Endokrine Organe
C.J.Zech1 . M. Weiss2 . S. O. Schoenberg1 . K. A. Herrmann1 . T. Helmberger1 . M. F. Reiser1 1 Institut für Klinische Radiologie, Klinikum der Universität München-Großhadern
2 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Klinikum der Universität München
Tumoren der Nebenniere: Gegenwärtiger Stand der bildgebenden Diagnostik
Zusammenfassung
Zielsetzung. Die vorliegende Arbeit be- schreibt die Wertigkeit der verschiedenen bildgebenden Verfahren zur Diagnostik von Nebennierentumoren.
Methodik. Die Ergebnisse in der Literatur zur Diagnostik von Nebennierentumoren mit Schnittbildverfahren werden aufgearbeitet. Ein optimales Untersuchungsprotokoll für Computertomographie (CT) und Magnetre- sonanztomographie (MRT) bei unklaren Raumforderungen der Nebennieren soll vorgestellt werden.
Ergebnisse. In der CT-Diagnostik spielen v.a. Dichtemessungen im nativen Scan und Mes- sungen der Kontrastmittelauswaschung eine Rolle für die differenzialdiagnostische Einordnung von Nebennierentumoren. In der MRT kann mit Hilfe der Chemical-shift- Bildgebung und durch Analyse der Signal- charakteristik auf T1- und T2-gewichteten Bildern in den meisten Fällen eine richtige Charakterisierung erreicht werden.
Schlussfolgerung. In der bildgebenden Diagnostik von Nebennierentumoren spie- len die Schnittbildverfahren eine wichtige Rolle. Während die CT kostengünstiger und breiter verfügbar ist, bietet die MRT aufgrund ihres hohen Weichteilkontrastes Vorteile in unklaren Fällen.
Schlüsselwörter
Nebenniere · Nebennierenadenom · Phäochromozytom · Nebennierenkarzinom · Nebennierenmetastase
D er zufällig entdeckte Tumor in der Nebenniere (Inzidentalom) ist eine große diagnostische Herausforderung an die Radiologie. Autopsiestudien zei- gen eine Inzidenz von Nebennierentu- moren in bis zu 12% der Untersuchun- gen [13]. Die meisten dieser Raumforde- rungen sind hormoninaktive Nebennie- renadenome, welche harmlose, gutartige Tumoren darstellen ohne Behandlungs- notwendigkeit [11]. Durch die stark an- gestiegene Häufigkeit von Schnittbild- untersuchungen des Abdomens sowohl mit der Computertomographie (CT) als auch mit der Magnetresonanztomogra- phie (MRT) fallen viele dieser an sich asymptomatischen Läsionen auf und müssen dann differenzialdiagnostisch eingeordnet werden, um einerseits un- nötige Diagnostik und Therapie der be- nignen Tumoren zu vermeiden, ander- seits Phäochromozytome und die selte- nen malignen Tumoren der Nebenniere, v. a. Nebennierenmetastasen und Karzi- nome, sicher zu erkennen [3, 10, 20].
Die Differenzierung von hormon- aktiven und hormoninaktiven Tumoren stützt sich auf die klinische Sympto- matik des Patienten und v. a. auf die spe- zielle endokrinologische Labordiagnos- tik. Die Frage, ob es sich um eine benig- ne oder maligne Läsion handelt, ist da- gegen mit Hilfe der bildgebenden Ver- fahren zu klären [11]. Neben den nukle- armedizinischen Verfahren spielen da- bei CT und MRT eine wichtige Rolle [6, 22].
Befunde und Untersuchungs- technik in der CT
Eine Vielzahl von Studien hat sich mit der nativen CT zur Charakterisierung von Nebennierentumoren beschäftigt und der Methode sowohl eine relativ gute Sensitivität als auch Spezifität be- scheinigt [15, 19, 33, 35]. Die meisten Inzi- dentalome fallen bei Untersuchungen des Oberbauchs bzw. des Abdomens auf, die nicht primär zum Nachweis oder Ausschluss von Läsionen der Nebennie- ren indiziert sind. Diese werden aber in der Mehrzahl der Fälle primär mit Kon- trastmittel durchgeführt. Um die Läsion dann sicher einzuordnen, müsste der Patient nachträglich einer nativen Un- tersuchung zugeführt werden. Daher wurde versucht, die Dignität von Neben- nierenläsionen anhand des unterschied- lichen Kontrastmittelenhancements zu differenzieren. In der venösen Verstär- kungsphase (50-70 s nach dem Beginn der Kontrastmittelinjektion) zeigt das Enhancement von benignen und malig- nen Nebennierenläsionen eine breite Überlappung, sodass daraus keine zu- verlässige Differenzierung abgeleitet
c Springer-Verlag 2003
Dr. C.J.Zech
Institut für Klinische Radiologie, Klinikum der Universität München-Großhadern, Marchioninistraße 15,81377 München E-Mail: czech@ikra.med.uni-muenchen.de
Radiologe 2003 . 43:284-292 DOI 10.1007/s00117-003-0883-x
C.J. Zech · M. Weiss · S. O.Schoenberg K. A. Herrmann · T. Helmberger . M. F. Reiser
Value of various imaging modalities for diagnostic work-up of tumors of the adrenal gland
Abstract
Objective. This paper describes the value of various imaging modalities for diagnostic work-up of tumors of the adrenal gland. Methods. Results of the literature are reviewed. An optimized examination proto- col for computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) is shown for assessment and differentiation of unclear lesions of the adrenal gland.
Results. Measurements of attenuation in the native examination as well as delayed enhancement are the cornerstones in the CT diagnostics of tumors of the adrenal gland. In MRI, chemical-shift imaging and evalua- tion of signal characteristics in T1- and T2- weighted images are most important for characterization even in unclear cases. Conclusion. CT and MRI play the major role in imaging of adrenal gland tumors. Whereas CT is less expensive and widely available, MRI provides advantages in unclear cases because of the excellent tissue contrast and the superior characterization.
Keywords
Adrenals · Adrenal adenoma · Phaeochromocytoma · Adrenal carcinoma · Adrenal metastasis
werden kann [4, 28, 35]. Wesentlich zu- verlässiger ist die Bestimmung der Aus- waschrate (1-(Hounsfield-Einheiten [HU] nach 15 min/HU nach 70 s) x 100) [4, 17, 28]. Auch die Bestimmung der ab- soluten Dichtewerte der Nebennierenlä- sionen in der Spätaufnahme (10-15 min p.i.) gestattet eine sichere Differenzie- rung von benignen Adenomen und Nichtadenomen [35, 36].
Wenn ein Patient primär zur Abklä- rung eines möglichen Nebennierentu- mors überwiesen wird, sollte zunächst ein nativer Scan erfolgen. Dabei sollte eine möglichst dünne Kollimation ge- wählt werden, z. B. von 1 mm bei Einsatz eines Multidetektor-CT (MSCT). Gerade bei hormonaktiven Adenomen ist auch der Nachweis kleiner Läsionen bedeut- sam. Die Akquisition sehr dünner Schichten mit der MSCT gestattet die se- kundäre Berechnung artefaktfreier mul- tiplanarer Rekonstruktionen (MPRs), die zu einer verbesserten räumlichen Orientierung und damit zu einer ge- naueren anatomischen Zuordnung bei- tragen. Sollte bereits auf dem nativen Scan ein Dichtewert des Tumors von <10 HU bestehen und auch sonst kein Verdachtsmoment für eine maligne Raumforderung vorliegen, ist die native Untersuchung diagnostisch ausrei- chend, da mit hinreichender Sicherheit ein Adenom angenommen werden kann. Wenn eine Raumforderung im Na- tivscan eine Dichte über 10 HU besitzt, sollten eine intravenöse Kontrastmittel- gabe und ein Scan nach 50-70 s und 15 min erfolgen, damit die Auswaschra- te berechnet werden kann.
Fällt bei einer abdominellen CT- Untersuchung zufällig eine Läsion der Nebenniere auf, muss auf jeden Fall nochmals nach 10-15 min untersucht werden, damit die Auswaschrate berech- net werden kann.
Befunde und Untersuchungs- technik in der MRT
Mit der MRT können Läsionen der Ne- bennieren genau identifiziert und cha- rakterisiert werden. Dabei stehen Mes- sungen der Signalintensität in T1-ge- wichteten (w) und Chemical-shift-Se- quenzen im Vordergrund des Interesses [14, 24, 26, 27, 37]. Grundlage des Chemi- cal-shift-Verfahrens ist die unterschied- liche Resonanzfrequenz von wasser- und lipidgebundenen Protonen und da-
durch unterschiedlicher Signalmaxima bei verschiedenen Echozeiten. Wird die Echozeit so gewählt, dass In-Phase-Be- dingungen vorliegen, addieren sich die Signalintensitäten in einem Voxel, wel- ches in gleichem Maße wasser- und li- pidgebundene Protonen enthält. Wird die Echozeit aber so gewählt, dass Op- posed-Phase-Bedingungen vorliegen, kommt es in dem entsprechenden Voxel zu einem Signalabfall. Liegen in einem Voxel nur wasser- oder nur lipidgebun- dene Protonen vor, ist die Signalintensi- tät auf den In- und Opposed-Phase-Bil- dern gleich hoch. Dass in einer Sequenz Opposed-Phase-Bedingungen herr- schen, erkennt man am Besten in den Bereichen, wo in einem Voxel wasser- und lipidgebundene Protonen aufgrund von Partialvolumeneffekten in einem gleichmäßigen Verhältnis vorliegen, z. B. an der Grenzfläche von Niere und retro- peritonealem Fett. Andere wichtige Kri- terien für die Charakterisierung von Ne- bennierentumoren sind der Vergleich der Signalintensitäten in nativen Tıw- und T2w-Sequenzen mit benachbartem Gewebe wie Leber und Milz [31] und das Enhancement nach Injektion von Gado- linium-haltigen Kontrastmitteln.
Die MRT hat sich in den letzten Jah- ren nicht zuletzt auch durch die Ent- wicklung schneller Sequenzen als geeig- nete Methode zur diagnostischen Abklä- rung von Nebennierentumoren eta- bliert. Mit Gradientenechosequenzen (GRE) können Tıw-Aufnahmen der Or- gane des Oberbauchs im Atemstillstand akquiriert werden. So sind mit der 2D- fast-low-angle-shot-(FLASH-)Sequenz Aufnahmen des Oberbauchs mit 6 mm Schichtdicke in 2-3 Atemanhaltezyklen von 15-20 s zu untersuchen. Werden hierfür 3D-GRE-Sequenzen anstelle von 2D-GRE-Sequenzen verwendet, kann man den Oberbauch sogar mit einer Schichtdicke von 3 mm in einem Atemanhaltezyklus von ca. 20 s abde- cken. Mit den Turbo- oder Fastspinecho- sequenzen (TSE) und der Half-Fourier- single-shot-Technik (HASTE) stehen T2w-Sequenzen zur Verfügung, die in- nerhalb einer Atemstillstandsphase von ca. 20 s ausgeführt werden können. Für Patienten, die beim Atemanhalten Schwierigkeiten haben, haben sich die neuen Methoden der Atemtriggerung bewährt. Diese sind v. a. für T2w-Se- quenzen sehr robust und zeiteffektiv zu nutzen, z. B. bei den T2w-TSE-Sequen-
| TR/TE/a | Schichtdicke | Matrix | Anzahl der Schichten | |
|---|---|---|---|---|
| T1-w-2D GRE In-Phase | 100/4,76/70° | 5 mm | 256×192 | 3×9 |
| T1-w-2D GRE Opposed-Phase | 100/2,38/70° | 5 mm | 256×192 | 3×9 |
| T2-w-TSE fettgesättigt | 2800/125 | 5 mm | 256×173 | 3×11 |
| T2-w-HASTE | 1000/55 | 5 mm | 256×192 | 27 |
| Kontrastmittelgabe | ||||
| T1-w-3D-GRE Dynamik nach 20,60 und 120 s | 4,5/1,3/15° | 3 mm | 256×192 | 48 |
| T1-w-2D-GRE fs | s. Zeile 1 |
zen mit dem Atemgurt oder bei den T2w-single-shot-Sequenzen mit 2D-Na- vigator-basierten Methoden wie der PACE-Technik. Durch die Kombination von In- und Opposed-Phase-Tıw-GRE- Sequenzen, T2w-Aufnahmen mit und ohne Fettsättigung sowie dynamischer, kontrastmittelverstärkter T1w-3D-GRE- Sequenz kann eine weitgehend spezifi- sche Charakterisierung von Nebennie- renläsionen erreicht werden (Tabelle 1).
Nuklearmedizinische Verfahren
Neben der radiologischen Schnittbild- diagnostik haben sich nuklearmedizini- sche Verfahren etabliert. Hierzu gehört für die hormonaktiven Adenome die Norcholesterolszintigraphie, für das Phäochromozytom die Meta-Iodo-Ben- zyl-Guanidin-(MIBG-)Szintigraphie und neuerdings auch für die Dignitäts- und Aktivitätsbeurteilung unklarer Lä- sionen die Fluorodeoxyglucose-Positro- nen-Emissions-Tomographie (FDG- PET) [11, 18].
Nebennierenrinde
Zur Untersuchung bei Erkrankungen der Nebennierenrinde steht die Iod-131- Methyl-Norcholesterol-Szintigraphie zur Verfügung. Die Indikation besteht beim Hyperaldosteronismus (Conn- Syndrom) sowie Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom). Die Nebennieren- rindenszintigraphie beruht auf dem sog. „Tracerprinzip“. Hierbei wird das einge- setzte Radiopharmakon aus dem zur ra- dioaktiven Markierung verwendeten Nuklid (Iod-131) und der organspezifi- schen Trägersubstanz (6-Beta-Iodome-
thyl-Norcholesterol) gebildet. Das mit Iod-131 markierte Methylnorcholesterol wird einerseits über eine spezifische Bindung an LDL-Rezeptoren, anderseits unspezifisch in die Zelle eingeschleust. Dabei kommt es innerhalb der ersten 2-3 Tage nach Injektion zu einer diffu- sen Tracerverteilung in Blut, Leber, Darm und Nebennieren. Die prozentua- le Aufnahme der Nebennieren beträgt unter physiologischen Bedingungen 0,2-0,3% der verabreichten Aktivität. Dabei wird rechts im Seitenvergleich - aufgrund der anatomischen Lagever- schiedenheiten der Nebennieren - eine geringfügig stärkere Aktivitätsanreiche- rung (Quotient rechts/links 1,2/1,0) be- obachtet. Diese prozentuale Speicherung kann bei Vorliegen entsprechender Pa- thologien (Hyperplasie, Adenom) auf 0,5-2,5% gesteigert werden. Die Aus- scheidung der radioaktiven Substanz er- folgt dann überwiegend hepatobilär und zu einem geringen Anteil renal.
Vor der Untersuchung ist eine ge- naue Medikamentenanamnese zu erhe- ben. ACE-Hemmer, Aldosteronantrago- nisten, Diuretika und Östrogene sind ausreichend lange abzusetzen. Erfor- derlich ist aufgrund der Iodmarkie- rung eine suffiziente „Schilddrüsenblo- ckade“ mittels Natriumperchlorat. Da Aldosteron-produzierende Nebennie- renrindenerkrankungen keinen Ein- fluss auf die ACTH-Sekretion und so- mit keinen Einfluss auf die Aufnahme von Cholesterinderivaten besitzen, ist zur szintigraphischen Detektion Aldos- teron-produzierender Veränderungen die medikamentöse Suppression des gesunden Nebennierenrindengewebes erforderlich.
Zur Akquisition wird üblicherwei- se eine Doppelkopf-Gammakamera mit Hochenergiekollimatoren eingesetzt. Die applizierte Aktivität beträgt 37 MBq Iod-131-Norcholesterol und wird (lang- sam) intravenös appliziert. Die Daten- akquisition erfolgt am 3., gelegentlich auch am 5. sowie am 7. Tag p.i. aus dorsa- ler und ventraler Projektion des Abdo- menbereichs. Die ventrale Projektion ist nicht in jedem Fall erforderlich, erbringt jedoch manchmal Zusatzinformationen ohne weiteren zeitlichen oder finanziel- len Aufwand. Zur Objektivierung der ge- wonnenen Daten gehört die Quantifizie- rung der adrenalen Speicherung mittels „Region-of-interest-Technik“.
Da der Tracer nur in ganz seltenen Fällen auch von hochdifferenzierten Karzinomen aufgenommen wird, besitzt diese Untersuchung eine hohe Spezifität. Die Nebennierenrindenszintigraphie ist als ergänzende Untersuchung zu der pri- mär durchzuführenden In-vitro-Diag- nostik anzusehen. An zweiter Stelle der Stufendiagnostik sollte eine morpholo- gische Bildgebung (CT, MRT) durchge- führt werden.
Der Vorteil der Szintigraphie be- steht in ihrer funktionsorientierten Aus- sage mit vergleichsweise hoher Sensiti- vität unter ausreichender Berücksichti- gung von Störfaktoren (Medikamente). Die oft als nachteilig empfundene „rela- tiv zeitaufwändige“ Untersuchungs- durchführung erklärt sich durch die physiologischerweise langsame Speiche- rung von Cholesterinderivaten und muss - bezieht man sich auf die reine Untersuchungszeit an 2 (ggf. 3) Termi- nen mit jeweils ca. 15 min/Akquisition - relativiert werden.
Aufgrund der vergleichsweise ho- hen Strahlenexposition empfiehlt sich der Einsatz der Norcholesterolszintigra- phie nur bei radiologisch durch die CT oder MRT - trotz biochemisch bzw. kli- nischem Hinweis - nicht nachweisba- rem Adenom. Zur Vermeidung unnöti- ger Strahlenexposition und aufgrund der möglichen pharmakologischen Ne- benwirkungen sollte die Indikation sorgfältig gestellt werden [11, 18, 20].
Nebennierenmark
Unverzichtbar für die Lokalisationsdiag- nostik bei pathologischen Veränderun- gen des Nebennierenmarks ist die Szin- tigraphie mit Iod-123-MIBG [20]. Das
| Schwellenwert in HU | Sensitivität in % | Spezifität in % | Anzahl der Läsionen | |
|---|---|---|---|---|
| Lee et al. 1991 [19] | <0 | 47 | 100 | 66 |
| Lee et al. 1991 [19] | <10 | 79 | 96 | 66 |
| Singer et al. 1994 [33] | <0 | 33 | 100 | 24 |
| Singer et al. 1994 [33] | <10 | 58 | 92 | 24 |
| Korobkin et al. 1996 [15] | <18 | 85 | 100 | 135 |
| Szolar et al. 1997 [35] | <11 | 61 | 100 | 78 |
| Szolar et al. 1997 [35] | <18 | 93 | 92 | 78 |
| Pena et al. 2000 [28] | <10 | 89 | 100 | 101 |
| Schwellenwert in HU bzw. %a | Sensitivität in % | Spezifität in % | Anzahl der Läsionen | |
|---|---|---|---|---|
| Szolar et al. 1997 [35]b | <40 | 100 | 100 | 78 |
| Szolar et al. 1998 [36] | <52 | 92 | 95 | 45 |
| Korobkin et al. 1998 [17] | <43 | 100 | 94 | 76 |
| Pena et al. 2000 [28] | <30 | 80 | 100 | 101 |
| Korobkin et al. 1998 [17] | >50ª | 88 | 89 | 76 |
| Pena et al. 2000 [28] | >50ª | 98 | 100 | 101 |
| Caoili et al. 2002 [4]c | >60ª | 86 | 92 | 166 |
a bzw. prozentualer Auswaschschwellenwerte. b Nach 30,‘15 min
| Sensitivität in % | Spezifität in % | Anzahl der Läsionen | |
|---|---|---|---|
| Tsushioma et al. 1993 [37] | 100 | 100 | 53 |
| Korobkin et al. 1995 [14] | 81 | 100 | 51 |
| Outwater et al. 1995 [27] | 87 | 92 | 58 |
| Mayo-Smith et al. 1995 [24] | 100 | 82 | 46 |
| Schwartz et al. 1995 [31] | 80 | 100 | 68 |
| Namimoto et al. 2001 [26] | 100 | 100 | 28 |
für die Iod-123-MIBG-Szintigraphie ein- gesetzte Meta-Iodo-Benzyl-Guanidin, ein Guanetedin- und Noradrenalin- Analogon, wird über einen energie- und natriumabhängigen spezifischen Trans- portmechanismus aktiv in die chromaf- finen Granula der Synapsen transpor-
tiert. Zu einem geringerem Teil erfolgt die Aufnahme unspezifisch. MIBG kann mit Iod-123 oder Iod-131 markiert wer- den, wobei heute für die Diagnostik nur Iod-123-MIBG eingesetzt wird. Iod-131 bleibt aufgrund seiner zusätzlichen Beta-Strahlungskomponente der nukle-
armedizinischen MIBG-Therapie vorbe- halten. Gründe hierfür sind v. a. die zur Abbildung notwendige nahezu optimale Photonenenergie des Iod-123 (159 kev), die kürzere Halbwertszeit von 13,2 h und die deutlich geringere Strahlenexpositi- on. Die Standardaktivität beträgt für Er- wachsene 185 MBq, für Kinder je nach Körpergewicht zwischen 75-185 MBq. Ein weiterer Vorteil der Szintigraphie ist auch, dass zur Durchführung nicht auf eine Therapie mit den üblichen alpha- adrenergen Blockern verzichtet werden muss.
Indikationen bestehen für die Pri- mär- und Rezidiv-/Lokalisationsdiagnos- tik des benignen und malignen Phäo- chromozytoms, insbesondere in der Me- tastasenlokalisation und der Differenzie- rung zwischen Rezidiv- bzw. Narbenge- webe. Zusätzlich kann mittels MIBG- Szintigraphie sehr spezifisch das in den radiologischen Schnittbildverfahren ent- deckte Gewebe biochemisch charakteri- siert werden und sehr sensitiv weiteres, extraadrenales Phäochromozytomgewe- be im Körper detektiert werden [18, 29].
Übereinstimmend liegen in Unter- suchungen mit Patientenzahlen n ≥30 die Sensitivität der Szintigraphie bei 85-90%, die Spezifität zwischen 96- 100% [29]. Falsch-negativen Befunden der Szintigraphie liegen dabei in erster Linie entweder nekrotisch zerfallende Tumoren, die das Radiopharmakon nicht aufnehmen können oder physiolo- gische Überlagerung durch andere Ge- webe zu Grunde.
Die Somatostatinrezeptorszintigra- phie (Indium-111-Octreotide-Szintigra- phie) stellt eine weitere, wertvolle Ergän- zung der Lokalisationsdiagnostik dar, insbesondere bei Verdacht auf maligne Phäochromozytome, welche sich der Detektion durch die MIBG-Szintigra- phie entziehen.
Seit einiger Zeit finden sich in der Literatur sehr viel versprechende Daten zum FDG-PET [32]. Prinzip der Metho- de ist die radioaktive Markierung eines Zuckerbausteins, welcher von Zellen mit hohem Stoffwechselumsatz intrazellulär angehäuft werden. Die Sensitivität und Spezifität werden mit 100 bzw. 80-100% angegeben [23]. Aufgrund der noch limi- tierten Verfügbarkeit hat sich die FDG- PET noch nicht als Routineverfahren durchgesetzt [11, 18, 20]. Bei Phäochro- mozytompatienten konnten die Tumo- ren mittels PET nachgewiesen werden,
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sodass diese auch bei Nicht-MIBG- oder Nicht-Somatostatin-aufnehmenden Phäochromozytomen lokalisierbar sind. Besondere Bedeutung scheint die FDG- PET für den Nachweis der Malignität bei inzidentiell nachgewiesenen adrenalen Tumoren zu besitzen [2, 32].
Methodenbedingt bieten nuklear- medizinische Verfahren als funktions- orientierte Diagnostika im Gegensatz zur eher morphologisch orientierten ra- diologischen Bildgebung eine geringe Ortsauflösung, sodass sie komplemen- tär zu CT und/oder MRT eingesetzt wer- den. Dies gilt insbesondere in Fällen, in denen weder die CT oder die MRT schlüssige Befunde liefern [20]. Der Ein- satz der SPECT-Technik mit tomogra- phischer Akquisition ermöglicht zusätz- lich die Bildfusion der nuklearmedizini- schen und radiologischen Daten.
Typische Läsionen der Nebennieren
Nebennierenadenom
Ein Großteil der Inzidentalome sind Ne- bennierenadenome. So zeigte eine Un- tersuchung aus Schweden, dass 44% der Inzidentalome histologisch Nebennie- renadenomen entsprachen [3]. Histolo- gisch handelt es sich um eine gutartige Vermehrung von Zellen der Nebennie-
renrinde. Der hohe Anteil von intrazellu- lärem Lipid ist die Basis der Charakteri- sierung mit Hilfe von CT und MTR [6]. Je nach Funktionsgrad und Herkunft der Zellen kann eine klinisch relevante Hor- monmehrsekretion vorliegen. Bildge- benden Charakteristika in den Schnitt- bildverfahren sind die rundlich-ovaläre Form, die glatte Begrenzung, die relativ homogene Struktur der Läsionen sowie eine Größe von meist weniger als 3 cm [16]. Ob die Größe von Läsionen der Ne- bennieren tatsächlich für die Differen- zierung von Adenomen vs. Nichtadeno- me hilfreich ist, wird allerdings kontro- vers diskutiert. Wird ein Grenzwert von 2,5 cm angenommen [33], konnte ein Adenom mit einer Sensitivität von 58% und mit einer Spezifität von 100% diag- nostiziert werden. Diese Angaben stehen aber im Widerspruch zu den Ergebnis- sen anderer Autoren [15, 28, 35].
In der nativen CT zeigen Nebennie- renadenome im Regelfall eine Dichte von <10-20 HU [15, 19, 33, 35]. Zahlrei- che Studien haben sich mit dem opti- malen Schwellenwert für die Unter- scheidung zwischen benignem Adenom und malignem Tumor bzw. Phäochro- mozytom befasst (Tabelle 2). Mit einem Schwellenwert von 10 HU ist eine ak- zeptable Sensitivität und Spezifität ge- währleistet. Je niedriger der Schwellen- wert gewählt wird, umso spezifischer ist
die Aussage, während die Sensitivität abnimmt.
Nach Kontrastmittelgabe zeigen Nebennierenadenome ein mäßiges En- hancement, welches sich nicht eindeutig von anderen Läsionen unterscheidet [4, 28,35]. Ein charakteristisches Kriterium zur Diagnose eines Nebennierenade- noms ist jedoch das stärkere Auswa- schen des Kontrastmittels als bei Nicht- adenomen in den späten Kontrastie- rungsphasen (z. B. 15 min) im Vergleich zur venösen Phase nach 50-70 s [4, 17, 28, 35, 36]. Es werden in der Literatur unter- schiedliche Werte angegeben. Eine Aus- waschrate von >60% bzw. Dichtewerte von <40 HU haben sich für die Praxis gut bewährt (Tabelle 3).
Mit der MRT sind Nebennierenade- nome ebenfalls mit hoher Sicherheit zu diagnostizieren (Tabelle 4). Das zuver- lässigste Kriterium ist nach aktueller Studienlage die Signalintensität der Lä- sion in der In- und Opposed-Phase- Tıw-Sequenz [14, 24, 26, 27, 37]. Im Ne- bennierenadenom ist typischerweise eine ähnlich große Zahl von wasser- und lipidgebundenen Protonen vorhan- den, sodass in den Opposed-Phase-Bil- dern eine deutlich niedrigere Signalin- tensität als auf den In-Phase-Bildern festzustellen ist. Dieser Unterschied ist visuell deutlich erkennbar [14, 27], kann aber auch quantitativ bestimmt werden
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[24]. Im nativen Tiw- und T2w-Bild ist die Signalintensität der Nebennieren- adenome im Vergleich zur Leber iso- oder leicht hypointens [9]. Nach Kon- trastmittelgabe zeigt sich ein mäßiges Enhancement, wobei wie in der kon- trastmittelverstärkten CT ein relativ schnelles Auswaschen festzustellen ist,
ohne dass dafür quantitative Angaben vorliegen [14] (Abb. 1).
Phäochromozytom
Phäochromozytome sind seltene Tu- moren der chromaffinen Zellen des sympathischen Nervensystems. 90%
der Phäochromozytome manifestieren sich in den Nebennieren, 10% in den Grenzstrangganglien sowie im Zucker- kandl-Organ im Mediastinum [6, 38]. Die Diagnose wird aufgrund der typi- schen klinischen Symptomatik mit kri- senhafter Hypertonie und der Erhö- hung der Katecholamine im Blut sowie
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dem vermehrten Nachweis von Ka- techolaminabbauprodukten im Urin gestellt [20]. Die meisten Phäochromo- zytome sind histologisch gutartig und nur ungefähr 10% verhalten sich ma- ligne [20]. Die Aufgabe der radiologi- schen Bildgebung besteht darin, das zuvor klinisch und laborchemisch nachgewiesene Phäochromozytom in seiner Lokalisation und Ausdehnung zu bestimmen. In der Nebenniere ge- lingt dies sowohl mit CT als auch MRT mit hoher Sicherheit, bei extraadrena- len Phäochromozytomen scheinen die MRT und die MIBG-Szintigraphie Vor- teile zu bieten [29]. Phäochromozyto- me sind typischerweise über 3 cm groß [21] und weisen mit zunehmender Größe gehäuft regressive Veränderun- gen auf [6, 38]. In seltenen Fällen sind Verkalkungen nachzuweisen [38]. Die Phäochromozytome sind stark durch- blutet, sodass in kontrastmittelver- stärkten CT- und MRT-Untersuchun- gen ein kräftiges Enhancement er- kennbar ist [6]. In der nativen CT fin- det man Dichtewerte >10 HU. In der MRT fehlt der für Adenome typische Signalunterschied bei In- und Oppo- sed-Phase-Bedingungen. Die Phäo- chromozytome sind in der nativen T2w-Sequenz deutlich hyperintens zum umgebenden Lebergewebe [25, 29] (Abb. 2).
Nebennierenkarzinom
Das Nebennierenkarzinom ist ein sehr seltener maligner Tumor, der von den Zellen der Nebennierenrinde ausgeht. In ca. der Hälfte der Fälle ist er endokrin aktiv und manifestiert sich mit einer entsprechenden endokrinologischen Symptomatik. Zum Zeitpunkt der Diag- nose sind die Nebennierenkarzinome meist schon über 5 cm groß und zeigen häufig zentral regressive Veränderungen wie Nekrosen oder Einblutungen [6]. Bei ca. 1/4 der Nebennierenkarzinome sind Verkalkungen nachweisbar [8]. In- folge der regressiven Veränderungen und Verkalkungen sind in CT und MRT typischerweise deutliche Inhomogenitä- ten der Struktur des Tumors festzustel- len (Abb. 3). In der Peripherie des Tu- mors lässt sich nach Kontrastmittelgabe häufig ein inhomogenes Enhancement nachweisen [8].
Für die Planung des operativen Vor- gehens ist insbesondere eine genaue Be- urteilung der Infiltration in Nachbaror- gane und venöse Strukturen, v. a. in die V. cava inferior, welche häufig zu finden ist, entscheidend [11]. Dafür eignen sich MPRs von axial akquirierten kontrast- verstärkten CT-Untersuchungen sowie multiplanare MRT-Aufnahmen. Das MRT-Protokoll sollte eine MRA beinhal- ten [6, 8]. Hochauflösende T2w-TSE-Se-
quenzen mit einer 512x512-Matrix erlau- ben in vielen Fällen ebenfalls die präzi- se Beurteilung einer möglichen vasku- lären Infiltration.
Nebennierenmetastasen
Zahlreiche maligne Tumoren metasta- sieren in die Nebennieren, wobei ins- besondere das Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Nierenzellkarzinom und das maligne Melanom zu nennen sind [1, 10]. In einer Autopsiestudie wur- den Nebennierenmetastasen bei 27% der Patienten mit Malignomen entdeckt [1]. Anderseits sind Raumforderungen der Nebennieren auch bei Patienten mit maligner Grunderkrankung nur in et- was weniger als 50% durch Metastasen bedingt, was auf der hohen Prävalenz von benignen Nebennierenadenomen beruht. Die Größe von Nebennierenme- tastasen ist sehr unterschiedlich. Werden sie in frühen Stadien entdeckt, imponie- ren sie als kleine, meist homogen kon- trastierte Läsionen. Größere Nebennier- enmetastasen zeigen dagegen sehr häu- fig regressive Veränderungen mit hete- rogenen Dichte- bzw. Signalwerten und mit inhomogenem Enhancement (Abb. 4). Dies ist auf Nekrosen und Ein- blutungen zurückzuführen. Verkalkun- gen sind bei Nebennierenmetastasen selten [6].
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Abb. 5a-d < Myelolipom. Die rund- liche Raumforderung in der linken Nebenniere (Pfeil) zeigt im kon- trastverstärkten CT Dichtewerte um -35 HU (a). Die Läsion ist in der T1w-GRE-Sequenz (b) und in der T2w-HASTE-Sequenz (c) hyperintens und hypointens in T2w-TSE- Sequenz mit Fettsättigung (nicht dargestellt). Nach Kontrastmittel- applikation in T1w-3D-GRE-Sequenz mit Fettsättigung bleibt die Läsion hypointens (d)
Für das Management von Neben- nierenläsionen bei Malignompatienten ist es entscheidend, ob dies für den Pati- enten eine therapeutische Konsequenz hat. Wenn weitere Metastasen zu finden sind und durch das Vorliegen einer zu- sätzlichen Nebennierenmetastase das Therapieregime nicht geändert wird, ist eine weitere Abklärung nicht nötig. An- dererseits muss bei entsprechender kli- nischer Relevanz eine unklare Neben- nierenläsion v. a. von der wahrschein- lichsten Differenzialdiagnose, dem Ne- bennierenadenom, mit Hilfe der oben beschriebenen Kriterien in der MRT oder CT abgegrenzt werden. In Zweifels- fällen kann mit einer CT- oder Ultra- schall-gesteuerten Stanzbiopsie eine Klärung herbeigeführt werden, wobei eine diagnostische Genauigkeit von bis zu 96% bei einem negativen Vorhersa- gewert von 91% angegeben wird [34].
Myelolipom
Myelolipome sind seltene, hormoninak- tive, benigne Läsionen, welche sowohl ausgedehnte Fettanteile als auch Kom- ponenten von Knochenmark enthalten [6]. Kleine Myelolipome werden meist als Zufallsbefunde entdeckt, während große Myelolipome infolge einer Einblu- tung oder einer zentralen Nekrose symptomatisch werden können [6]. We-
gen des starken Fettgehalts der Läsion zeigen sich im CT und MRT fettäquiva- lente Dichte- bzw. Signalwerte (Abb. 5). Bei großen Myelolipomen kann infolge von regressiven Veränderungen die Di- agnose in CT und MRT erheblich er- schwert sein, welche bei kleinen Läsio- nen meist eindeutig ist [5].
Seltene Läsionen der Nebennieren
Zysten kommen in der Nebenniere nur selten vor. Nach dem Entstehungsme- chanismus werden posttraumatische, parasitäre oder angeborene Zysten un- terschieden [6]. In der Regel sind sie kli- nisch unauffällig. In der CT zeigen sich wasseräquivalente Dichtewerte und es ist kein Kontrastmittelenhancement feststellbar. In der MRT stellt sich der Zysteninhalt in Tw hypointens, in T2w mit oder ohne Fettsättigung hyperintens dar, wenn nicht infolge eines hohen Pro- teingehalts oder einer Einblutung Ver- änderungen der normalen Dichte bzw. des normalen Wassersignals auftreten [30]. Nebennierenzysten haben charak- teristischerweise eine dünne Wand, die 3 mm nicht überschreiten sollte [6]. Nicht selten finden sich in der Zysten- wand Verkalkungen, die im CT genau dargestellt werden [30].
Hämorrhagien in den Nebennieren können unterschiedliche Gründe haben.
Einseitige Nebennierenblutungen treten v. a. nach Trauma und nach einseitiger Nebennierenvenenthrombose auf [6]. Blutungen in beide Nebennieren kön- nen bei Therapie mit Antikoagulanzien, bei Verbrauchskoagulopathie nach Trau- mata oder Sepsis (Waterhouse-Fride- richsen-Syndrom) oder bei anderen Zu- ständen mit einer Thrombozytopenie auftreten [6]. Im nativen CT sind bei fri- schen Blutungen Dichtewerte von 50-90 HU zu messen, welche eine siche- re differenzialdiagnostische Einordnung ermöglichen. Da es nach Kontrastmittel- injektion zu ähnlich hohen Dichtewer- ten in Nebennierentumoren und Neben- nierenblutungen kommt, kann die diffe- renzialdiagnostische Einordnung in der CT im Einzelfall schwierig sein [12]. In der MRT sind je nach dem Alter der Blu- tung und damit dem Gehalt unter- schiedlicher Hämoglobinabbauproduk- te relativ charakteristische Signalinten- sitäten im Tıw- und T2w-Bild nachweis- bar [12].
Während primäre Nebennieren- lymphome sehr selten sind, ist eine se- kundäre Beteiligung der Nebennieren bei malignen Lymphomen recht häufig zu finden [7]. In der CT ist je nach dem Ausbreitungsgrad des Lymphoms die je- weilige Nebenniere nur diffus befallen oder aber massiv von großen Lym- phommassen ummauert [6]. Nach Kon-
trastmittelgabe zeigt sich ein Kontrast- mittelenhancement, das aber variabel sein kann. In der MRT sind die Lym- phommassen in Tıw hypointens, in T2w fleckig hyperintens zur Leber [6] und unterscheiden sich damit nicht von Lymphomen anderer Lokalisation.
Zusammenfassung
Mit den beschriebenen Schnittbildver- fahren können Nebennierentumoren in den allermeisten Fällen sicher charakte- risiert werden. Die nuklearmedizini- schen Verfahren spielen in der Routine mit der MIBG-Szintigraphie v. a. beim Phäochromozytom eine große Rolle. Ansonsten ist ihr Einsatz, insbesondere der Einsatz der PET, speziellen Fragestel- lungen vorbehalten. Während die CT kostengünstiger und breiter verfügbar ist, bietet die MRT aufgrund des hohen Weichteilkontrastes Vorteile in unklaren Fällen.
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