Cancer bronchique opérable et lésion surrénalienne synchrone : intérêt du traitement cumulé associant surrénalectomie sous cœlioscopie et exérèse pulmonaire
X. Breton1*, P. Corbi2, J.P. Faure1, C. Jayle2, J.P. Richer1, J.C. Meurice3, J.M. Tourani4, J.L. Kraimps1
1Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, CHU La Milétrie, 350, avenue Jacques-Cœur, 86021 Poitiers cedex, France ;
2service de chirurgie cardiothoracique, CHU La Milétrie, 350, avenue Jacques-Cœur, 86021 Poitiers cedex, France ;
3service de pneumologie, CHU La Milétrie, 350, avenue Jacques-Cœur, 86021 Poitiers cedex, France ;
4service d’oncologie médicale, CHU La Milétrie, 350, avenue Jacques-Cœur, 86021 Poitiers cedex, France
RÉSUMÉ
But de l’étude : Évaluer l’intérêt et la faisabilité d’une surrénalectomie colioscopique avant l’intervention thora- cique au cours de la prise en charge de cancers pulmo- naires opérables avec lésion surrénalienne synchrone unique.
Patients et méthode : Étude rétrospective sur trois patients chez qui un cancer bronchique gauche opérable non à petites cellules a été diagnostiqué. Le bilan d’exten- sion avait trouvé une lésion surrenalienne unique, homo- latérale dans les trois cas. Une cœlioscopie exploratrice a donc été réalisée, suivie d’une pneumonectomie.
Résultats : Dans les trois cas une surrénalectomie cœlioscopique a pu être réalisée avec une durée d’hospi- talisation de cinq à six jours, sans aucune conversion. Une pneumonectomie gauche a pu être effectuée immédiate- ment au décours de cette hospitalisation dans deux cas, et après un premier cycle de chimiothérapie dans le dernier cas. L’examen anatomopathologique a montré une locali- sation secondaire surrenalienne dans deux cas et un adénome cortical bénin dans un cas. L’évolution a été marquée par deux décès en rapport avec une récidive pulmonaire et une récidive ganglionnaire médiastinale en cours de traitement par une chimiothérapie de 2e ligne. Conclusion : Malgré ces mauvais résultats, concernant des patients de stade T3 M+ dans deux cas, l’apport de la
colioscopie paraît intéressant. En raison de sa simplicité et de sa faible morbidité, la surrénalectomie colioscopi- que présente un intérêt diagnostique égal ou supérieur à la ponction biopsie écho-guidée sans retarder le geste chirurgical thoracique. Enfin elle présente un intérêt thé- rapeutique réalisant l’exérèse d’une métastase synchrone théoriquement unique. @ 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
cancer bronchopulmonaire / coliochirurgie / glande surrénale / métastase
ABSTRACT
Management of synchronous adrenal mass in patients with operable non-small cell lung cancer: role of laparoscopic adrenalectomy in association with pulmonary resection.
Study aim: Assessment of laparoscopic adrenalectomy in the management of operable non-small cell lung cancer (NSCLC) associated with solitary and synchronous adre- nal mass.
Patients and method: In a retrospective study, we reviewed 3 patients with operable NSCLC proved by pulmonary biopsy and an isolated synchronous adrenal mass shown by abdominal CT scan. We first performed a laparoscopic adrenalectomy followed by pulmonary resec- tion.
Results: All patients had a laparoscopic adrenalectomy without any conversion or treatment-related death. Hospi- talization stay ranged from 5 to 6 days. A left pneumonec- tomy has been performed immediately after this first
hospitalization in 2 cases and after a first cycle of chemo- therapy in the third case. Pathologic examination showed a NSCLC adrenal metastasis in 2 cases and an adreno- cortical adenoma in the last case. During the follow-up 2 patients died of other distant metastasis and a medias- tinal lymph node recurrence has been diagnosed in the third patient, actually treated by a second line chemo- therapy.
Conclusion: Despite those bad results that concern patients T3 M+ in 2 cases, laparoscopic adrenalectomy seems to be very interesting in selected cases. Consider- ing that pulmonary resection can be done after, it repre- sents a mean of diagnosis at least better than fine needle aspiration biopsy. Laparoscopic adrenalectomy might also be considered in the resection of a synchronous and isolated metastasis as a way to improve survival. @ 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
adrenal gland / laparoscopy / metastasis / non-small cell lung cancer
Le cancer du poumon représente la première cause de cancer chez l’homme, avec une incidence supé- rieure à 22 000 nouveaux cas par an en France [1]. Dans 75 % des cas il s’agit de cancer non à petites cellules. Au cours de la réalisation du bilan d’exten- sion une métastase surrénalienne synchrone est retrouvée dans moins de 4 % des cas [2]. Le stade tumoral devient alors M+ dans la classification TNM, soit stade IV. La prise en charge en est alors modifiée. Devant un cancer pulmonaire opérable avec une lésion surrénalienne synchrone, la déter- mination de la nature tumorale ou non de cette
lésion semble donc indispensable, d’autant plus que les incidentalomes surrénaliens représentent environ 1 % des cas dans la population générale [3]. Le but de l’étude est d’évaluer l’intérêt et la faisabilité de la surrénalectomie cœlioscopique avant l’intervention thoracique.
PATIENTS ET MÉTHODES
Nous avons réalisé une étude rétrospective (tableau I) sur trois patients âgés de 43, 48 et 67 ans, de sexe masculin, fumeurs (25 à 35 paquets/années) présentant un cancer pulmonaire gauche non à petites cellule (CBNPC), objectivé par des biopsies bronchiques. Ces cancers ont été découverts dans deux cas au cours d’un bilan de toux chronique avec un épisode d’hémoptysie et dans un cas sur une radiographie pulmonaire pratiquée dans le cadre de la médecine du travail. L’examen anatomopatholo- gique des prélèvements bronchiques montrait deux carcinomes épidermoïdes et un adénocarcinome, bien différenciés. Le scanner thoracique préopéra- toire confirmait le caractère opérable de ces tumeurs, c’est-à-dire de stade tumoral inférieur ou égal aux T3 pariétaux dans la classification TNM. Lors de la réalisation du bilan d’extension une lésion surréna- lienne unique a été retrouvée dans les trois cas, bien limitée à la glande, homolatérale par rapport à la tumeur bronchique, d’allure métastatique dans un cas et non spécifique dans les deux autres cas (tomodensitométrie abdominale). Une cœlioscopie
| 1er patient | 2ª patient | 3e patient | |
|---|---|---|---|
| Age | 67 | 43 | 48 |
| Sexe | M | M | M |
| Fibroscopie bronchique | Positive | Positive | Positive |
| Histologie | Carcinome épidermoïde | Adénocarcinome | Carcinome épidermoïde |
| Localisation lésion surrénalienne | Gauche | Gauche | Gauche |
| Surrénalectomie 1re | Cœlioscopie | Cœlioscopie | Cœlioscopie |
| Taille surrénale (cm) | 9×6×4 | 7×6×2 | 6×4×3 |
| Histologie | Métastase | Métastase | Adénome cortical bénin |
| Durée d'hospitalisation | 5 jours | 6 jours | 6 jours |
| Chirurgie pulmonaire 2nde | Immédiatement au décours | Après un 1er cycle de chimiothé- rapie | Immédiatement au décours |
| Type | Pneumonectomie | Pneumonectomie | Pneumonectomie |
| Stade TNM définitif | pT3 N0 M1 | pT3 N0 M1 | pT1 N1 M0 |
| Évolution | Récidive pulmonaire avec décès à 7 mois | Récidive pulmonaire avec décès à 8 mois | Récidive ganglionnaire : chimio- thérapie de 2e ligne |
exploratrice a donc été réalisée, par voie transpéri- tonéale dans les trois cas, suivie d’une pneumonec- tomie gauche puis d’une chimiothérapie dans deux cas. Pour le deuxième patient (tableau I), un cycle de chimiothérapie a précédé la pneumonectomie. L’intervention surrénalienne a consisté en une exé- rèse de la loge surrénalienne en passant au large de la lésion tumorale. Le protocole chimiothérapeuti- que employé est composé d’une association de gencitabine, ifofosfamide et cisplatine, la durée d’un cycle étant d’un mois.
RÉSULTATS
Une surrénalectomie par cœlioscopie a pu être réalisée dans les trois cas. Aucune conversion n’a été nécessaire. Aucune complication n’a été notée que ce soit en per- ou postopératoire. La durée de l’intervention a été inférieure à trois heures dans les trois cas. La durée d’hospitalisation a été de cinq à six jours avec une prise en charge chirurgicale pulmonaire immédiate au décours de la première hospitalisation dans deux cas et après un premier cycle de chimiothérapie dans un cas.
L’analyse anatomopathologique définitive a mon- tré une localisation secondaire surrénalienne dans deux cas, bien limitée à la glande et bien différen- ciée, ainsi qu’un adénome cortical bénin chez le troisième patient. Les localisations surrénaliennes secondaires concernaient les deux cancers de stade T3, une seule ayant été évoquée sur le scanner abdominal préopératoire. Les prélèvements gan- glionnaires réalisés au cours de la chirurgie pulmo- naire étaient négatifs dans deux cas et dans un cas on notait la positivité d’une adénopathie médiastinale.
Le stade TNM définitif étant alors dans 2 cas T3 N0 M1 et dans un cas T1 N1 M0.
L’évolution a été marquée par deux décès en rapport avec une récidive pulmonaire, respective- ment au 7e et 8e mois postopératoire malgré la chimiothérapie. Le dernier patient a présenté une récidive ganglionnaire au niveau de la loge de Baréty évoquée par l’augmentation de taille sur les scanners thoraciques à trois et six mois postopéra- toires et confirmée par l’analyse anatomopathologi- que des prélèvements de médiastinoscopie. Une chimiothérapie de deuxième ligne a donc été instaurée.
DISCUSSION
Devant un CBNPC opérable, la découverte d’une lésion surrénalienne synchrone lors du bilan d’exten- sion est à l’origine de modifications sur le plan de la prise en charge thérapeutique ainsi que sur le plan du pronostic. Il est donc capital de connaître la nature de cette lésion. Jusqu’à présent, plusieurs moyens permettent d’évoquer le caractère malin ou non de cette lésion dont le scanner abdominal et l’imagerie par résonance magnétique sans toutefois l’affirmer de façon certaine et sans pouvoir distin- guer une métastase d’une autre pathologie tumorale maligne surrénalienne. En effet, d’après la littéra- ture, la sensibilité et la spécificité de ces examens sont de 75 et 97 % respectivement [4]. Dans notre étude, seul un cas présentait des critères évocateurs de tumeur maligne (tableau II) sur le scanner pré- opératoire. La ponction biopsie echo-guidée peut également être un moyen diagnostique mais d’une valeur inférieure ou égale à la surrénalectomie et
| Examens d'imagerie | Critères évocateurs de malignité |
|---|---|
| Scanner thoracique | Taille supérieure à 5 cm Image hypodense avec rehaussement périphérique Prise de contraste irrégulière après injection Alternances de plages nécrotiques et hémorragiques |
| Envahissement locorégional | |
| Présences d'adénopathies abdominales | |
| Imagerie par résonance magnétique | Signal iso-intense en T1 Intensité légèrement supérieure à la graisse Rehaussement modéré en T2 |
| PET SCAN | Absence de rehaussement du coté tumoral |
| Prise de contraste régulière du côté opposé (par comparaison) |
avec un risque d’essaimage sur le trajet de ponction. Néanmoins, dans notre étude, celle-ci aurait éven- tuellement pu permettre d’éviter une surrénalecto- mie cœlioscopique. Le PET scan quant à lui, avec une sensibilité et une spécificité proche de 100 % [4], donne de bons résultats sur le plan diagnostique mais son utilisation reste limitée en raison de son coût élevé et de son faible disponibilité. Cependant, s’il représente un moyen diagnostique d’avenir, il ne permet pas toutefois l’ablation de cette lésion en cas de malignité. La surrénalectomie permet un diagnos- tic certain par l’analyse anatomopathologique com- plète de la glande, tout en permettant de conclure quant au pronostic. Son intérêt thérapeutique peut être envisagé, considérant l’exérèse d’une métastase synchrone théoriquement unique. Plusieurs articles de la littérature [5-13] le soulignent, dont l’étude de Luketich et al. [14], avec un allongement de la moyenne de survie de 8,5 à 31 mois en cas d’asso- ciation chirurgie pulmonaire et surrénalectomie. La cœlioscopie présente plusieurs avantages dans ce contexte. Sans retarder la prise en charge chirurgi- cale pulmonaire, qui peut être effectuée directement au décours de celle-ci comme dans notre étude, la surrénalectomie cœlioscopique a l’avantage d’affir- mer ou d’infirmer le caractère métastatique de la lésion et donc le pronostic, avec une durée d’hospi- talisation limitée, une faible morbidité et un intérêt thérapeutique éventuel. Peu d’articles [15-17] dans la littérature rapportent cet intérêt thérapeutique, réservé aux tumeurs bien limitées à la glande et théoriquement uniques, notamment en cas de doute diagnostique sur les examens d’imagerie pré- opératoires. Ces articles ne retrouvent pas de modi- fication de survie par rapport à l’approche classique, mais avec comme réserve la nécessité d’étendre ces études à de plus larges séries. Outre la présence de troubles de la coagulation ou encore de trop nom- breux antécédents chirurgicaux abdominaux en rai- son du risque d’adhérences intra-abdominales, les limites de la surrénalectomie cœlioscopique sont une tumeur de taille supérieure à 10 cm, la suspicion d’un envahissement locorégional [18]. Ces deux derniers éléments sont précisément une contre- indication à une chirurgie radicale concernant à la fois le primitif pulmonaire et sa métastase. En cela, la surrénalectomie cœlioscopique nous semble être la méthode de choix dans cette indication. Celle-ci doit être réalisée en premier, la résection du primitif
n’étant envisageable que si l’exérèse de la métastase est totale. On peut toutefois envisager la chirurgie surrénalienne et pulmonaire dans le même temps, soit en débutant par la cœlioscopie puis en effec- tuant la chirurgie pulmonaire, soit en effectuant une thoracophrénotomie gauche en raison du caractère ipsilatéral des lésions. Ces deux moyens thérapeu- tiques nous semblent cependant beaucoup plus lourds et délabrants pour le patient, notamment en cas de pneumonectomie, car le patient présente des difficultés respiratoires post-opératoires non seule- ment en rapport avec l’exérèse pulmonaire mais également par fragilisation de la paroi abdominale. La réanimation post-opératoire s’en trouve alors alourdie. La chimiothérapie, complément indispen- sable à la chirurgie, doit être également discutée. En effet, elle peut être placée à la fin du traitement chirurgical ou bien entre la chirurgie surrénalienne et la chirurgie pulmonaire, afin d’optimiser les résultats de cette dernière par la réduction du volume tumoral, donnant de plus une valeur pronostique quant à l’existence ou non d’une réponse thérapeu- tique à la chimiothérapie sur le scanner thoracique de contrôle.
CONCLUSION
Malgré les mauvais résultats obtenus dans notre étude, concernant des patients T3 M+ dans deux cas, l’abord cœlioscopique de la surrénale devant une suspicion de localisation secondaire d’un cancer primitif du poumon nous paraît une approche très intéressante. Elle peut permettre de corriger un faux diagnostic de métastase. En cas de localisation secondaire unique et bien limitée à la glande, elle autorise, après exérèse, un espoir de cure chirurgi- cale radicale après chimiothérapie néoadjuvante.
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