· 论著 ·
伴静脉癌栓的肾上腺皮质癌的临床治疗及预后
刘 帅*,刘 磊*,刘 茁,张 帆,马路林,田晓军,侯小飞,王国良,赵 磊,张树栋△ (北京大学第三医院泌尿外科,北京 100191)
[摘 要] 目的:分析肾上腺皮质癌伴静脉癌栓患者的临床病理特征、预后,并总结手术治疗经验。方法:回顾性分 析北京大学第三医院泌尿外科 2018-2023 年接受手术治疗的肾上腺皮质癌患者的相关数据,将其分为伴静脉癌 栓组和不伴静脉癌栓组。采用 Wilcoxon 秩和检验比较定量变量,卡方检验/Fisher 精确检验比较分类变量,采用 Kaplan-Meier 法计算生存率。结果:共纳入27例肾上腺皮质癌患者,其中11例(40.7%)伴静脉癌栓,包括8例女 性,3例男性,中位年龄49(36,58)岁,中位体重指数26.0(24.1,30.4)kg/m2;7 例初诊时有症状,6例有高血压病 史,2例皮质醇水平增高;中位肿瘤直径9.4(6.5,12.5)cm。3 例肿瘤侧别为左侧,其中1例局限在左肾上腺中央 静脉未侵入左肾静脉,2例癌栓生长达肝下下腔静脉;8 例肿瘤侧别为右侧,其中1例在右肾上腺中央静脉未侵入 下腔静脉,4例侵入肝下下腔静脉,3例生长达肝后下腔静脉。10例患者为欧洲肾上腺肿瘤研究协作网(European Network for the Study of Adrenal Tumors,ENSAT)临床分期Ⅲ期,1例为Ⅳ期。手术方式为开放手术6例,单纯腹腔镜 手术者4例,机器人辅助腹腔镜手术1例;2例切除同侧肾脏;中位手术时间332(261,440) min,术中中位出血量 900(700,2 200) mL,术后中位住院时间9(5,10) d;中位生存时间24.0个月,中位复发时间 7.0 个月,16例不伴静 脉癌栓患者均未达到中位生存时间和中位复发时间。与不伴静脉癌栓组相比,静脉癌栓组有更差的3年总体生存 (overall survival,OS)率(71.4% vs. 40.9%;Log-rank,P=0.038)和2年无复发生存(recurrence-free survival,RFS)率 (53.7% vs. 9.1%; Log-rank,P=0.015)。结论:肾上腺皮质癌伴静脉癌栓患者预后较差,肾上腺肿瘤切除术和静 脉癌栓取出术治疗该疾病安全有效。
[关键词] 肾上腺皮质癌;癌栓;临床病理特征;预后
[中图分类号] R699.3 [文献标志码] A
[文章编号] 1671-167X(2024)04-0624-07
doi : 10. 19723/j. issn. 1671-167X. 2024.04. 013
Clinical treatment and prognosis of adrenocortical carcinoma with venous tumor thrombus
LIU Shuai * , LIU Lei * , LIU Zhuo, ZHANG Fan, MA Lulin, TIAN Xiaojun, HOU Xiaofei, WANG Guoliang, ZHAO Lei, ZHANG ShudongA
(Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)
ABSTRACT Objective: To analyze the clinicopathological features, prognostic value and surgical treat- ment experience in patients with adrenocortical carcinoma with venous tumor thrombus. Methods: We collected relevant data of the patients with adrenocortical carcinoma who had undergone surgery in Peking University Third Hospital from 2018 to 2023. The patients were divided into venous tumor thrombus group and non-tumor thrombus group. The Wilcoxon rank sum test was used to compare the quantitative varia- bles. The chi-squared test and Fisher’s exact test were used to compare the categorical variables. The Kaplan-Meier method was used to estimate the survival rate. Results: A total of 27 patients with adreno- cortical carcinoma were included, of whom 11 cases (40.7% ) had venous tumor thrombus. In the pa- tients with venous tumor thrombus, 8 patients were female and 3 were male. The median age was 49 (36, 58) years. The median body mass index was 26.0 (24. 1, 30.4) kg/m2. Seven patients presented with symptoms at their initial visit. Six patients had a history of hypertension. Elevated levels of cortisol were observed in 2 cases. Three tumors were found on the left side, while 8 were found on the right side. Median tumor diameter was 9.4 (6.5, 12.5) cm. On the left, there was a case of tumor thrombus limit- ed to the central vein of the left adrenal gland without invasion into the left renal vein, and two cases of tumor thrombus growth extending into the inferior vena cava below the liver. One case of tumor thrombus on the right adrenal central vein did not invade the inferior vena cava. Four cases of tumor thrombus inva- ded the inferior vena cava below the liver and three cases extended to the posterior of the liver. Ten pa- tients were in European Network for the Study of Adrenal Tumors ( ENSAT) stage III and one was in
A Corresponding author’s e-mail, zhangshudong@ bjmu. edu. cn
* These authors contributed equally to this work
ENSAT stage IV. Open surgery was performed in 6 cases, laparoscopic surgery alone in 4 cases and ro- bot-assisted laparoscopic surgery in 1 case. Two patients underwent ipsilateral kidney resection. Median operative time was 332 (261, 440) min. Median intraoperative bleeding was 900 (700, 2 200) mL. Median hospital stay was 9 (5, 10) days. Median survival time for the patients with tumor thrombus was 24. 0 months and median time to recurrence was 7. 0 months. The median survival and recurrence time of 16 patients without tumor thrombus were not reached. The patients with tumor thrombus had worse 3-year overall survival ( OS) rate (40.9% vs. 71.4% ; Log-rank, P =0.038) and 2-year recurrence-free sur- vival (RFS) (9.1% vs. 53.7% ; Log-rank, P=0.015) rates compared with the patients with non-tumor thrombus. Conclusion: Patients with adrenocortical carcinoma with venous tumor thrombus have poor prognosis. Different adrenal tumor resections and venous tumor thrombus removal procedures based on different tumor thrombus locations are safe and effective in treating this disease.
KEY WORDS Adrenocortical carcinoma; Tumor thrombus; Clinicopathological features; Prognosis
肾上腺皮质癌(adrenal cortical carcinoma,ACC) 是来源于肾上腺皮质细胞的恶性上皮性肿瘤,年发 病率为(0.5~2)/100万[1-2]。该病较罕见,早期诊 断困难,治疗方案很少,预后较差[3-5],因为具有侵 袭性,患者经常出现静脉系统侵犯[6-7],手术切除是 其主要治疗方式。虽然根治性肾切除术和癌栓取出 术已被广泛用于治疗伴有癌栓的肾细胞癌,但对于 ACC 伴静脉受累的手术方法尚无明确的指南,术前 手术规划仍是一项挑战[8-11]。本研究回顾了北京 大学第三医院泌尿外科收治的 ACC 伴静脉癌栓的 患者信息,根据手术技术的特点,使用北京大学第三 医院腹膜后肿瘤(Peking University Third Hospital- retroperitoneal tumor,PUTH-RT)癌栓分级系统进行 分层[12],总结其临床病理特点和预后。
资料与方法
1.1 一般资料
回顾2018年 1月至 2023年 12月就诊于北京 大学第三医院泌尿外科的 ACC 伴或不伴静脉癌栓 患者的临床和病理资料,排除因身体一般情况较差 或全身多发转移而未行手术治疗者。患者资料包括 年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、临床 症状、皮质醇等激素水平、影像学表现、欧洲肾上腺 肿瘤研究协作网(European Network for the Study of Adrenal Tumors,ENSAT)临床分期[13]、癌栓位置和 大小、下腔静脉受累程度和高度、手术方式、失血量、 术后并发症、生存和复发情况。
根据临床表现分为无明显临床症状、仅有局部 症状(如腰痛、腹部包块和腹胀等)、仅有全身症状 (如高血压、高皮质醇分泌等),以及同时有局部和 全身症状的患者。进行泌尿系统增强 CT 检查以明 确ACC 的临床诊断,并确定是否存在腹膜后淋巴结 转移和腹部器官远处转移。对下腔静脉进行增强 MRI 检查以确定静脉癌栓的特征,在增强 MRI 冠状 位测量下腔静脉癌栓的长度和宽度。进行胸部 CT
以确定是否存在肺转移;对于有骨痛和中枢神经系 统症状的患者,进行骨扫描和头部 MRI 检查,以排 除骨转移和脑转移;必要时使用正电子发射断层显 像计算机体层摄影术(positron emission tomography computed tomography,PET-CT)评估全身转移。
所有患者术前均由多学科治疗(multi-discipli- nary treatment,MDT)团队综合各学科意见(泌尿外 科、麻醉科、放射科、超声诊断科、肿瘤科、病理科和 普外科)制定临床治疗决策,包括术前准备、手术方 法、术中特殊情况的应对策略、术后并发症的预防和 处理策略等。
根据手术方式将患者分为开放方式、完全腹腔 镜方式和机器人辅助腹腔镜方式。不同手术方式入 路的切口、体位和穿刺位置参见本中心既往发表的 文章[14-16]。对于术前影像学检查发现肾门或腹膜 后淋巴结肿大以及手术中发现淋巴结肿大的患者, 进行肾门或腹膜后淋巴结切除术。
使用肾细胞癌伴静脉癌栓的经典分级方法 — Mayo 分级系统来评估 ACC 合并静脉癌栓的患 者[17]。同时,使用 PUTH-RT 分级系统对所有病例 进行分类[12],根据癌栓位置和水平将患者分为5 级,具体定义如下:PUTH-RT-la,癌栓局限于肾上腺 中央静脉;PUTH-RT-1b,左侧 ACC,癌栓沿左侧肾上 腺中央静脉延伸至左肾静脉,但未到达下腔静脉; PUTH-RT-2,癌栓侵入下腔静脉,近端位于肝脏下方; PUTH-RT-3,癌栓侵入下腔静脉,近端位于肝脏后方; PUTH-RT-4,癌栓侵入下腔静脉并到达膈肌上方。术 后并发症的评估采用改良的 Clavien 分级系统[18]。
1.2 术后随访
首次随访在术后1 个月内进行,重点关注术后 并发症。术后两年内每3个月对患者进行一次随 访,此后每6个月进行一次随访;若评估手术未能完 整切除肿瘤,术后两年内每2个月进行一次随访,2 年后根据进展情况进行随访。主要研究结局是总体 生存(overall survival, OS)期,定义为从手术至全因
死亡或末次随访的时间。次要终点是无复发生存 (recurrence-free survival,RFS)期,定义为手术至肿 瘤局部复发、远处转移、肿瘤导致的死亡或末次随访 的时间。
1.3 统计学分析
计量资料用中位数(P25,P75)表示,用 Wilcoxon 秩和检验进行组间比较;计数资料用例数(百分比) 表示,用卡方检验或 Fisher 精确检验进行组间比较。 采用 Kaplan-Meier 方法估计生存率和中位生存时 间。应用 SPSS 27.0 软件完成所有统计分析,P <
0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
本研究共回顾了30 例 ACC 患者的病历资料, 排除2例因身体一般情况较差而不能耐受手术,1 例因肺、肝、肾和胰头多发转移,最终纳入27 例患 者,其中11例(40.7%)伴有下腔静脉癌栓,16例 (59.3%)不伴有癌栓,两组间临床特征差异无统计 学意义(表1)。
| Feature | With tumor thrombus (n =11) | Without tumor thrombus (n =16) | P value |
|---|---|---|---|
| Age/years | 49 (36, 58) | 48 (37, 62) | 0.8 |
| Female | 8 (72.7) | 7 (56.3) | 0.4 |
| BMI/(kg/m2) | 26.0 (24.1,30.4) | 25.1 (23.3,27.6) | 0.3 |
| Clinical symptoms | 0.3 | ||
| No | 4 (36.4) | 11 (68.8) | |
| Local symptoms | 5 (45.5) | 3 (18.8) | |
| Systemic symptoms | 2 (18.2) | 2 (12.5) | |
| Hypercortisolism | 2 (18.2) | 2 (12.5) | 1.0 |
| Hypertension | 6 (54.5) | 6 (37.5) | 0.5 |
| Side | 0.5 | ||
| Left | 3 (27.3) | 7 (43.8) | |
| Right | 8 (72.7) | 8 (50.5) | |
| Bilateral | 0 | 1 (6.3) | |
| Tumor size/cm | 9.4 (6.5, 12.5) | 10.5 (6.1,13.0) | 1.0 |
| ENSAT stage | 0.1 | ||
| I | 0 | 2 (12.5) | |
| II | 0 | 4 (25.0) | |
| II | 10 (90.9) | 9 (56.3) | |
| IV | 1 (9.1) | 1 (6.3) | |
| pN1 | 1 (9.1) | 2 (12.5) | 1.0 |
| M1 | 1 (9.1) | 1 (6.3) | 1.0 |
| Thrombus length/cm | 3.0 (1.6,4.0) | ||
| Mayo grade | |||
| 0 | 2 (18.2) | ||
| I | 2 (18.2) | ||
| II | 6 (54.5) | ||
| II | 1 (9.1) | ||
| PUTH-RT grading system | |||
| la | 2 (18.2) | ||
| 2 | 6 (54.5) | ||
| 3 | 3 (27.3) | ||
| Operative time/min | 332.0 (261.0,440.0) | 223.5 (137.8,308.5) | 0.08 |
| Estimated blood loss/mL | 900 (700, 2 200) | 450 (20, 1 200) | 0.09 |
| Patients receiving transfusion | 7 (63.6) | 8 (50.0) | 0.7 |
| Postoperative hospital stay/d | 9 (5, 10) | 8 (6, 12) | 0.9 |
| Postoperative complication | 4 (36.4) | 4 (25.0) | 0.7 |
Data are expressed as median ( P25 , P75) or n(% ). BMI, body mass index; ENSAT, European Network for the Study of Adrenal Tumors; PUTH- RT, Peking University Third Hospital-retroperitoneal tumor.
表2列出了11例 ACC 伴静脉癌栓患者的详细 特征,其中3例(27.3%)男性、8例(72.7%)女性, 患者接受手术治疗时的中位年龄为49(36,58)岁,中 位 BMI 为 26.0(24.1,30.4) kg/m2。7例(63.6%)患 者有临床症状,4例(36.4%)为体检时发现,主要表 现为局部症状(如腹痛、腹胀或腹部包块5例)、下 肢水肿(1例)、皮质醇水平升高(2例)。6例 (54.5%)既往有高血压。8例(72.7%)ACC 位于 右侧,3例(27.3%)位于左侧;中位肿瘤直径为9.4 (6.5,12.5) cm;1 例(9.1%)术前见腹膜后肿大淋
巴结并肝转移。
11 例患者的静脉癌栓中位长度为 3.0(1.6, 4.0) cm,按照 Mayo 分级标准,0 级癌栓2例 (18.2%),Ⅰ级2例(18.2%),Ⅱ级6例(54.5%), Ⅲ级 1例(9.1%)。根据 PUTH-RT 分级,1a 级癌栓 2 例(18.2%),2级6例(54.5%),3 级3 例 (27.3%)。ENSAT Ⅲ期患者10例(90.9%),ENSAT Ⅳ期患者1例(9.1%)。2例为T4 期(18.2%),9例 为T3 期(81.8%);1 例 N1 期(9.1%),10例 NO 期 (90.9%);1 例 M1 期(9.1%),10例 MO期(90.9%)。
| Patient | PUTH-RT grade | Mayo grade | Age/ years | Gender | BMI/ (kg/m2) | Hypertension | Symptoms | Side | Diameter/cm | ENSAT stage | cT stage | cN stage | cM stage | Thrombus length/cm |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | III | 31 | F | 30.4 | No | Local | R | 15.0 | II | T3 | NO | MO | 5.0 |
| 2 | 2 | I | 58 | M | 24.1 | Yes | No | R | 9.4 | III | T3 | NO | MO | 3.0 |
| 3 | 2 | II | 56 | F | 36.2 | Yes | No | R | 6.5 | III | T3 | NO | MO | 4.0 |
| 4 | 2 | II | 49 | F | 21.5 | No | Local | L | 12.2 | II | T4 | NO | MO | 4.0 |
| 5 | 2 | II | 54 | F | 26.0 | No | No | R | 7.1 | III | T3 | NO | MO | 3.3 |
| 6 | 3 | II | 69 | F | 23.1 | Yes | Systemic | R | 12.5 | IV | T3 | N1 | M1 | 3.0 |
| 7 | la | 0 | 71 | F | 26.9 | Yes | No | R | 4.5 | III | T3 | NO | MO | 0.5 |
| 8 | la | 0 | 39 | M | 24.9 | No | Local | L | 12.0 | III | T3 | NO | MO | 0.8 |
| 9 | 2 | II | 23 | F | 27.7 | No | Local | L | 16.3 | II | T4 | NO | MO | 2.8 |
| 10 | 3 | II | 36 | M | 24.5 | Yes | Local | R | 8.3 | III | T3 | NO | MO | 2.5 |
| 11 | 2 | I | 49 | F | 35.9 | Yes | Systemic | R | 5.5 | III | T3 | NO | MO | 1.6 |
ACC, adrenocortical carcinoma; PUTH-RT, Peking University Third Hospital-retroperitoneal tumor; BMI, body mass index; F, female; M, male; R, right; L, left; ENSAT, European Network for the Study of Adrenal Tumors.
2.2 手术详细信息
11 例 ACC 伴下腔静脉癌栓患者均接受了ACC 根治性切除术和静脉癌栓取出术(表3),其中6例 (63.6%)采用开放手术(均选择 Chevron 切口),4 例(27.3%)采用经腹膜后入路腹腔镜手术,1例 (9.1%)采用经腹腔入路机器人辅助腹腔镜手术。 PUTH-RT-1a 级癌栓使用 Hem-o-lok 夹住或切断肾 上腺中央静脉。对于 PUTH-RT-2 级癌栓,如果癌栓 远端位于肾静脉水平以上,则用血管阻断带依次封 堵癌栓远端腔静脉,待癌栓靠近腔静脉后再切开下 腔静脉;如果癌栓远端低于肾静脉水平,需要同时夹 闭血管阻断健康肾静脉的血液回流。PUTH-RT-3 级癌栓需术中切断肝韧带,暴露并离断肝脏后方的 下腔静脉,用普林格尔(Pringer)法离断第一肝 门[19],再用血管阻断带依次阻断静脉癌栓的远端腔 静脉、第一肝门静脉、对侧肾静脉和近端腔静脉,然 后切开下腔静脉,取出癌栓。16例不伴癌栓患者均 接受了 ACC根治性切除术,其中9例(56.3%)采用
开放手术(Chevron 切口),6例(37.5%)采用经腹 膜后入路腹腔镜手术,1例(6.3%)采用经腹腔入路 机器人辅助腹腔镜手术。
11 例 ACC 伴静脉癌栓患者中,9例(81.8%)手 术中保留了同侧肾脏,2例切除了同侧肾脏;10例 (90.9%)为美国麻醉医师协会(American Society of Aneshesiologists,ASA)分级2级,1例(9.1%)为 1 级。中位手术时间332(261,440) min,术中中位出 血量900(700,2 200)mL;7 例(63.6%)术中接受 了输血,悬浮红细胞输血量中位值为 1 600(400, 2 800)mL(表3)。
2.3 术后预后随访
伴静脉癌栓患者术后中位住院时间9(5,10) d (表1),无围手术期死亡。4例发生术后并发症,包 括贫血 2 例(Clavien-Dindo Ⅱ 级)、腹腔积液1例 (Clavien-Dindo Ⅱ 级)、伤口感染合并低钾血症1例 (Clavien-Dindo Ⅱ级);2例术后贫血患者经输注红 细胞后痊愈,腹腔积液患者经抗感染和禁食等处理
后痊愈,伤口感染患者伤口延迟愈合2个月。根据 术后病理报告,1例患者发生淋巴结转移,2例侵及 肾实质和肾窦。伴和不伴静脉癌栓患者的中位随访 时间分别为 14.0(9.0,34.0)和 31(12.3,59.8)个 月,随访期间共11 例(40.7%)患者因肿瘤导致死 亡,其中伴静脉癌栓患者8例(72.7%)。伴静脉癌 栓患者中位生存时间为 24.0 个月(95% CI:10.9~ 37.1),不伴癌栓患者未达到中位生存时间。伴和不 伴静脉癌栓组的1年 OS率分别为54.5% 和 86.5%,
3 年 OS 率分别为 40.9% 和 71. 4%(Log-rank,P = 0.038,图1A)。共17例(63.0%)患者发生复发,其 中伴静脉癌栓患者10例(90.9%),中位复发时间 为7.0个月(95% CI:2.8~11.2),不伴癌栓患者未 达到中位复发时间。静脉癌栓患者中有5 例 (45.5%)术后肺转移合并肝转移,3例(27.3%)肺 转移,1例(9.1%)肝转移。伴和不伴静脉癌栓组的 1 年 RFS 率分别为 18.2%和 68.2%,2年 RFS 率分 别为9.1%和 53.7%(Log-rank,P=0.015,图 1B)。
| Patient | Operation approach | Operative time/min | Blood loss/mL | RCS transfusion/mL | LN resection | Hospital stay/d | Complication | Follow-up/ months | Status | Recurrence |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Open | 504 | 3 500 | 3 200 | No | 9 | Anemia | 14.0 | Dead | Liver, lung, retroperitoneal |
| 2 | Laparoscopic | 193 | 200 | 0 | No | 5 | 12.0 | Dead | Liver, lung | |
| 3 | Laparoscopic | 335 | 800 | 400 | No | 8 | 9.0 | Dead | Liver, lung, retroperitoneal | |
| 4 | Open | 440 | 2 000 | 1 600 | Yes | 9 | 20.0 | Dead | Diaphragmatic, lymph node | |
| 5 | Laparoscopic | 261 | 900 | 0 | No | 5 | 11.0 | Dead | Liver, lung, retroperitoneal | |
| 6 | Open | 355 | 3 500 | 2 800 | Yes | 10 | 9.0 | Dead | Liver | |
| 7 | Laparoscopic | 71 | 10 | 0 | No | 3 | 24.0 | Dead | Liver, lung | |
| 8 | Robot | 332 | 700 | 0 | No | 12 | Ascites | 32.0 | Alive | |
| 9 | Open | 477 | 2 200 | 1 600 | Yes | 13 | Anemia | 19.0 | Dead | Lung |
| 10 | Open | 322 | 1 500 | 800 | No | 10 | Infection | 15.0 | Alive | Lung |
| 11 | Open | 282 | 800 | 400 | No | 10 | 14.0 | Alive | Lung |
RCS, red cell suspension; LN, lymph node.
A 100
B 100
+ Non-tumor thrombus
1
- Non-tumor thrombus
+ Tumor thrombus
+ Tumor thrombus
Overall survival/%
Recurrence-free survival/%
75
75
50
50
25
25
P=0.038
P=0.015
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
t/year
t/year
Number at risk
Number at risk
| Non-tumor thrombus | 16 | 13 10 | 8 | 7 | 4 | 0 | Non-tumor thrombus | 16 | 10 7 | 6 | 6 | 3 | 0 | ||||
| Tumor thrombus | 11 | 8 | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 | Tumor thrombus | 11 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
ACC, adrenal cortical carcinoma.
图 ACC 伴和不伴静脉癌栓患者总生存期(A)和无复发生存期(B)的 Kaplan-Meier 曲线 Figure 1 Kaplan-Meier curves of overall survival ( A) and recurrence-free survival (B) in patients with ACC with or without VTT
3 讨论
目前关于静脉癌栓的研究主要集中在肾细胞 癌,关于 ACC 合并静脉癌栓的研究较少[20-22]。 O
Mayo 癌栓分级系统通常用于评价肾细胞癌[17],其 主要考虑静脉癌栓的水平,不同的 Mayo 分级对应 不同的手术方法、难度和并发症。一些研究表明, Mayo 分级越高,患者的预后越差。但 Mayo 分级主
要适用于伴有下腔静脉癌栓的肾细胞癌,ACC 伴有 静脉癌栓的解剖结构和特征与经典的伴有静脉癌栓 的肾细胞癌有所不同。第一,肾肿瘤位于肾内部,而 肾上腺肿瘤位于肾上极,介于肝和肾之间,或者脾和 肾之间,静脉癌栓的近端往往位置更高;根据传统的 Mayo 分级方法,本研究中有6例患者为 Mayo Ⅱ 级, 但仍需要游离肝脏并切断与肝脏相关的韧带以暴露 后方下腔静脉,此情况下需要阻断第一肝门以减少 出血,而这些操作通常被用于肾细胞癌静脉癌栓中 的 Mayo 分级Ⅲ 级患者。第二,肾上腺肿瘤更靠近 肝脏或脾脏,右侧肾上腺肿瘤常常粘连或侵犯肝脏, 手术中容易出血,增加了手术难度。第三,肾上腺中 央静脉和肾静脉的解剖特点存在巨大差异,肾细胞 癌是从肾脏侵袭到肾静脉,然后沿着血液回流方向 直接进入下腔静脉,这与肾上腺肿瘤不同;此外,左 侧和右侧 ACC间也存在差异,右侧肾上腺肿瘤可以 通过右侧肾上腺中央静脉直接进入下腔静脉,而左 侧肾上腺肿瘤是先进入左肾静脉,然后沿左肾静脉 生长到下腔静脉。
因此,ACC 合并静脉癌栓的外科治疗与传统肾
细胞癌合并静脉癌栓的手术治疗方式有相当大的差
异。目前,ACC 合并静脉癌栓尚无相应的分级标
准,本中心推荐使用 PUTH-RT 评分系统[12]。
PUTH-RT 1 级可根据癌栓侧别及其与肾静脉的关
系进一步分为 1a 级和 1b级。本组患者有2例为 1a
级,采用 Hem-o-lok 夹住或切断肾上腺中央静脉。
本组 11 例静脉癌栓患者无1b级,根据以往经验,我
们建议 1b 级的手术用 Satinsky 钳部分阻断下腔静
脉,切断左肾静脉,取出左侧肾上腺肿瘤和肾上腺中
央静脉内的癌栓,缝合左肾静脉,然后解除阻塞。如
果癌栓不侵犯左肾静脉,则可保留左肾;如果癌栓侵
犯左肾静脉,但仅侵犯左肾静脉壁,则应使用 Hem-
o-Lok 夹或直线切割吻合器切断左肾静脉,使左肾
建立侧支循环(例如通过性腺静脉和腰升静脉进行
反流);如果癌栓广泛侵犯左肾静脉,则需同时切除
左肾,确保肿瘤根治。PUTH-RT 分级24 级的治
疗方法与 Mayo 分级 Ⅱ Ⅳ级相似,不同之处在于
癌栓远端部位和手术方式不同。本组 8例患者的癌
栓远端位于肾静脉水平以上,使用血管阻断带阻断
癌栓的远端和近端腔静脉后切开下腔静脉取出癌
栓;1 例癌栓远端低于肾静脉水平,同时夹闭血管以
阻断健康肾静脉的血液回流。
本研究参照北京大学第三医院腹腔镜(Peking University Third Hospital Laparoscopic Probability, PKUTHLP)评分[23]选择手术方式。PKUTHLP 评分
是本中心根据临床淋巴结分期(无淋巴结侵犯=0,
有淋巴结侵犯=1)、Mayo 分级(0Ⅰ级=0,Ⅱ 级=
2,ⅢⅣ级=3)和肿瘤直径(<10 cm =0,≥10 cm=
1)构建的评分系统,其评分范围为0~5分,评分大
于2时,选择开腹手术,反之,选择腹腔镜手术。随
着微创技术的广泛应用,许多低位癌栓切除术都可
以通过完整的腹腔镜或机器人方法完成,但开腹手
术仍是治疗癌栓不可替代的传统有效方法[24]。
ACC 合并静脉癌栓的开放手术比例很高,本组有6
例(63.6%)患者接受了开放手术,这主要是因为开
放手术中肿瘤和血管不易破裂,患者预后更好,且由
于 ACC的同一空间有肾脏的存在,使得手术空间非
常狭窄,限制了微创技术的应用。此外,由于肾上腺
肿瘤位于肾脏上极,静脉癌栓的近端往往较高,为了
充分暴露癌栓近端,术中需要游离肝脏,使得采用微
创入路进行操作在技术上存在一定难度,且腹腔镜
入路可能还会因肿瘤破裂而增加肿瘤种植和扩散的
风险。因此,我们认为,尽管开放手术存在手术并发
症的风险,本组6例接受开放手术的患者中有4例
发生术后并发症,但肾上腺肿瘤切除和下腔静脉癌
栓取出术仍是有效的治疗选择,术者应在手术前向
患者及家属充分解释手术的益处和潜在风险。
对于 ACC 是否应该切除同侧肾脏,我们认为应 该尽可能保留同侧肾脏,但如果出现以下情况之一, 则可以考虑切除:(1)肿瘤与同侧肾脏紧密粘连,或 者肿瘤包围着肾门血管,无法分离;(2)术前影像学 提示肿瘤侵犯同侧肾脏;(3)癌栓广泛侵犯同侧肾 静脉血管壁,侧支静脉循环不能代偿。
伴有静脉癌栓的肾上腺肿瘤通常位置较高,经 食管超声检查对手术期间监测癌栓起着关键作 用[25]。麻醉诱导后,可在癌栓取出术前、术中和术 后对患者行经食管超声检查。癌栓取出术前,可通 过监测癌栓和血管壁之间的血流来确定腔静脉壁浸 润;癌栓取出术期间,经食管超声检查可以评价下腔 静脉血管阻断带是否放置在癌栓近端上方,且可以 动态观察癌栓取出的全过程;癌栓取出术后,可通过 经食管超声检查观察腔静脉内是否有残留癌栓。与 术前影像学检查(CT或 MRI)的“静态”和“过时”信 息相比,经食管超声检查对心脏、下腔静脉和腔内癌 栓的实时和动态监测可进一步明确甚至纠正术前诊 断,为手术决策和手术操作提供了实时信息。
本研究有以下两点局限性:其一,由于肾上腺肿 瘤的静脉癌栓发生率较低,本组样本量相对较小,将 来需要更大样本量的多中心研究以进一步验证;其 二,仅分析了进行手术的患者,采用其他治疗方式的
ACC 伴静脉癌栓患者未被纳入本研究,结果的普遍 性有限。
综上所述,ACC 伴下腔静脉癌栓的患者复发率 高,容易出现其他部位转移,预后差,ACC 切除术和 静脉癌栓取出术是治疗该疾病的安全有效的方法。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明 刘帅、刘磊、刘茁:设计研究方案,撰写 论文;刘帅、刘磊、张帆、马潞林、田晓军:收集、分析、整理数 据;刘帅、侯小飞、王国良、赵磊:稿件修改;刘磊、刘茁、张树 栋:提出研究思路,总体把关和审定论文。
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(2024-03-16 收稿)
(本文编辑:赵 波)