Cas anatomo-clinique
Métastases thyroïdiennes d’un corticosurrénalome 41 ans après le diagnostic de la tumeur initiale
Isabelle Valo(1), Véronique Verrièle (2), Philippe Giraud (3), Gérard Lorimier(4), Serge Guyétant(1), Danièle Sommelet(5)
(1) Service d’Anatomie Pathologique, CHU Angers, 4 rue Larrey, 49033 Angers Cedex 01.
(2) Service d’Anatomie Pathologique, Centre Paul Papin, rue Moll, 49033 Angers Cedex 01.
(3) 3 square La Fayette, 49000 Angers.
(4) Service de Chirurgie, Centre Paul Papin, rue Moll, 49033 Angers Cedex 01.
(5) Service de Médecine Infantile 2, Hôpital d’enfants, 54511 Vandoeuvre Cedex2
Valo V, Verrièle V, Giraud P, Lorimier G, Guyétant S, Sommelet D. Métastases thyroïdiennes d’un corticosurrénalome 41 ans après le diagnostic de la tumeur initiale. Ann Pathol 2004 ; 24 : 264-7.
Summary
Thyroid metastases of an adrenocortical carcinoma 41 years after the diagnosis of the primary tumor
Thyroid metastasis are rare and represent less than 4% of malignant thyroid tumors in clinical series. They can develop many years after diagnosis of the primary
tumor. We report a case of thyroid metastasis of adrenocortical carcinoma, 41 years after the diagnosis of the primary tumor. Such a long latent interval is exceptional. To our knowledge, this is the first case published. Based on current literature, we offer a brief review on thyroid metastasis and differential diagnosis of thyroid gland clear cell neoplasm. +
Key words: metastasis, thyroid, adrenocortical carci- noma.
Résumé
Les métastases thyroïdiennes sont rares et représentent moins de 4% des tumeurs malignes thyroïdiennes dans les séries clini- ques. Elles peuvent survenir de nombreuses années après le diagnostic de la tumeur ini- tiale. Nous rapportons l’observation d’une métastase thyroïdienne d’un corticosurré- nalome malin, 41 ans après le diagnostic de
la tumeur initiale. Le délai de survenue est exceptionnel. Il s’agit à notre connaissance du premier cas publié. À partir des données de la littérature, nous faisons le point des connaissances actuelles concernant les métas- tases thyroïdiennes et discutons le diagnos- tic différentiel des tumeurs à cellules claires dans la thyroïde. +
Mots-clés : métastase, thyroïde, corticosurrénalome malin.
Accepté pour publication le 18 décembre 2003
Tirés à part : I. Valo, voir adresse en début d’article.
e-mail : IsValo@chu-angers.fr
L ES métastases thyroïdiennes sont rares. Elles sont le plus souvent d’origine rénale, pulmonaire ou mam- maire [1] et peuvent survenir parfois plusieurs années après la tumeur ini- tiale, en particulier pour les tumeurs rénales [2]. Nous rapportons l’observa- tion exceptionnelle d’un homme de 45 ans qui a développé des métastases thyroïdiennes 41 ans après l’exérèse d’un corticosurrénalome malin.
Histoire clinique
Un homme âgé de 45 ans a consulté en mai 2001, pour une altération de l’état général. En 1960, à l’âge de 4 ans, il avait été opéré par néphrectomie élargie d’un corticosurrénalome malin droit, mesurant environ 10 cm de grand axe, découvert à l’occasion d’une hyperten- sion artérielle. Aucun bilan hormonal
n’avait été réalisé. Une radiothérapie complé- mentaire avait été effectuée. En 1966, l’exé- rèse chirurgicale d’une métastase hépatique avait été réalisée. Le patient avait ensuite été surveillé jusqu’en 1970 puis perdu de vue. En mai 2001, il a présenté 2 nodules thyroï- diens cliniquement suspects. Le bilan d’extension comprenant un examen tomo- densitométrique cervical, thoracique et abdominal a révélé des adénopathies médiastinales et hilaires gauches associées à des nodules pulmonaires et hépatiques calcifiés. Le rein et la surrénale gauche étaient normaux, écartant une tumeur sur- rénalienne ou rénale controlatérale.
Le bilan endocrinien a montré une élévation du cortisol libre urinaire à 362 ug/h (normale (N) : 10 à 90), du S-DHEA (dihydroxyandros- tenedione) à 5 553 ng/ml (N : 350 à 4 400) et de l’estradiolémie à 116,5 pg/ml (N : 10 à 40). La cytoponction thyroïdienne suspectant une métastase, une thyroïdectomie totale a été décidée après concertation pluridicipli- naire pour confirmer le diagnostic et identi- fier la tumeur primitive.
Étude anatomopathologique
La cytologie thyroïdienne montrait des cel- lules de grande taille, au cytoplasme abondant micro-vacuolisé et aux noyaux excentrés ani- socaryotiques. L’hypothèse d’une métastase d’un carcinome rénal a d’abord été évoquée (figure 1).
La pièce de thyroïdectomie totale comportait de volumineux nodules jaunâtres et hémorra- giques occupant la totalité de la glande. À droite, la tumeur mesurait 4 × 2,5 × 2,5 cm et à gauche 5 x 3,5 x 2 cm. Microscopiquement,
ces formations tumorales mal limitées, étaient faites de nappes de cellules de grande taille souvent d’aspect spongiocy- taire séparées par de nombreux tractus fibreux (figures 2 et 3). Les atypies cytonu- cléaires étaient modérées : nucléoles inconstants (visibles au grossissement 400), activité mitotique atteignant 5 mitoses pour 50 champs au fort grossissement. Il existait des suffusions hémorragiques et de la nécrose. Différents anticorps ont été testés lors de l’étude immunohistochimique de la tumeur thyroïdienne (coupes déparaffinées, révélation par le complexe streptavidine- biotine Dako) : thyroglobuline (monoclonal Dako 1/1500), calcitonine (monoclonal Dako 1/400), TTF1 (Dako 1/100), marqueurs épithé- liaux (EMA (Dako 1/120), cytokératine 7 (Dako 1/100), cytokératine 20 (Dako 1/100)), chromogranine A (Dako 1/2 000), synapto- physine (Biogenex 1/200), HMB45 (Dako 1/50), Protéine S100 (Dako 1/800), Melan-A (Dako 1/200), vimentine (Biogenex 1/1 600), inhi- bine (Serotec 1/20), P-53 (Dako 1/50), CD 10 (Novocastra 1/80). Les seuls anticorps posi- tifs étaient : EMA, vimentine et inhibine sous la forme d’un marquage intense cytoplasmi- que (figure 3).
Les lames et les blocs de la tumeur initiale n’ont pas pu être retrouvés. En revanche, une lame de la métastase hépatique de 1966 montrait des nodules de grandes cellules au cytoplasme éosinophile parfois spongiocy- taire, largement nécrosés et calcifiés.
Le diagnostic de métastases thyroïdiennes du corticosurrénalome opéré 41 ans plus tôt a donc pu être affirmé. Les nodules pulmo- naires et hépatiques n’ont pas été biopsiés mais, dans ce contexte clinique, la nature métastatique de ces lésions est hautement probable. Un traitement par OP’DDD a été
mis en place. Dix huit mois après l’interven- tion, le patient est en bon état général, le S-DHEA est indosable et les métastases de volume stable.
Discussion
Les métastases thyroïdiennes sont rares, elles représentent suivant les séries clini- ques 1,2 % [3] à moins de 4 % des tumeurs malignes de la thyroïde [1]. En fait, elles ne semblent pas si exceptionnelles si l’on considère les séries autopsiques où leur fré- quence peut atteindre 24 % [2, 3]. L’origine de la tumeur primitive est variable : le can- cer du rein est le plus représenté dans les séries cliniques [2] tandis que dans les séries autopsiques, les tumeurs du poumon, du sein ou d’origine digestive sont plus fré- quentes [1, 3, 4].
Le diagnostic clinique est souvent difficile, les signes n’étant pas spécifiques : nodule thyroïdien récent, modification d’un goître existant, signes de compression ou rare- ment des signes d’hyperthyroïdie [1, 4]. La métastase peut être la première manifesta- tion du cancer ou peut survenir plusieurs années après le diagnostic de la tumeur pri- mitive, jusqu’a 26 ans dans certaines obser- vations [2].
La ponction cytologique occupe une place de choix dans la démarche diagnostique et peut orienter vers une métastase surtout si le cancer est déjà connu [1, 2, 4]. En cas d’antécédent tumoral, certains préconisent de considérer tout nodule thyroïdien comme une métastase jusqu’à preuve du
contraire [1, 2]. Dans notre cas, l’hypothèse d’une métastase a été évoquée d’emblée lors de l’examen cytologique. L’aspect mor- phologique orientait alors plutôt vers une métastase d’un carcinome à cellules claires du rein.
Notre observation a posé le problème du diagnostic différentiel avec une tumeur thy- roïdienne primitive à cellules claires. Par définition, elles doivent être composées de plus de 75 % de cellules claires [5]. Par ordre de fréquence, on évoquera en premier les tumeurs oncocytaires et les carcinomes vésiculaires à cellules claires. Un contingent à cellules claires peut se rencontrer aussi dans les adénomes vésiculaires, les adéno- mes à cellules riches en lipides ou les carci- nomes vésiculaires à cellules en bague à chaton. Ces lésions primitives sont mar- quées en général par l’anticorps anti-TTF1 et sont souvent faiblement positives avec l’anti-thyroglobuline, ces marquages per- mettent le diagnostic de tumeur primitive thyroïdienne. Beaucoup plus exceptionnel- lement, on décrit des formes à cellules claires de carcinomes papillaires, indifférenciés ou médullaires thyroïdiens. Il existe également des carcinomes parathyroïdiens à cellules claires dont le diagnostic est possible avec l’anticorps anti-parathormone [5].
Le diagnostic de métastase thyroïdienne d’une tumeur à cellules claires repose sur un examen morphologique rigoureux et sur une analyse immunohistochimique raison- née. Par ordre de fréquence, on évoquera en premier une origine rénale, le profil immunohistochimique le plus évocateur est EMA +, vimentine + et CD 10 + [6]. Une ori- gine pulmonaire doit ensuite être envisa- gée. Classiquement dans les localisations extra thyroïdiennes, le profil le plus souvent rencontré associe une expression du TTF1 et de la cytokératine 7 [7, 8]. Toutefois, ces mar- queurs sont peu discriminants dans le cas d’une métastase thyroïdienne. Pour les métastases d’origine digestive (gastrique, colo-rectale, pancréatique) les cytokératines 7 et 20 sont utiles au diagnostic [7].
D’autres tumeurs à cellules claires peuvent plus rarement entraîner des métastases thy- roïdiennes. On peut évoquer le carcinome hépatocellulaire à cellules claires (dans ce cas, l’anticorps anti-hépatocyte a un grand intérêt car il est fréquemment positif [9]), le séminome qui exprime la PLAP (phospha- tase alcaline placentaire) [10] et le CD 117 [11] et le mélanome à cellules ballonisantes qui a un profil immunohistochimique classi- que (HMB 45 + et PS 100 +).
Dans notre cas de localisation secondaire thyroïdienne d’un corticosurrénalome, l’inhi- bine a permis le diagnostic : en effet, elle est positive dans plus de 90 % des tumeurs de la corticosurrénale dans certaines séries [12].
La prise en charge thérapeutique des métas- tases thyroïdiennes dépend des circonstances diagnostiques, du type de cancer primitif, du délai d’apparition de la métastase et bien entendu de l’état général du patient. Pour les cas où il existe des antécédents de can- cers, la conduite à tenir est discutée. S’il s’agit d’une métastase unique, un traitement chirurgical est souvent réalisé. Dans la mesure où les métastases sont multiples, le pronostic est plus réservé et le traitement est souvent palliatif, toutefois l’exérèse chi- rurgicale peut être justifiée, accompagnée d’un traitement adjuvant radio et/ou chimio- thérapie, puisque dans certaines séries elle augmente la survie [1, 2]. À l’heure actuelle, ces décisions sont prises dans le cadre de réunions multidisciplinaires. En l’absence d’antécédents, le diagnostic est parfois fait sur la pièce d’exérèse, l’attitude consiste alors le plus souvent à réaliser une thyroï- dectomie totale si une simple lobectomie a été pratiquée. La tumeur primitive sera recherchée et traitée selon le bilan d’exten- sion dans les suites opératoires [1].
En conclusion, les métastases thyroïdiennes sont rares et peuvent survenir de nombreuses années après le diagnostic de la tumeur primitive. Elles peuvent engendrer des diffi- cultés diagnostiques. La cytoponction thy- roïdienne a un rôle prépondérant dans l’exploration de tout nodule thyroïdien récent. L’interprétation de cet examen, puis des prélèvements histologiques et le choix des anticorps pour l’étude immunohistochi- mique est dépendante des renseignements cliniques fournis au pathologiste et des antécédents du patient s’ils sont connus.
Références
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