Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 2524-2527 @ Georg Thieme Verlag, Stuttgart
131J-Cholesterin-Szintigraphie der Nebennieren
Erfahrungen bei verschiedenen Nebennierenerkrankungen, insbesondere einseitigen Nebennierentumoren
A. Helber, K. Dvorak, W. Winkelmann, K. A. Meurer, H. Würz und A. Dickmans
Medizinische Universitäts-Poliklinik und Medizinische Klinik Köln-Merheim (Direktor: Prof. Dr. W. Kaufmann) und Medizinisches Röntgen- und Strahleninstitut (Chefarzt: Dr. H .- J. Schmitz-Dräger) des Städtischen Krankenhauses Köln-Merheim
Der diagnostische Wert der 131 J-Cholesterin-Nebennierenszintigraphie wurde an 15 Patienten mit überwiegend einseitigen Nebennieren- erkrankungen geprüft. Bei fünf Patienten mit primärem Hyper- aldosteronismus durch Nebennierenrindenadenome konnte die Nebennierenszintigraphie in drei Fällen die richtige Seitenlokalisation mit großer Sicherheit bestimmen, in zwei Fällen blieb die Seitenlokali- sation auch nach der Szintigraphie fraglich. Eine eindeutige Seiten- lokalisation war bei zwei Patienten mit Phäochromozytomen durch die Szintigraphie zu sichern. In zwei Fällen von hormonproduzierenden Nebennierenkarzinomen waren die Nebennieren beiderseits nur ganz gering oder nicht darzustellen, wegen der Größe der Tumoren einerseits und Suppression der gesunden Gegenseite durch die autonome Hormonproduktion andererseits. Bei der Zerstörung einer Nebenniere durch einen retroperitonealen Tumor war szintigraphisch die gegenseitige gesunde Nebenniere hyperplastisch. Wegen der Radioaktivitätsbelastung der steroidproduzierenden Gonaden ist die 131 J-Cholesterin-Szinti- graphie auf die Diagnostik der Seitenlokalisation einseitiger Neben- nierentumoren zu beschränken. Sie sollte nicht zur Komplettierung der Artdiagnostik doppelseitiger Nebennierenerkrankungen angewandt werden.
131]-cholesterol scanning of the adrenals: results in various adrenal diseases, especially uni- lateral adrenal tumours
131I-cholesterol scanning of five patients with primary hyper- aldosteronism due to adreno- cortical adenoma, gave correct lateralization and localization in three, while in two cases lateral- ization was not definitively deter- mined. In two patients with phaeochromocytoma unilateral localization was clear-cut in the scan. In two patients with hor- mone-producing adrenal carcino- ma the adrenals were localized poorly or not at all on both sides, because of the size of the tumours and suppression of the healthy contralateral adrenal by the autonomous hormone production. In a case of retroperitoneal tu- mour with destruction of the adrenal the scan demonstrated a hyperplastic but healthy adrenal on the other side. Because 131]- cholesterol scanning exposes the steroid-producing gonads to high radioactivity, the method should only be used for diagnosing which side a unilateral adrenal tumour is on. It should not be used to complement a diagnosis of bilateral adrenal disease achieved by other means.
Die funktionelle Diagnostik von Nebennierenerkran- kungen ist durch Verfeinerung der biochemischen Methodik, vor allem nach Einführung radioimmunolo- gischer Steroidbestimmungsmethoden, sehr erleichtert worden und heute kaum noch ein Problem. Große Schwierigkeiten macht jedoch gelegentlich die Seiten- lokalisation einseitiger Nebennierenerkrankungen: Drei Viertel der Nebennierenrindenadenome bei primärem Hyperaldosteronismus sind kleiner als 2 cm im Durch- messer (7) und damit im Retropneumoperitoneum und im Arteriogramm oft nicht abgrenzbar. Eine Sondierung der Nebennierenvenen zur phlebographischen Darstel- lung oder zur seitengetrennten Hormonbestimmung ge- lingt nicht in allen Fällen. Bei Phäochromozytomen birgt eine mechanische Tumorirritation durch Kathete- risierung bei Arteriographie oder Phlebographie oder durch Luftinsufflation beim Retropneumoperitoneum immer die Gefahr der Auslösung von Blutdruckkrisen in sich. Wenn deshalb durch eine technisch einfach
durchführbare szintigraphische Darstellung der Neben- nieren eine genügend sichere Seitenlokalisation von Nebennierentumoren gelänge, so wäre dies ein bedeu- tender diagnostischer Fortschritt. Unsere eigenen bis- herigen Erfahrungen mit dieser Szintigraphiemethode bei Patienten mit verschiedenen Nebennierenerkrankun- gen, vor allem einseitigen Nebennierentumoren, sollen im folgenden mitgeteilt werden.
Patienten und Methodik
Die 131 J-Cholesterin-Szintigraphie der Nebennieren wurde bisher an zehn nebennierengesunden Kontrollpersonen und 15 Patienten mit verschiedenen Nebennierenerkrankungen durchgeführt. Patienten mit inoperablen malignen Erkrankungen ohne Hinweise auf Neben- nierenfunktionsstörungen und ohne Steroidtherapie wurden als Kontrollpersonen ausgewählt. Unter den Nebennierenkranken waren fünf mit primärem Hyperaldosteronismus, drei mit Phäo- chromozytomen, eine Patientin mit Morbus Addison infolge Neben- nierentuberkulose, drei Patienten mit hypothalamusophysärem Cushing-Syndrom, zwei mit Nebennierenrindenkarzinomen und
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Zeichen des Hypercortizismus und eine Patientin mit Zerstörung der rechten Nebenniere durch einen retroperitonealen Tumor.
Die Diagnose des primären Hyperaldosteronismus wurde funk- tionell durch Bestimmung der Serum-Kaliumkonzentration, der Aldosteronexkretion und der Plasmareninaktivität unter Natrium- entzug und Natriumbelastung gesichert. Zur Phäochromozytom- diagnostik wurden freie Katecholamine und Vanillylmandelsäure im Urin gemessen. Cushing-Syndrome wurden durch Messung der 11-Hydroxycorticosteroide bzw. des Cortisols im Plasma und der 17-Hydroxycorticosteroide im Urin sowie durch funktionsdiagno- stische Untersuchungen mit Hilfe des ACTH-, Metopiron-, Dexa- methasonsuppressions-, Insulinhypoglykämie- und Lysin-Vasopres- sin-Tests gesichert.
Bei Verdacht auf einseitige Nebennierenerkrankungen (primärer Hyperaldosteronismus, Phäochromozytom, Nebennierenrindenkar- zinom) wurde neben der szintigraphischen Diagnostik eine lokali- satorische Diagnostik mit Übersichts- oder selektiver Angiographie oder durch beiderseitige Nebennieren-Phlebographie durchgeführt.
Zur szintigraphischen Darstellung der Nebennieren wurden den Patienten nach Blockierung der Schilddrüse mit Lugolscher Lösung 2-2,5 mCi 131J-Cholesterin (Isotopen-Dienst West) intravenös inji- ziert. Am fünften, sechsten und siebten Tag wurde üblicherweise das Szintigramm geschrieben. Zusätzlich wurde am letzten Neben- nierenszintigraphie-Tag durch Injektion von 500 uCi Technetium ein Nierenszintigramm geschrieben. Hierdurch wurde die Beurtei- lung der lokalisatorischen Beziehung von Nebennieren und Nieren ermöglicht.
Ergebnisse
Bei Kontrollpersonen mit unterschiedlichen malignen Erkrankungen (Ösophaguskarzinom, Hypernephrom, Hirntumor, Lymphogranulomatose, Lymphadenose) war am siebten Untersuchungstag nach Injektion des 131J- Cholesterins bei einem Kollimator mit 13 cm Fokus- abstand und 1,7 cm Fokusbreite der Nebennierenakti- vitätsbereich der linken Nebenniere durchschnittlich 4,2 × 2,6 cm groß, der der rechten Nebenniere 3,8 X 2,6 cm. Auch bei Kontrollfällen waren Größenunterschiede und Aktivitätsdichteunterschiede zwischen rechter und linker Nebenniere feststellbar, wie aus drei in Abbil- dung 1ª zusammengestellten Kontrollbefunden ersicht- lich ist. Bei gleichzeitigem Nierenszintigramm war die Nebennierenaktivität dem oberen inneren Nierenpol des Nierenszintigramms dicht angelagert, eine Abdrängung der Nebenniere vom Nierenpol nicht festzustellen (Ab- bildung 2).
Bei fünf Patienten mit hormonanalytisch gesichertem primärem Hyperaldosteronismus unterschieden sich die durchschnittlichen Aktivitätsausmaße nur unwesentlich von der Nebennierengröße der Kontrollpatienten. In allen Fällen war jedoch eine einseitig stärkergradige Aktivitätsintensität auf der Adenomseite zu beobachten, viermal auf der linken Seite und einmal im Bereich der rechten Nebenniere. Charakteristisch war bei drei Fällen eine runde oder kugelförmige Aktivitätsanreicherung im Randgebiet der Nebennierengrundaktivität oder von dieser gar durch eine aktivitätsschwache Zone getrennt (Abbildung 3). Schwieriger wird die Interpretation dann, wenn sich eine Aktivitätsanreicherungszone ins Zentrum der Nebennierenaktivität lokalisiert oder projiziert (zwei Fälle). Das kleinste bisher unter unseren Patienten szinti- graphisch aufgefallene und operativ oder phlebographisch
gesicherte Nebennierenrindenadenom war 1,9 X 1 cm groß.
Unter drei Patienten mit biochemisch gesicherten Phäo- chromozytomen waren zwei mit szintigraphisch sehr eindrucksvollen Befunden: Beim ersten Patienten war szintigraphisch die Längsachse der rechten Nebenniere gekippt, die Nebennierenaktivität von der Nierenaktivi- tät abgehoben und nach kaudal konkavbogig begrenzt. Hier fand sich bei der Nebennierenphlebographie und Operation ein 6 × 5 cm großes Phäochromozytom zwi- schen Niere und Nebennierenrest rechts (Abbildung 4). Beim zweiten Patienten war die rechte Nebennierenakti- vität abgeschwächt und nach lateral und kaudal ver- drängt, nach medial konkavbogig begrenzt. Hier fand sich operativ ein 7 X 6 cm großes, den Nebennierenrest nach lateral verdrängendes Phäochromozytom der rechten Nebenniere. Bei einer weiteren Patientin mit typischer Hochdruckanamnese und stark erhöhten Katecholamin- exkretionswerten war der Nebennierenszintigraphiebe- fund beiderseits unauffällig. Trotz Einsicht beider Ne- bennieren ließ sich bei ihr auch intra operationem ein von den Nebennieren selbst ausgehendes Phäochromo- zytom nicht finden. Ein extraadrenal gelegenes Phäo- chromozytom ist wahrscheinlich. Weitere lokalisatori- sche Untersuchungen sind derzeit noch im Gange.
Die Nebennieren von zwei Patientinnen mit bioche- misch gesichertem hypothalamusophysärem Cushing- Syndrom waren szintigraphisch mit 4 X 3 cm rechts und 5,8 X 3,5 cm links größenmäßig im oberen Normbe- reich bzw. mit 6,0 X 3,2 cm rechts und 6,0 X 2,8 cm links deutlich vergrößert. Die dritte Patientin dieser Gruppe war 1961 wegen eines hypothalamusch-hypo- physären Cushing-Syndroms beiderseits adrenalekto- miert und mit Cortison und Mineralocorticoid-Präpara- ten behandelt worden. Ab 1969 kam es erneut zu einem langsam zunehmenden Cushing-Rezidiv. Das daraufhin veranlaßte 131J-Cholesterin-Szintigramm zeigte vor und nach ACTH-Stimulation im mutmaßlichen Nebennie- renbereich keine Aktivität. An verschiedenen Tagen und wiederum bei einer erneuten Kontrolle etwa andert- halb Jahre später fiel jedoch unterhalb des Becken- kamms links etwa 6 cm lateral der Medianlinie (Abbil- dung 5) eine konstante 3 X 2 cm messende Aktivitäts- anreicherung auf. Wir nehmen an, daß es sich hierbei um ektopes, unter der endogenen ACTH-Stimulation hyperplasiertes Nebennierenrindengewebe handelt. Eine operative oder histologische Sicherung steht derzeit we- gen noch nicht gegebener Operationsindikation aus.
Bei einer weiteren Patientin mit manifestem Morbus Addison nach Nebennierentuberkulose war am fünften, sechsten und siebten Tag nach Injektion von 131J-Chole- sterin im Nebennierenbereich keinerlei Aktivitätsan- reicherung feststellbar.
Außerdem konnten wir zwei Patientinnen mit Neben- nierenrindenkarzinomen untersuchen: Bei einer 53jähri- gen Patientin entwickelten sich seit 1971 Fettansatz, Ödeme, hypertone Blutdruckwerte und zunehmende Adynamie. 1973 wurden röntgenologisch Lungenmeta- stasen festgestellt, biochemisch wurde ein Hypercortizis- mus diagnostiziert und angiographisch. ein maligner, stark vaskularisierter Tumor oberhalb der rechten Niere
* Abbildungen 1-6 siehe Seite 2543 und 2544
nachgewiesen. Im Nebennierenszintigramm war bei Ver- abreichung von 2,5 mCi 131J-Cholesterin im Bereich bei- der Nebennieren eine Aktivitätsanreicherung nicht ein- deutig zu beobachten, ein Befund, der gegen eine ACTH- Stimulation der Nebennieren und für einen steroid- produzierenden, von der Nebenniere ausgehenden Tu- mor mit Suppression der gesunden Nebenniere sprach. Auch in Tumormetastasen dieser Patientin war 131J- Cholesterin-Aktivität szintigraphisch nicht erfaßbar.
Bei einer 40jährigen Patientin mit endokrin aktivem, auch histologisch bestätigtem metastasierenden Neben- nierenrindenkarzinom war nach Injektion von 2 mCi 131J-Cholesterin ebenfalls eine Aktivitätsanreicherung in den Nebennieren nicht zu beobachten. In Tumor- metastasen des rechten Oberschenkels wurde jedoch eine 131J-Cholesterin-Aktivitätsanreicherung festgestellt.
Eine weitere, 68jährige Patientin mit einem malignen rechtsseitigen retroperitonealen Tumor mit Zerstörung der gesamten rechtsseitigen Nebenniere zeigte szintigra- phisch einen fast vollständigen Aktivitätsausfall im Be- reich der rechten, durch den Tumor zerstörten Neben- niere. Hier war die linke Nebenniere szintigraphisch deutlich vergrößert und aktivitätsintensiv. Wir nehmen an, daß der Ausfall der rechtsseitigen Nebennierenfunk- tion zu einer reaktiven Vergrößerung der linken gesun- den Nebenniere geführt hat (Abbildung 6).
Diskussion
Die operative Behandlung einseitiger Nebennierenerkran- kungen (Nebennierenrindenadenome, Phäochromozy- tome, Nebennierenkarzinome) ist einfacher und komplika- tionsärmer, wenn die erkrankte Seite bekannt ist und die operative Intervention von dorsal und retroperitoneal aus durchgeführt werden kann. Eine gleichzeitige In- spektion beider Nebennieren bei unbekannter Seiten- lokalisation des Nebennierentumors ist nur bei sehr viel größerem transabdominellem Zugang möglich. Eine Seitenlokalisation eines üblicherweise einseitigen Ne- bennierentumors ist deshalb unbedingt anzustreben.
Die verschiedenen Methoden röntgenologischer Ne- bennierendarstellungen (Arteriographie, Phlebographie, Retropneumoperitoneum) führen dabei nicht immer zum Ziel. Das gilt besonders für Erkrankungen durch überwiegend kleine Tumoren, etwa Nebennierenrinden- adenome bei primärem Hyperaldosteronismus. Hier ist die 131J-Cholesterin-Szintigraphie der Nebennieren eine zusätzliche Hilfe. Erstmals von Beierwaltes und Mit- arbeitern (2) eingeführt und im Tierexperiment geprüft (5, 13), sind in der Zwischenzeit vor allem von der Gruppe um Conn (6, 7, 12), aber auch anderen Autoren (8, 14, 16) Erfahrungen bei Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus beschrieben worden. Diese Auto- ren konnten bei allen Patienten mit primärem Hyper- aldosteronismus durch Nebennierenrindenadenome deut- liche Aktivitätsbelegungsunterschiede zugunsten der ade- nomtragenden Nebenniere feststellen, ein Befund, den wir bei unseren fünf Fällen ebenfalls bestätigen können. Andererseits sind deutliche Aktivitätsunterschiede zwi- schen rechter und linker Nebenniere nach unserer Erfah- rung gelegentlich auch bei nebennierengesunden Kon-
trollpersonen morphologisch nachweisbar. Eine sichere Seitendiagnose kann aus der unterschiedlichen Aktivi- tätsbelegung allein nicht gestellt werden. Morphologi- sche Besonderheiten wie periphere Lage einer stärkeren Aktivitätszone innerhalb des Nebennierenszintigramms oder doppelte Aktivitätszonen durch Adenom einerseits und Restnebenniere andererseits müssen hinzukommen, wenn einigermaßen zuverlässig szintigraphisch eine Sei- tendiagnose gestellt werden soll. Aufgrund solcher Be- sonderheiten hatten wir bei drei von fünf Fällen die Adenomseite durch Szintigraphie allein richtig vorher- gesagt.
Die Methode hat sich uns auch bei Patienten mit Phäochromozytomen bewährt und eindrucksvolle Be- funde bei Patienten mit Nebennierenkarzinomen gelie- fert. Die Phäochromozytomlokalisation war in beiden auch später operativ gesicherten Fällen durch Ausspar- effekte im Szintigramm, Verdrängungen des 131J-Chole- sterin-speichernden Nebennierenrests aus der üblichen Lokalisation und vor allem auch durch Abdrängung der Nebenniere vom benachbarten Nierenpol szintigra- phisch feststellbar. Bei den steroidproduzierenden Neben- nierenkarzinomen ist eine Aktivitätsanreicherung der Tumorseite bei ausgedehnten Tumoren nicht mehr er- kennbar und auch durch höhere Tracerdosen nicht immer erreichbar. Die Aktivität der gesunden Seite ist durch die autonome Steroidproduktion des Tumors supprimiert. Bei Zerstörung einer Nebenniere durch einen retroperi- tonealen Tumor konnten wir indessen eine reaktive Hyperplasie der gesunden gegenseitigen Nebenniere be- obachten.
Eine Domäne der 131J-Cholesterin-Szintigraphie ist der Nachweis extraadrenalen steroidbildenden Neben- nierengewebes bei persistierendem Cushing-Syndrom nach Adrenalektomie (15) oder bei Cushing-Rezidiven nach Adrenalektomie, wie in einem unserer Fälle.
Die 131J-Cholesterin-Szintigraphie erscheint uns nach der bisherigen Erfahrung nicht geeignet für Größenbe- stimmungen und Aussagen über Funktionszustand der Nebennieren. Beyer und Mitarbeiter (3, 4) haben bei einer Reihe von Patienten mit hypothalamusch-hypo- physärem Cushing-Syndrom szintigraphisch vergrößerte Nebennieren festgestellt, ein Befund, den wir bei zwei eigenen Patienten bestätigen können. Überlappungen mit Kontrollpersonen sind hier jedoch festzustellen, so daß im Einzelfall diagnostische Schlüsse aus diesem Befund nicht gezogen werden können. Die Differentialdiagnose zwischen hypothalamusärem und primär-adre- nalem Cushing-Syndrom kann in jedem Fall durch ent- sprechende Hormonuntersuchungen gestellt werden. Die zusätzliche Nebennierenszintigraphie mit 131J-Choleste- rin beim hypothalamusären Cushing-Syndrom halten wir daher in der Routinediagnostik für nicht indiziert.
Eine Beschränkung der Methode auf die Seitendiagno- stik einseitiger Nebennierentumoren ist auch wegen der Strahlenbelastung der steroidbildenden Gonaden zu empfehlen (9, 11). Die Strahlenbelastung der Ovarien ist höher als die der Testes, so daß Kinder und vor allem geschlechtsreife Frauen nur mit strenger Indikationsstel- lung untersucht werden sollten.
Bei einem unserer Patienten kam es unmittelbar nach Injektion des 131J-Cholesterins zu einem pektanginösen Schmerzsyndrom mit kurzer Kollapsneigung, ohne nach- weisbare Veränderungen im Elektrokardiogramm. Ein ähnlicher Zwischenfall ist bei der Untersuchungsgruppe von Beierwaltes (1) unter 200 Patienten ebenfalls einmal aufgetreten.
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Privatdozent Dr. A. Helber, Prof. Dr. W. Winkelmann, Privatdozent Dr. K. A. Meurer Medizinische Klinik Köln-Merheim Lehrstuhl II für Innere Medizin der Universität
Dr. K. Dvorak Röntgen- und Strahleninstitut der Städtischen Krankenanstalten Köln-Merheim Dr. A. Dickmans Medizinische Klinik I der Städtischen Krankenanstalten Köln-Merheim 5 Köln 91, Ostmerheimer Str. 200
Dr. H. Würz Nephrologische Abteilung des Katharinenhospitals 7 Stuttgart 1, Kriegsbergstr. 60
W. D.
B.A.
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