspoten- zial maligner chromaffiner adrenaler Zel- len stellt die exzessive Freisetzung hämo- dynamisch aktiver Substanzen (Katechol- amine und deren Derivate) den limitieren- den Prognosefaktor dar. Vor operativen Eingriffen muss eine komplette a-adrener- ge Rezeptorblockade sowie eine Normali- sierung des intravasalen Volumens erfol- gen, um lebensbedrohliche Komplikatio- nen zu vermeiden.
Leitthema
Codman
D
Lokalrezidive benigner Nebennierentumoren nach totaler Adrenalektomie
Nach totaler Adrenalektomie wegen benig- ner Nebennierenerkrankungen sind ver- einzelt Berichte über Lokalrezidive, vor al- lem beim PC, publiziert worden [27, 40]. Grundsätzlich ist ein lokales Rezidiv im- mer auf einen primär malignen und folg- lich als benigne fehldiagnostizierten Ne- bennierentumor verdächtig. Anderseits
können auch eine nur scheinbar totale Ad- renalektomie oder eine auch bei benignen Nebennierentumoren fatale Turmozellaus- saat nach Kapselverletzung ein Lokalrezi- div bedingen. Insbesondere eine Tumorzell- verschleppung („tumor spillage“) kann zu einer multiplen regionalen Tumorbildung führen [7, 27], deren präoperative Diagno- se einerseits als auch deren totale chirurgi- sche Entfernung anderseits sehr anspruchs- voll sein können. Ob durch die endoskopi- schen Verfahren ein höheres Risiko für ei-
ne intraoperative Tumorkapselverletzung besteht, ist fraglich [13]. Allerdings wurde kürzlich über drei Rezidive nach laparosko- pischer Adrenalektomie wegen PC berich- tet [27].
Lokalrezidive nach subtotaler Adrenalektomie
Systematische Untersuchungen zum Rezi- divrisiko nach subtotaler Adrenalektomie wurden bislang nicht durchgeführt. Im Vergleich zu gesunden Personen kann bei Patienten mit sporadischen primären Er- krankungen der Nebennieren nach einer kompletten Tumorentfernung theoretisch davon ausgegangen werden, dass vom ver- bliebenen adrenalen Geweberest kein er- höhtes Risiko einer erneuten Tumorent- wicklung ausgeht. Patienten mit hereditär- en oder sekundären Erkrankungen der Ne- bennieren weisen nach subtotaler Adrena- lektomie demgegenüber ein mit der Zeit wachsendes Risiko des Erkrankungsrezi- divs auf, da die zugrunde liegende Keim- bahnmutation in allen Zellen vorhanden ist bzw. der übergeordnete Stimulus fort- besteht.
Adrenokortikale Erkrankungen
Primärer Hyperaldosteronismus: Morbus Conn
Insbesondere die Tatsache, dass asymme- trische Formen des primären Hyperaldos- teronismus (PHA) mit einer dominanten großknotigen Veränderung ein Adenom vortäuschen können und die isolierte Ent- fernung des mutmaßlichen Adenoms zwangsläufig von der Persistenz der Er- krankung durch Zurücklassen mikrono- dulärer Veränderungen gefolgt ist, hat, nachdem es mit Einführung der endosko- pischen Techniken in die Nebennieren- chirurgie vor gut 10 Jahren zunächst eine steigende Anzahl von Publikationen zur subtotalen Adrenalektomie bei Morbus Conn gab [42], in letzter Zeit wieder zu einer gewissen Zurückhaltung gegenüber der subtotalen Adrenalektomie geführt [10]. Andererseits weist ein großer Teil der Patienten mit einem Conn-Adenom endo- krin inaktive Knoten auf, die eine hyper- plastische Form vortäuschen können, je- doch die Heilungsaussichten im Langzeit- verlauf nur gering beeinträchtigen [16].
Von einigen Autoren wird auf den Nut- zen der intraoperativen Sonographie zur intraoperativen Feststellung adrenokorti- kaler Veränderungen verwiesen [12]. Eine definitive Klärung, ob und welche adrena- len Knoten bzw. Tumoren funktionell ak- tiv bzw. inaktiv sind, kann dadurch aller- dings nicht erfolgen. Obwohl wir bereits mehrmals subtotale Nebennierenresektio- nen bei Patienten mit Conn-Adenomen vorgenommen haben, bevorzugen wir auf- grund der beschriebenen diagnostischen Unsicherheiten wieder die totale Adrena- lektomie.
› Asymmetrische Formen des PHA können ein Adenom vortäuschen
Werden nach subtotaler Adrenalektomie wegen eines Conn-Adenoms persistie- rend erhöhte Aldosteronwerte bei suppri- mierten Plasmareninspiegeln festgestellt, muss von einem unter Umständen nicht korrekt diagnostizierten hyperplastischen PHA ausgegangen werden. Inwieweit ei- ne Reoperation dann sinnvoll ist, kann nur mit Hilfe einer selektiven Venenkathe- teruntersuchung festgestellt werden. Bei eindeutig unilateralem Aldosteron-Peak kann eine Restadrenalektomie erfolgreich sein [10].
Nicht-ACTH abhängiger, primärer Hyperkortisolismus
Mittlerweile liegen mehrere Berichte über subtotale Nebennnierenresektionen beim Cushing-Adenom [42], aber auch bei den hyperplastischen Formen [18] vor. Auf- grund der Pathogenese der hyperplasti- schen Formen (Stimulation des adreno- kortikalen Gewebes über die Expression ektoper Rezeptoren) muss jedoch nach subtotaler Resektion mit einem Erkran- kungsrezidiv gerechnet werden, wenn kei- ne entsprechende Ursachentherapie er- folgt [24].
ACTH-abhängiger, sekundärer Hyperkortisolismus
Da nach Adrenalektomie beim sekun- dären Hyperkortisolismus (SHK) die ACTH-Spiegel erhöht bleiben, ist die sub- totale Adrenalektomie mit einem hohen Rezidivrisiko assoziiert [44]. Mehrere Stu- dien haben zudem gezeigt, dass Patienten
Tabelle 1
Klinische, biochemische und histologische Merkmale hereditärer und sporadischer Phäochromozytome
| VHL 2 | MEN 2 | Sporadisch | |
|---|---|---|---|
| Mittleres Alter bei Diagnose [Jahre] | 29-38 | 36-40 | 46-52 |
| Histologische Merkmale | |||
| · Tumorkapsel | Dick | Dünn | Dünn |
| · Peritumorale AMH | Keine | Immer | Keine |
| · Zellgröße | Klein | Groß | Groß |
| Hormonproduktion | |||
| · Plasmanoradrenalin [%] | 69 | 56 | |
| · Plasmanormetanephrin [%] | 96 | 89 | |
| · Plasmaadrenalin [%] | 3-4 | 67 | |
| · Plasmametanephrin [%] | 8-9 | 100 | |
| Multifokalität [%] | 38-44 | 68-100 | <10 |
| Malignitätsrisiko [%] | 0-8ª | 0-18b | >10 |
| Anzahl dokumentierter ipsilateraler Rezidive nach subtotaler Adrenalektomie(n) | 6℃ | 10ª | – |
| Mittlere Zeitspanne zwischen subtotaler | 156 (24-375) | 232 (48-312) | – |
| Adrenalektomie und ipsilateralem Rezidiv [Monate] |
ª mittleres Risiko 2,9%, b mittleres Risiko 3,6%, 5 Patienten, d 8 Patienten. VHL 2 von Hippel-Lindau-Syndrom Typ 2, MEN 2 multiple endokrine Neoplasie Typ 2, AMH adrenomedulläre Hyperplasie.
mit einem SHK nicht von einer subtotaler Adrenalektomie profitieren [29, 44]. Die Tatsache einer adrenokortikalen Hormo- nabhängigkeit spielt bei den in Folge des langjährigen SHK meist multimorbiden Patienten für die Lebensqualität keine Rol- le [29]. Daher sollte bei den wenigen Pati- enten, bei denen ein Nebenniereneingriff wegen SHK heute überhaupt indiziert ist, stets eine totale Adrenalektomie erfolgen, so dass ein Lokalrezidiv nur noch sehr sel- ten evtl. im Falle unbeabsichtigt zurückge- lassenen Nebennierenrindengewebes vor- kommen kann.
Beim Nebenniereneingriff aufgrund sekundärem Hyperkortisolismus ist eine totale Adrenalektomie indiziert
Beim adrenogenitalen Syndrom (AGS) wird in letzter Zeit wieder zunehmend ei- ne Indikation zur bilateralen Adrenalekto- mie bei Patientinnen, die auch unter ho- hen Kortisondosen virilisierende Sympto- me bzw. großknotige Nebennierenverän- derungen aufweisen, gesehen [43]. Auch beim AGS sollte allerdings stets eine tota- le Adrenalektomie erfolgen, so dass Rezi-
diverkrankungen kaum wahrscheinlich sind.
Adrenomedulläre Erkrankungen
Rezidivrisiko bei hereditären Phäochromozytomen
Nach subtotaler Adrenalektomie wegen eines familiären PC hängt das Rezidivrisi- ko innerhalb des adrenalen Restes haupt- sächlich von dessen Größe und Lage (in- tramedullärer Mark-Rinden-Gradient) sowie der zugrunde liegenden Mutation (von-Hippel-Lindau- [VHL-]Tumorsup- pressorgen, RET-Protoonkogen, Succinyl- Dehydrogenase Typ B-D) und der Zeit ab. Da nach subtotaler Adrenalektomie die Menge an verbliebenem adrenomedul- lärem Gewebe geringer ist als in der kon- tralateralen Nebenniere, besteht theore- tisch für den ipsilateralen adrenalen Ge- weberest ein geringeres Risiko für die Ent- stehung weiterer PC als für die kontralate- rale Nebenniere.
In den letzten Jahren wurden wesentli- che histopathologische Unterschiede zwi- schen multipler-endokriner-Neoplasie- Typ 2- (MEN-2-)assoziierten und VHL-2- assoziierten PC aufgedeckt ( Tabelle 1;
| Autor | Patienten [n] | Diagnose | Follow-up [Monate] | Rezidiv [n]ª | Intervall [Monate] | Rezidiv- therapie |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Offener Zugang | ||||||
| · Irvin et al. [15b] | 3 | FPC | 36-84 | 0 | – | – |
| · van Heerden et al. [39a] | 2 | MEN 2 | 15-375 | 2 | 360-375 | TRAE |
| · van Heerden [40] | 1 | MEN 2 | 18 | 0 | – | – |
| · Hamberger et al. [10a] | 2 | MEN 2 | 6-24 | 0 | – | – |
| · Klempa et al. [21a] | 2 | MEN 2, SAMH | 18 | 0 | – | – |
| · Birnbaum et al. [3a] | 1 | SPC | 32 | 0 | – | – |
| · Albanese u. Wiener [1a] | 4 | FP | 80-96 | 0 | – | – |
| · Dralle, 1994 | 2 | MEN 2 | kA | kA | – | – |
| · Lee et al. [25a] | 14 | MEN 2, VHL 2 | 7-331 | 2 | 118-324b | TRAEb |
| · Neumann et al. [30a] | 13 | MEN 2,VHL 2, NF | 16-179 | kA | – | – |
| · Walther et al. [40a] | 8 | VHL 2 | 3-152 | 0 | – | – |
| · deGraaf et al. [9a] | 4 | MEN 2 | 19-53 | 1 | 24 | TRAE |
| · Edström et al. [9b] | 5 | MEN 2 | 96-156 | 0 | – | – |
| · Inabnet et al. [15a] | 5 | MEN 2, VHL 2, NF | 36-300 | 3 | 36, 48, 156 | TRAE |
| · Baghai et al. [2a] | 1 | VHL 2 | ||||
| · Yip et al. [44a] | 26 | MEN 2, VHL 2, NF, FPC, MEN 1 | 0-412 | 3 | 144, 228, 324 | TRAE |
| · Halle 1995-2004 (eigene Daten) | 12 | MEN 2, VHL 2, SPC | 27-118 | 1 | 72 | TRAE |
| Endoskopischer Zugang | ||||||
| · Mugiya et al. [28a] | 1 | MEN 2 | 3 | 0 | – | – |
| · Janetschek et al. [16a], | 4 | VHL 2 | 2-24 | 0 | – | – |
| Neumann et al. [30a], | ||||||
| Radmayr et al. [32b] | ||||||
| · Walther et al. [40b] | 1 | VHL 2 | kA | kA | – | – |
| · Baghai et al. [2a] | 2 | VHL 2 | kA | 0 | – | – |
| · Porpiglia et al. [32a] | 1 | MEN 2 | 12 | 0 | – | – |
| · Sackett u. Bambach [34a] | 1 | kA | kA | kA | – | – |
| · Walz et al. [41, 42, 42a] | 15 | MEN 2, VHL 2, SDHD, SPC | 9-102 | 0 | – | – |
| · Halle 1995-2004 (eigene Daten) | 8 | MEN 2, VHL 2 | 6-70 | 0 | – | – |
ª Bezogen auf die Anzahl der Patienten, b keine exakte Angabe. FPC familiäres Phäochromozytom, MEN 2 multiple endokrine Neoplasie Typ 2, TRAE totale Restadrenalektomie, SAMH sporadische adrenomedulläre Hyperplasie, SPC sporadisches Phäochromozytom, VHL 2 von-Hippel-Lindau-Syndrom Typ 2, kA keine Angaben, MEN 1, multiple endokrine Neoplasie Typ 1, SDHD, Succinyl-Dehydrogenase Typ D.
[22]), die einige Chirurgen zu der Annah- me veranlassten, dass das Rezidivrisiko bzw. das Risiko der intraoperativen Tumo- raussaat („tumor spillage“) nach subtota- ler Adrenalektomie bei MEN-2-assoziier- ten PC höher sein müsste als bei VHL-as- soziierten PC und demnach nur bei letz- teren eine subtotale Adrenalektomie über- haupt vertretbar sei (Diskussion zu [5]). Klinische Daten für diese Annahme gibt es jedoch nicht. Die Analyse der Literatur seit 1980 weist für Patienten mit MEN-2- assoziierten oder VHL-assoziierten PC keine Unterschiede für die Rezidivrate nach subtotaler Adrenalektomie auf ( Ta- belle 2).
› Die Rezidivrate MEN-2- oder VHL-assoziierter PC nach subtotaler Adrenalektomie unterscheidet sich nicht
Operative Strategie
Das ipsilaterale Erkrankungsrisiko erfor- dert eine Reoperation. Die meisten Chi- rurgen haben bislang die totale Readrena- lektomie insbesondere unter dem Hinweis auf ein mögliches malignes Rezidiv bevor- zugt ( Tabelle 2).
Zumindest in Ländern mit einem gut entwickelten Gesundheitssystem ist das Risiko schwerer Komplikationen wegen eines PC mittlerweile nur sehr gering, da sich die Patienten meist in ständiger endo-
krinologischer Überwachung befinden. Ip- silaterale Erkrankungsrezidive sind daher in der Regel klein. Das Malignomrisiko ist in diesen Fällen gering, so dass grundsätz- lich auch eine subtotale Readrenalektomie erwogen werden sollte ( Abb. 5).
Die subtotale Readrenalektomie ist auf- grund der lokalen Narbenbildung nach Erstoperation anspruchsvoll, wenn es da- rum geht, eine funktionell ausreichende Restmenge, die noch keine makroskopi- schen Gewebeveränderungen aufweist, zu erhalten. Obwohl in präliminären Stu- dien der Vorteil der intraoperativen Sono- graphie (IOS) des adrenalen Restgewebes gezeigt wurde [12], ist deren Stellenwert, auch bei der subtotalen Readrenalekto-
| Subtotale Readrenalektomie beim ipsilateralen Rezidiv nach subtotaler Adrenalektomie | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Autor | [n] | Diagnose (Genotyp) | Alterª [Jahre] | Erst-OP | Intervall bis zum Rezidiv [Monate] | Reoperation | Adrenaler Rest (Größe, Lokalisation) | Adreno- kortikale Funktion | Follow-up [Monate] |
| Walz et al. [41]/2004b | 1 | VHL 2 (kA) | 12 | STAE links +TAE rechts | 312 | STAE links | Links: ca. 1/3, kranial | Suffizient“ | 54 rezidiv- frei |
| Al-Sobhi et al. [2]b | 1 | VHL 2 (Nukleotid 490 G->A) | 10 | STAE bds. | 96 | STAE links | kA | Suffizient“ | 3 rezidiv- frei |
| Brauckhoff | 2 | MEN 2A (Codon | 23 | STAE rechts | 54 | STAE rechts | Rechts: ca. 1/4 | Suffizient | 96 |
| et al. [4] | 634 TGC->CGC) | +TAE links | kaudal | Stimuliertes Kortisol: | rezdivfrei | ||||
| 23, 7 mg/dl | |||||||||
| VHL 2 (Codon 167 | 22 | STAE bds. | 132 | STAE bds. | Rechts: ca. 1/4 | Suffizient | 14 | ||
| CGC->CAG) | kranial Links: ca. 1/4 kranial | Stimuliertes Kortisol: 726 nmol/l | rezidivfrei | ||||||
| Nambirajan et al. [30]b | 1 | VHL 2 (Nukleotid 490 G->A) | 8 | STAE bds. | 48 | STAE rechts | kA | Suffizient“ | kA |
ªAlter bei Erstdiagnose, bendoskopischer Zugang bei der Reoperation, “keine Angaben zu ACTH-Test. VHL 2 von-Hippel-Lindau-Syndrom Typ 2, STAE subtotale Adrenalektomie, TAE totale Adrenalektomie, kA keine Angaben, MEN 2A multiple endokrine Neoplasie Typ 2A
mie, nicht endgültig geklärt. Insbesonde re für endoskopisch durchgeführte Ope- rationen, bei denen eine digitale Beurtei- lung des Nebennierenrestes nicht möglich ist, sollte aber eine IOS erfolgen.
Die subtotale Readrenalektomie ist aufgrund der lokalen Narben- bildung nach Erstoperation anspruchsvoll
Bislang liegen Berichte über 5 Patien- ten, bei denen erfolgreich eine subtota- len Readrenalektomie durchgeführt wur- de, vor ( Tabelle 3). Diese Operation ist sowohl über den konventionellen offen- transabdominalen als auch den endosko- pischen Zugang durchführbar. Um das ad- renokortikale Restgewebe nicht zu suppri- mieren, sollte eine perioperative Substitu- tion mit Glukokortikoiden nicht oder nur kurz erfolgen [5]. Insbesondere für Patien- ten mit sehr wenig adrenalem Restgewebe ist unbedingt eine postoperative adreno- kortikale Funktionsuntersuchung mittels ACTH-Test zu empfehlen. Auch bei Pati- enten mit einer unmittelbar postoperativ eingeschränkten adrenokortikalen Stress- kompetenz kann in einem hohen Prozent- satz von einer Erholung der Funktionska- pazität gerechnet werden, sofern nicht ei-
ne medikamentöse Suppression der hypo- thalamisch-hypophysär-adrenalen Ach- se erfolgt [5]. Patienten, die bereits Gluko- kortikoide einnehmen (substitutiv, entzün- dungshemmend) sollten in jedem Fall to- tal restadrenalektomiert werden, da bei diesen Patienten kein Nutzen einer subto- talen Reoperation besteht ( Abb. 6).
Kontralaterale Rezidiverkrankungen
Familiäres Phäochromozytomrezidiv
Bei Patienten mit einem familiären PC besteht ein sehr hohes Risiko (mindes- tens 60%) für eine bilaterale syn- oder me- tachrone Manifestation [28]. In der 300 Pa- tienten mit MEN-2-assoziierten PC um- fassenden EUROMEN-Studie mussten et- was mehr als 35% der Patienten, die unila- teral adrenalektomiert und länger als 6 Jah- re nachbeobachtet wurden, kontralateral operiert werden [28].
› Das Risiko einer bilateralen syn- oder metachronen Manifestation liegt beim familiären PC bei mindestens 60%
Operationen wegen eines kontralateralen PC-Rezidivs sind keine Wiederholungs- operationen im eigentlichen Sinne. Sie er- fordern jedoch eine sorgfältige präopera- tive Planung, insbesondere bei Patienten, die auf der Gegenseite bereits total adrena- lektomiert wurden, da eine totale Adrena- lektomie eine dauerhafte stressadaptierte adrenokortikortikale Hormonsubstitution erfordert. Insbesondere bei unilateral total adrenalektomierten Patienten sollte daher in Abhängigkeit von der Erkrankung und der Größe des Tumors eine subtotale Re- sektion erfolgen.
Fazit für die Praxis
Mit Ausnahme der subtotalen Readrena- lektomie, die ein sehr subtiles Vorgehen erfordert, um den verbleibenden Gewe- berest nicht zu devaskularisieren, sollten alle anderen ipsilateralen Wiederholungs- eingriffe, auch bei sehr geringem Maligni- tätsrisiko, radikal und nicht innerhalb des nach der Erstoperation vorhandenen Nar- bengewebes erfolgen. Reoperationen we- gen malignen Rezidiven sollten stets mit einer regionären En-bloc-Lymphadenek- tomie kombiniert werden. Bei geplanten radikalen Operationen wegen organüber- schreitender Rezidive muss präopera-
tiv eine sehr sorgfältige Planung des Ein- griffs erfolgen. Bei multiviszeralen Resek- tionen kann eine interdisziplinäre Zusam- menarbeit erforderlich werden. Derarti- ge Operationen sollten an entsprechend erfahrenen chirurgischen Zentren durch- geführt werden.
Bei endoskopischen Wiederholungsein- griffen bietet sich bei den in der Regel transabdominal voroperierten Patienten der retroperitoneoskopische Zugang an.
Korrespondierender Autor Dr. M. Brauckhoff
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Ernst-Grube-Straße 40, 06097 Halle/Saale E-Mail: michael.brauckhoff@medizin.uni- halle.de
Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel ge- nannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenz- produkt vertreibt, bestehen.
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