Aus dem Laboratorium der Universitäts-Frauenklinik Basel (Direktor: Prof. Dr. Th. Koller; Leiter der Laboratorien: Dr. M. Keller)
Hormonuntersuchungen bei einem Fall von feminisierendem Nebennierenrindenkarzinom
Von M. KELLER
Die verweiblichenden Tumoren der Nebennierenrinde (NNR) beim Manne stellen in ihrer Wirkung auf die Genitalerscheinung das Gegen- stück zum Adrenogenitalen-Syndrom dar. Sie sind sehr selten. Aus der Literatur sind uns bis heute 41 Fälle bekannt [1, 2, 3]. Es handelt sich nicht immer um Karzinome, vereinzelt werden auch Adenome beschrieben. Die teilweise langen Vorgeschichten lassen auch die Möglichkeit einer Entstehung der Karzinome aus den Adenomen in Erwägung ziehen. Der Tumor kann in jedem Lebensalter mit einer gewissen Häufung im 3. bis 5. Jahrzehnt auftreten, wird aber auch schon bei 5- und noch bei einem 66jährigen beschrieben. Der Tumor erreicht nicht selten ein beträchtliches Gewicht bis zu 2650 g.
Von den klinischen Erscheinungen sind zunächst die Veränderun- gen im Bereich des Genitales anzuführen. Die Hoden atrophieren. Es kommt zur Oligo- oder Aspermic. Der Penis wird kleiner, Potenz und Libido nehmen ab. Die Schambehaarung bleibt meist männlich, gelegentlich nimmt sie auch weiblichen Typus an. Regelmäßig tritt cine Gynäkomastie unterschiedlichen Grades, manchmal mit Bevor- zugung ciner Seite auf. Sie kann sich schon einige Jahre vor dem Tu- mornachweis bemerkbar machen und wird selten sogar von einer Sekretion begleitet. An der Haut imponiert in einigen Fällen Akne oder verstärkte Pigmentation. Die mitgeteilten Hormonbefunde be- zeugen meist eine erhebliche Vermehrung der Östrogene, teils sind gleichzeitig auch die Androgene erhöht. Wahrscheinlich ist bei den feminisierenden NNR-Tumoren die Hormonproduktion besonders hinsichtlich der qualitativen Zusammensetzung der Östrogene sehr unterschiedlich. Differentialdiagnostisch wird man bei chromatin- negativem Kerngeschlecht, das cin Klinefeltersyndrom mit Gynäko- mastie ausschließt, beim Manne an die NNR als Quelle der femini- sierenden Hormone denken müssen, vor allem dann, wenn gleichzeitig
auch die 17-Ketosteroid-Ausscheidung erhöht ist. Auch feminisierende Hodentumoren müssen in Betracht gezogen werden. Ein Retropneu- moperitonäum oder Pyelogramm kann oft diagnostisch schnell wei- tere Abklärung schaffen.
Die feminisierenden NNR-Tumoren haben eine schlechte Prognose. Von den 41 bekannten Fällen trat der Tod bei 25 Fällen schon nach einigen Wochen bis 2 Jahren ein. In 6 Fällen war bis zu 4 Jahren kein Rezitiv feststellbar. In den übrigen Fällen ist der spätere Verlauf unbekannt.
Bei unserem Fall handelte es sich um einen Patienten der Chirurgischen Klinik des Bürgerspitals Basel. Ein 58jähriger Mann wurde zunächst unter dem Verdacht eines blutenden Ulcus duodeni behandelt. Er verlor 6 kg seines Gewichtes und be- fand sich zur Zeit der Klinikaufnahme in einem schlechten Allgemein- und Ernäh- rungszustand. Unter dem linken Rippenbogen war eine ausgedehnte Resistenz zu fühlen. Es bestand doppelseitige Gynäkomastie. Der Patient gab völliges Fehlen von Potenz und Libido an. Der Blutdruck war 100/60 mm HgS. Die SR war 46,68 mm. Der Hb-Gchalt betrug 48%. Das Röntgenbild zeigte eine leichte Veränderung der linken Niere. Wir untersuchten den Urin in unserem Laboratorium auf seinen Hor-
| 24-Std .- Werte | Norm | ||
|---|---|---|---|
| 17-Ketosteroide | (mg) | 94 bzw. 78 | 16,5-22,4 |
| 17-OH-Corticoide | (mg) | 4,5 | 5-13 |
| Pregnandiol | (mg) | 4,5 | bis 2 |
| Pregnantriol | (mg) | 12,0 | bis 2 |
| Gonadotropine | (M. Ut. E.) | <10 | 10-40 |
| Östriol | (g) | 910 | 2-20 |
| Östron-Östradiol | (g) | 800 | |
| 24-Std .- Wert | Anteil in % | Norm in | % | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Artefakte | (mg) | 7,2 | 8 | 12-25 | |
| Dehydroepiandrosteron | (mg) | 38,6 | 41 | 7-20 | |
| Androsteron + | |||||
| Ätiocholanolon | (mg) | 28,1 | 30 | 30-50 | |
| In Stellung 11 | |||||
| oxygenierte 17-KS | (mg) | 20.1 | 21 | 15-35 | |
| 94,0 | |||||
Abb. 1
mongehalt. Die gefundenen Werte sind in der Abb. I zusammengestellt. Wir fanden eine stark erhöhte Östrogenausscheidung. Auch die 17-Ketosteroid-, die Pregnan- diol- und die Pregnantriol-Ausscheidung war vermehrt. Die Gonadotropin-Aus- scheidung war vermindert. Die 17-Hydroxycorticoidwerte lagen an der unteren Normgrenze. Bei der chromatographischen Fraktionierung der neutralen 17-Keto- steroide fanden wir eine stark vermehrte Ausscheidung von Dehydroepiandro- steron, ein für NNR-Tumoren typischer Befund.
Es wurde ein Karzinom der linken NNR mit Einbruch in den Magen diagnostiziert. Bei der vorgenommenen Laparatomie wurde die Diagnose bestätigt. Die Milz war mit dem Tumor verwachsen. Die Geschwulst wurde im Zusammenhang mit einem Teil des Magens und der Milz exstirpiert. Über die Operationstechnik bei diesem Fall wurde im Rahmen einer Publikation: «Subdiaphragmatische retro- peritonäale Geschwülste», von Herrn Prof. Nissen bereits berichtet [4].
Tumorgewebe
Extraktion mit Aceton
Geweberückstand Hydrol. in HCI/ Diaxan
Acetonextrakt
Verteilung zwischen Petrolather und Methanol (30,80,70,50%)
Lösung neutralisiert, im Vakuum eingeengt mit Äther-CHCI3 (3:4) ausgezogen (455mg)
Petrolotherauszüge
Lösung im Vakuum eingeengt mit ‘Ather -CHCI3 (3:1) extrahiert
Äther-Chloroformauszüge (3800 mg) mit Benzol digerieren, Verteilung zw. Petrolather und Methanol
wassrige Phase mit HCI auf PH = A einstellen, mit Äther extrahieren (585mg)
Petrolätherauszüge
Methanolauszüge (204 mg)
Auszug mit NoHCO3
Starke Säuren (4,5mg)
Benzollösung
Auszug mit 4-n NaOH
Phenole und schwache Säuren (w,0mg)
Neutralleil (31 mg)
Papierchromatographie
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Freundlicherweise wurde uns der Tumor zur Untersuchung über- lassen. Er wog 850 g und wurde nach ciner bewährten von Rohr und Mitarb. beschriebenen Methode extrahiert [5]. Die Abb. 2 zeigt sche- matisch das Vorgehen. Der phenolische Extraktteil wurde nach dem in Abb. 3 dargestellten Schema papierchromatographisch und dünn- schichtchromatographisch aufgetrennt. Es gelang uns, etwa 2 µg Östriol und etwa 15 µg Östron nachzuweisen. Östradiol konnte nicht gefunden werden. Zur Sichtbarmachung der Flecken benützten wir ein Reagenzgemisch gleicher Teile von 1 %iger wässriger FeCl3-Lö- sung und 1 %iger wässriger Kaliumferricyanid-Lösung.
Phenolteil
Formamid /Benzol - System
Zone Rf wie Osiriol
Zone Rf wie Ostradiol
Zone Rf wie Ostron
Eluat Bush B5 -System
Eluat Bush B3-System
Eluat Bush B3-System
Zone Rf wie Ostriol
Zone Rf wie Ostradial
Zone Rf wie Ostron
Dünnschicht - Chromalographie Al2O3 CHCI3 -Methanol (19:1)
Dünnschicht - Chromatographie Al2O3 CHCI,-Methanol (19:1)
Dünnschicht - Chromatographie Al2O3
CHCI2-Methanol (19:1)
Ostriol (2mg)
Ostradiol negativ
Ostron (15 mg)
Abb. 3
Es sind bis heute nur zwei Publikationen bekannt, in denen über zuverlässige Isolierungen von Steroiden aus feminisierendem Tumor- gewebe berichtet wird. Salhanick und Berliner [6] fanden 1957 in einem 920 g schweren Karzinom 850 µg Progesteron und 580 µg Equilenin. Östron, Östradiol und Östriol wurden dagegen nicht gefun- den. Neher und Mitarb. [7] berichteten 1960 über den erfolgreichen
Nachweis von etwa 30 µg Östron und Spuren von Östriol in einem 740 g schweren feminisierenden NNR-Karzinom.
Die gelungene Identifizierung von Östrogenen in feminisierenden NNR-Tumoren ist von großem Interesse, und es lohnt sich, noch ganz kurz auf die Steroidbiosynthese einzugehen. Nach den heutigen Vor- stellungen läuft die Steroidsynthese in allen endokrinen Drüsen in praktisch gleicher Weise ab. Die Spezialisierung, d. h. die Fähigkeit zur Bildung von Corticoiden, Androgenen und Östrogenen ist durch die besondere Verteilung der Enzymsysteme in den einzelnen Drüsen bestimmt. Die Unterschiede zwischen Ovarien, Testes und NNR sind bezüglich der Steroidsynthese mehr quantitativer als qualitativer Natur. Die Störungen der Steroidsynthese sind letztlich meistens auf das falsche Funktionieren cines oder mehrerer Enzymsysteme zurück- zuführen. Der wichtigste funktionelle Unterschied zwischen auto- nomem Tumorgewebe und gesundem Gewebe besteht darin, daß im ersteren 1. eine allgemein gesteigerte Biosynthese von Steroiden er- folgt und daß 2. außerdem noch eine relativ vermehrte Synthese be- stimmter Hormone stattfindet.
Es scheint, daß in den feminisierenden NNR-Tumoren (s. Abb. 4)
Pregnenolon
17x-Hydroxypregnenolon
Progesteron
Corticoide
Dehydroepiandrosteron
17x-Hydroxyprogesteron
44- Androstendion
Testosteron
Östron
Ostriol
Östradiol
der Syntheseweg: Pregnenolon-17x-Hydroxypregnenolon-Dehydro- epiandrosteron-Androstendion-Östrogene bevorzugt wird. Das Tumor- gewebe muß sehr reich an aktiven, phenolisierenden Enzymsystemen sein, die das Androstendion in Östrogene überführen. Die erhöhte Pregnantriol-Ausscheidung bei unserem Fall läßt darauf schließen, daß ein Mangel con C-21-Hydroxylase bestand, weshalb eine Tendenz für eine verminderte Corticoidsynthese bestand. Wir glauben, daß die Östrogenausscheidung direkt ein Gradmesser für die Malignität von NNR-Tumoren darstellt.
Methodik
Die Hormonanalysen wurden nach folgenden Methoden ausgeführt :
Östrogene (Phenolsteroide): nach Keller und Mitarb. [8].
Gonadotropine: nach Loraine und Mitarb. [9].
Neutrale 17-Ketosteroide: nach Drekter und Mitarb. [10].
17-Hydroxycorticoide: nach Forsham und Mitarb. [11].
Pregnandiol- Pregnantriol: nach Keller [12]. Es handelt sich um eine dünnschicht-chromatographische Methode.
Chromatographische Fraktionierung der neutralen 17-Ketosteroide: Un- sere chromatographische Fraktionierung der neutralen 17-Keto- steroide basiert auf den Angaben von Dingemanse und Mitarb. [13, 14]. Wir reduzierten die Volumen der Elutionslösungen und die Menge des Aluminiumoxyds auf 1/10 der von Dingemanse und Mitarb. beschriebenen Mengen (5 g Al2O3, Riedel de Haën, Säulendurch- messer 1 cm). Beste Trenneffekte werden erzielt, wenn 1 mg 17- Ketosteroid-Rohextrakt an der Säule chromatographiert wird. Wir trennen in nur vier Hauptfraktionen A, B, C und D auf. Die ein- zelnen Fraktionen enthalten A: Artefakte und unbekannte 17-Keto- steroide; B: Dehydroepiandrosteron; C: Androsteron und Ätiocho- lanolon; D: in Stellung 11 oxygenierte 17-Ketosteroide.
Literatur
1. Wallach, S .; Brown, II .; Englert, E. and Eik-Nes, K .: Adrenocortical carcinoma with gynecomastia. A case report and review of the literature. J. clin. Endo- crin. 17: 947-958 (1957).
2. Overzieher, C .: Die Intersexualität; pp. 441-454 (Thieme, Stuttgart 1961).
3. Dempsey, H. and Hill, S. R .: Studies in man on gonadotropin-responsive fe- minizing adrenal cortical neoplasia. J. clin. Endocrin. 23: 173-180 (1963).
4. Nissen, R .: Subdiaphragmatische retroperitonäale Geschwülste, Beitrag zur Technik ihrer Operation. Helv. chir. Acta 27: 362-374 (1960).
5. Rohr, O .; Heusser, H .; Anliker, R. und Ruzicka, L .: II. Über die Bestimmung von Steroid-Hormonen in Tumorgeweben; med. Diss. (Rohr, O.), ETH Zürich 1956).
6. Sulhanick, H. A. and Berliner, D. L .: Isolation of steroids from a feminizing adrenal carcinoma. J. biol. Chem. 227: 583 (1957).
7. Romanelli, R .; Biancalana, D. and Neher, R .: Identification of estrone from a tumor in a case of feminizing adrenocortical carcinoma. Advance abstracts of short communications; Ist int. Congr. Endocrin., Copenhagen 1960; pp. 383-384.
8. Keller, M .; Hauser. A. and Walser. A .: Virilizing adrenal adenoma associated with increased urinary excretion of estrogens and 17-ketosteroids. Isolation of steroids from the tumor. J. clin. Endocrin. 18: 1384-1398 (1958).
9. Loraine, J. A. and Brown, J. B .: Further observations on the estimation of urinary gonadotropins in non-pregnant human subjects. J. clin. Endocrin. 16: 1180 (1956).
10. Drekter, I. J .; Heisler, A .; Scism, G. R .; Stern, S .; Pearson, S. and McGavack, T. H .: The determination of urinary steroids. I. The preparation of pigment-free extracts and a simplified procedure for the estimation of total 17-ketosteroids. J. clin. Endocrin. 12: 55 (1952).
11. Forsham, P. H .; Di Raimondo, V .; Island, D .; Rinfret. A. P. and Orr. R. II .: Dynamic of adrenal function in man; in: The human adrenal cortex. Ciba Found. Colloq. Endocrin. 8: 279 (1955).
12. Keller, M .: Eine einfache, dünnschichtchromatographische Methode zur gleich- zeitigen Bestimmung von Pregnandiol, Allo-Pregnandiol und Pregnantriol in Urinextrakten. Gynaccologia (im Druck).
13. Dingemanse, E .; Huis in’t Veld, L. G. and Hartogh-Katz, S. L .: Clinical meth- od for the chromatographic-colorimetric determination of urinary 17-kcto- steroids. II. Normal adults. J. clin. Endocrin. 12: 66 (1952).
14. Keller, M. und Hauser, A .: Der klinische Wert der chromatographischen Frak- tionierung der neutralen 17-Ketosteroide in der Gynäkologie. Arch. Gynäk. 190: 241-266 (1958).
Adresse des Autors: Dr. Max Keller, Laboratorium der Universität «-Frauenklinik, Basel (Schweiz)