両側副腎のみに異時性転移をきたした 膀胱移行上皮癌の1例
京都大学医学部泌尿器科学教室(主任:吉田 修教授)
渡部淳*,筧 善行,寺地 敏郎 竹内 秀雄 ** ,吉田 修
ASYNCHRONOUS METASTASES SOLELY TO THE BILATERAL ADRENAL GLANDS FROM BLADDER CANCER: A CASE REPORT
Jun WATANABE, Yoshiyuki KAKEHI, Toshiro TERACHI, Hideo TAKEUCHI and Osamu YOSHIDA
From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University
We report a case of transitional cell carcinoma of the bladder metastasizing to bilateral adrenal glands without other metastasis. A 47-year-old male underwent total cystectomy due to bladder cancer (TCC, G2, pT2) in 1992. One year later, CT scan showed a large tumor in the right adrenal gland. Right adrenalectomy revealed metastatic transitional cell carcinoma. He underwent 3 courses of M-VAC postoperatively. However, one year after the second operation, left adrenal tumor was detected by CT. Because there was no apparent metastasis other than the adrenal gland, left adrenalectomy was performed and the tumor was transitional cell carcinoma of grade 3. He was discharged from the hospital after 2 courses of CISCA chemotherapy, and has been doing well without evidence of recurrence for two years, being supported by the adrenocortical steroids.
(Acta Urol. Jpn. 42 : 63-66, 1996)
Key words : Metastasis to bilateral adrenal glands, Transitional cell carcinoma of the bladder
緒 言
副腎転移性腫瘍の臨床報告例は少なく、尿路上皮腫 瘍原発にかぎった場合その数はさらに少ない. しかし 剖検例における転移性副腎腫瘍の頻度は、肺,骨,肝 等についで多い、 近年の画像診断の進歩を考えると、 無症状のうちに診断される症例が今後は増加してくる ものと想像され、その診断や治療等患者管理は益々重 要になるであろう. 今回われわれは、 膀胱全摘術後, 両側副腎にのみ転移をきたした症例を経験したので, 術後の副腎不全に対する治療も含め,若干の文献的考 察を加えて報告する.
症 例
患者:47歳,男性
現病歷:1990年6月肉眼的血尿自覚. 同年9月他院 にて膀胱腫瘍と診断,11月膀胱全摘術施行. 病理診断 は TCC, grade 2, pT2 であった(Fig. 1). さらに術 後化学療法として M-VAC 1 コースを施行されてい る. 1992年3月,経過観察中 CT 上右副腎腫瘍を認
めたため当科紹介,精査加療目的にて第一回入院とな る.
家族歴 既往歴:特記すべき事項なし.
入院時現症:身長 172 cm,体重 67kg. 腹部,外性 器,前立腺に理学的異常所見を認めず.
血液所見:一般血液生化学所見では WBC 19,300/ μl と白血球増多を認めたがその他著明な異常を認め ず. 内分泌的検査においても,血清コルチゾール, ACTH 等すべて正常範囲内であった.
画像所見: DIP 上右腎盂像の下方圧排像を認めた. 腹部 CT では右腎上部に径7×8 cm の内部不均一な low density mass が認められた. 右副腎静脈内に腫瘍 塞栓の形成が認められ、右副腎転移性腫瘍の可能性が 最も高いと考えられた. その他諸臓器への転移を示唆 する所見は認められなかった(Fig. 2).
第一回入院後経過:臨床経過および画像所見より, 膀胱腫瘍の右副腎転移と診断,1992年5月8日右副腎 腫瘍摘出術を施行した. 腫瘍は肝下面と高度に癒着し ており,一部肝被膜をつけ一塊として摘出した. 腫瘍 は8×7×5 cm,重量 515g であった.
病理組織学的所見:HE 染色標本にて、増生した結 合組織内へ, grade 3 の移行上皮癌と考えられる腫瘍 細胞が,一部結節性,大部分びまん性に浸潤している
* 現:京都市立病院泌尿器科
** 現:公立豊岡病院泌尿器科
R
| ' 93.06.08 左副腎摘除 | 06.22 CISCA | 07.06 CISCA | 08.16 退院 | |
|---|---|---|---|---|
| ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
Table 1. Clinical course with compensation steroid therapy
hydrocortisone sodium phosphate
300mg/24h to 150mg/24h (iv)
hydrocortisone (p.o.)
30mg/day
40mg/day
fludrocortisone acetate (p.o.)
0.05mg/day
のが認められた. また腫瘍内には正常副腎組織も確認 された(Fig. 3).
術後,退院後経過:患者は術後 M-VAC を3コー ス施行した後,1992年9月退院. その後外来にて経過 観察されていたが,1993年3月頃より強い左側腹部痛 を訴えるようになり,また腹部 CT 上左腎上方に腫 瘤影を認めたため,同年4月当科再入院す
第二回目入院時所見,および入院後経過:血液検 査;WBC 28,200/μl と著明な白血球増多を認めた. その他明らかな異常所見を認めず. また早朝血清コル チゾール値は 9.8 μg/dl と正常範囲内であった.
画像所見;腹部 CT 上左腎上部に 12×12 cm の内 部不均一な density を示す腫瘤を認めた(Fig. 2). MRI では, CT 上認められた内側の LDA が, T1 強 調画像で高信号像を示し、出血巣と考えられた. また その他に明らかな転移巣は認められなかった. 以上よ り左転移性副腎腫瘍の診断にて, 1993年 6月8 日左副 腎腫瘍摘出術を施行. 腫瘍は正常副腎とともに一塊と して摘出された. 摘出標本は 12×12.5×11 cm,重量 1,600 g であり,割面は白色充実性で多数の出血巣を 認めた. 病理組織学的には腫瘍の大部分は増生した結 合組織からなり、その中に grade 3 の移行上皮癌細胞 が散在し,副腎組織内にも浸潤が認められた(Fig. 4).
術後経過(Table 1):術後は無副腎状態となるた め, 術中より水溶性 hydrocotisone の静注開始(1日 目 100 mgに8時間毎に静注,2日目半量に減量),3 日目には経口 hydrocortisone 30 mg/日投与 (日内変 動を考慮し,朝20mgタ 10 mg食後内服)とした. また術後化学療法として CISCA を2 コース施行した が,その途中より低血圧,電解質異常等認められるよ うになったため、ストレス負荷にともなう補充不足と 考え, hydrocortisone 40 mg に増量,さらに鉱質コル チコイドの補充として経口 fludrocortisone 0.05 mg/ 日追加した. 化学療法終了後全身状態,血圧,血中電
解質等が安定していることを確かめた上で退院とし た. 術後は無副腎状態となること、また副腎皮質ステ ロイドの補充が必要となることについては、術前充分 な説明を行っていたが、それに加え感冒罹患等ストレ ス時のステロイド内服量の倍増,患者カードおよび速 効性ステロイドの常時携行等在宅時の自己管理の重要 性について、退院時に患者およびその家族に対し指導 を行った. 術後2年が経過した現在,再発および副腎 不全等発作等認めておらず経過良好である.
考 察
Zornoza 等はり),副腎はその血流の豊富さ故に他臓 器悪性腫瘍から血行性転移をきたしやすい臓器である と述べている. 剖剣例における転移性副腎腫瘍の頻度 は, Glomset の調査2)においては悪性腫瘍剖検例821 例中110例(13%)に、また北村等によれば3)70,804 例中10,127例(14.4%)に副腎転移が認められたと
| 原発臓器 | 剖検数 | 頻度(%) |
|---|---|---|
| 1. 肺気管支 | 13,597 | 28.8 |
| 2. 胃 | 6,952 | 14.7 |
| 3. 肝,肝内胆管 | 4.611 | 9.8 |
| 4. 膵 | 3,582 | 7.6 |
| 5. 結腸,盲腸 | 1,980 | 4.2 |
| 6. 胆囊,肝外胆管 | 1,694 | 3.6 |
| 7. 乳房 | 1,523 | 3.2 |
| 8. 食道 | 1,162 | 2.4 |
| 9. 腎 | 1,104 | 2.3 |
| 10. 子宮 | 767 | 1.6 |
| 11. 前立腺 | 616 | 1.3 |
| 12. 膀胱 | 532 | 1.1 |
| 13. 卵巣 | 487 | 1.0 |
| 14. 甲状腺 | 304 | 0.6 |
| 15. その他 | 8,360 | 17.8 |
| 合 計 | 47,274 | 100.0 |
し、統計的にも副腎が転移をきたしやすい臓器である ことがわかる. Table 2 は転移性副腎腫瘍の原発巣別 頻度(剖検上)について調べたものだが(日本剖検集 報1981~1991年),最も頻度が高いのは、肺気管支腫 瘍であり全体の28.8%を占めている. ついで胃 (14.7%),肝臓 (9.8%),膵臓 (7.6%)と消化器系 腫瘍がこれに続いている. 膀胱腫瘍は全体の1.1%と 全体の中に占める割合は少ないものの、やはりある程 度の副腎転移をきたしていることがわかる. 一方これ に比し、転移性副腎腫瘍の臨床報告はあまり多いもの ではなく、なかでも尿路上皮原発のものは特に少な い. 国内にかぎってみると、腎盂尿管原発に関して は、今野ら4)によると5例が、さらに岩佐ら5)が1例 を報告している. また膀胱原発では阿彌ら6)がわずか 1例を報告しているにすぎない。 しかしこれらの症例 は、岩佐の1例を除き、すべて副腎以外の臓器への転 移を伴っており,本症例は両側副腎にのみ転移をきた している点ではきわめて稀な症例であると考えられ た.
近年 CT,MRI 等画像診断の進歩は著しいが,こ れらの診断精度の向上に伴い. 泌尿器系悪性腫瘍を原 発とする,転移性副腎腫瘍の報告も今後増加してくる ものと思われる. 副腎転移の発見の時期が早まるにつ れ、 転移性副腎腫瘍に対する治療の選択や患者管理も また、その重要性を増してくるであろう.
両側副腎転移の症例においても,本症例のように原 発巣が良くコントロールされており,他臓器に転移を 認めない場合,北村等も述べている通り積極的な外科 治療の良い適応があると思われる. また Seidenburm らのは副腎不全をきたした転移性副腎腫瘍 9例を報告 しているが、 そのうちの1例は、腫瘍内出血を原因と し急性副腎不全に陥っていることより、その危険性を 指摘している. 本症例でも,CT 上左の転移巣内に出 血を示唆する所見が認められたが、このように腫瘍内 出血の危険性が高いと考えられる場合,また実際に出 血している場合は、さらに迅速な外科的治療の適応が あると思われる.
両側の副腎摘出術を施行した場合,術後は無副腎状 態となるため、副腎皮質ステロイドの補充療法が不可 欠となる. 補充療法の目的は、身体が必要とする適正 な量の副腎皮質ステロイドを供給し,副腎不全 (Addison 病) を予防することになる. 副腎皮質ステ ロイドの具体的な投与方法については別表(Table 1) に述べた. また副腎不全の臨床的指標としては、(1) 自覚症状(易疲労感,虚弱感,悪心),(2) 身体所見 (起立性低血圧,不明熱,色素沈着),(3)血清電解質 異常(低 Na 血症;高K血症,代謝性アシドーシス) などが重要であると思われる. その他、自宅療養中に 急性副腎不全発作を起こした場合に備え,無副腎状態
である旨を記載した患者カード、およびソルコーテフ (100 mg) 注 1 vial を常時持参することを指導する等, 緊急時に備えた患者教育も必要であろう.
本症例では、副腎皮質ステロイド補充療法下に,術 後補助化学療法 CISCA (full dose) を2コース行っ た. 施行中一時的に,低血圧,電解質異常等の副腎不 全様の症状を呈したが, 糖質コルチコイド内服の増 量,および鉱質コルチコイドの追加によって補正する ことができた. 他の重篤な合併症は認められず、無事 化学療法を完遂することが可能であった. このように ステロイド補充療法下においても,その管理を慎重に 行えば、手術療法に加え化学療法や放射線療法を行う といった,転移性副腎腫瘍に対する集学的治療も可能 であると考えられた.
結 語
(1) 膀胱移行上皮癌にて膀胱全摘除術後、それぞれ 1年,および2年後に右側,左側副腎への転移をきた した症例を報告した.
(2) 他に明らかな遠隔転移巣を認めなかったため, 両側副腎は腫瘍とともに en bloc に摘出した. 現在, 副腎皮質ステロイド補充療法中である.
(3) 副腎機能を注意深く観察しながら補充療法を 行うことにより,手術療法に加え補助化学療法等も充 分安全に施行することができる.
文 献
1) Zornoza JR, Bracken R and Wallace S : Radiologic features of adrenal metastasis. Urology 8: 295- 299, 1976
2) Glomset DA : The incidence of metastasis of ma- lignant tumors to the adrenals. Am J Cancer 32 : 57-61, 1938
3)北村真治,藤永卓治,大川順正,ほか:転移性副 腎腫瘍の1例–5年間の日本病理剖検集報による 統計的検討一. 日泌尿会誌 73:1324-1332, 1982
4) 今野 繁,田中淳一郎,江藤耕作:腎孟扁平上皮 癌の1症例と本邦症例の統計的考察, 泌尿紀要 24: 683-691, 1978
5) 岩佐 厚,小林義幸,吉岡俊昭,ほか:腎孟尿管 腫瘍を原発とした転移性副腎腫瘍の1例. 泌尿紀 要 35:1573-1576, 1989
6) 阿彌良浩,斎藤真介,吉井慎一,ほか:転移性副 腎腫瘍の 3例. 泌尿器外科 2:419-422, 1989
7) Seidenwum DJ, Elmer EB, Kaplan LM, et al. : Metastases to the adrenal glands and development of Addison disease., Cancer 54: 552-557, 1984 Received on July 5, 1995) Accepted on September 5, 1995/