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Präsident: Ich danke Ihnen, Herr DHOM, für das ausgezeichnete Referat, das uns sehr eindrucksvoll zeigt, daß der heutige pathologische Anatom nicht nur morphologisch, sondern mindestens ebensosehr funktionell denkt und arbeitet.
11. Chirurgie der Nebenniere (Chirurgisches Referat)
F. KÜMMERLE-Mainz
Die Chirurgie der Nebenniere betrifft vor allem Überfunktionszustände von Rinde und Mark, deren morphologisches Substrat entweder ein Tu- mor oder eine Hyperplasie ist. Die von der Drüse produzierten 4 Hormon-
gruppen, die in der Rinde gebildeten glucotropen, mineralotropen und andro- bzw. oestrogenen Steroide sowie die dem Mark entstammenden Katecholamine, erzeugen bei intermittierender oder kontinuierlicher Überproduktion jeweils ein ganz spezifisches Krankheitsbild (Abb. 1).
Zona glomerulosa VA
Zona fasciculata AV Glucocorticoide
Zona reticularis 1
Nebennieren-Mark
Mineralocorticoide
Androgene - Östrogene
P Katecholamine
Conn-Syndrom (primärer Aldosteronismus)
Cushing-Syndrom
Andrenogenitales-Syndrom (erworben)
Phaeochromocytom
Jedes dieser Krankheitsbilder - mit Ausnahme gewisser Formen des adrenogenitalen Syndroms - geht mit so schwerwiegenden Störungen einher, daß früher oder später, sofern kein operativer Eingriff erfolgt, mit einem letalen Ausgang zu rechnen ist. Somit bestehen mangels einer geeigneten konservativen Therapie klare Indikationen zur Operation mit dem Ziel der Entfernung des hyperaktiven Gewebes.
Conn-Syndrom
Dem Krankheitsbild des primären Hyperaldosteronismus, von CONN 1955 erstmals definiert, liegt eine exzessive Produktion von Aldosteron zugrunde, desjenigen Rindensteroids, das die stärkste mineralotrope Wir- kung ausübt und in der Zona glomerulosa gebildet wird. Die primäre Störung liegt in der Nebenniere selbst. Fast immer handelt es sich ur- sächlich um ein Adenom, nur ganz selten um ein Aldosteron-produzie- rendes Carcinom.
Die Hauptsymptome des Conn-Syndroms sind : Hochdruck, Adynamie, passagere Muskellähmungen, tetanische Zeichen, ferner Polydipsie und Polyurie (Tab. 1). Blutchemisch finden sich ein Natriumüberschuß, Ka- liummangel und eine hypochlorämische Alkalose. Während die Aldoste- ronmenge im 24 Std-Harn das Mehrfache der Norm betragen kann, zeigt die Ausscheidung der 17-Hydroxysteroide normale Werte Ganz beson- ders charakteristisch ist die Kombination abnorm gesteigerter Aldosteron- produktion mit einer Verminderung der Renin-Angiotensin-Aktivität, weil diese nur beim Aldosteron-sezernierenden NNR-Tumor vorkommt,
Auf der Basis der Plasma-Renin-Bestimmung ist es mit Sicherheit mög- lich, den primären Hyperaldosteronismus von renovasculär bedingten sekundären Formen zu unterscheiden.
Der Mechanismus des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (Abb.2) spielt sich im Falle des Conn-Syndroms, das mit einem erhöhten Plasma- volumen verbunden ist, so ab, daß die Renin-Freisetzung aus den juxta- glomerulären Zellen der Niere und damit die Angiotensin-Aktivierung
| Klinische Symptomatik | Diagnostik | Pathologische Anatomie |
|---|---|---|
| Hochdruck | Serum-Ionogramm | Primärer Hyperaldosteronis- |
| Adynamie | Kaliumbilanz | mus: |
| Muskellähmungen | Plasmavolumen | Nebennierenrinden-Adenom |
| Tetanische Zeichen | Plasma-Renin-Aktivität | Nebennierenrinden-Carcinom |
| Polydipsie | Aldosteron im Harn | (Nebennierenrinden-Hyper- |
| Polyurie | Konzentrationsversuch | plasie) |
| i.v. Pyelogramm | Differentialdiagnose : | |
| Rö .:- > Angiographie | Sekundärer Hyperaldosteronis- mus: | |
| » (Retropneumoperito- | ||
| neum) | Stenosierung im Bereich einer Nierenarterie |
vermindert ist im Gegensatz zu den renovasculär bedingten Hochdruck- formen, z. B. Nierenarterienstenosen, bei denen beide Faktoren gesteigert sind und somit die Aldosteronsekre- tion auf extraadrenalem Wege stimuliert wird.
Autonome Aldosteron- Produktion des Adenoms
Aldosteronproduktion der NNR
Na*
K+
Angiotensin
Plasmavolumen
Renin
In Anbetracht der geringen Größe der Conn-Adenome hat die Röntgenuntersuchung nur eine geringe Trefferzahl. Um so bedeu- tungsvoller für die präoperative differentialdiagnostische Klärung ist die Angiographie zum Ausschluß einer Nierenarteriendrosselung, die unter dem klinischen Bild des pri- mären Aldosteronismus verlaufen kann.
Infolge seiner Kleinheit ist auch das Auffinden des Adenoms nicht immer leicht. Nach seiner Entfernung normalisiert sich der Blutdruck, sofern er nicht schon fixiert ist, im allgemeinen innerhalb von 3 Monaten.
Seit der Erstbeschreibung des Syndroms vor 12 Jahren sind in der ganzen Welt mehrere tausend Fälle operiert worden. Die Krankheit hat damit in relativ kurzer Zeit ihren Seltenheitswert verloren. Trotz seiner charakteristischen Kardinalsymptome entzieht sich das Syndrom dann seiner Erkennung, wenn der Hochdruck schon Jahre besteht, bevor eine Hypokaliämie nachweisbar wird oder diese nur passager auftritt. Unter- suchungen bei Hochdruckpatienten (GARST et al., 1960) und Befunde aus der Nebennierenpathologie verstorbener Hochdruckkranker (SHAMMA et al., 1958; SHERWIN, 1964) führten CONN zu der Annahme, daß ein primärer Aldosteronismus sehr viel verbreiteter ist, als im allgemeinen angenommen wird, d. h. daß bei etwa einem Fünftel der Patienten mit sogenannter „essentieller“ Hypertonie tatsächlich Aldosteron-produzie- rende Tumoren zugrunde liegen. Wäre dem so, würden allein in den USA etwa 3 Millionen und in einer Stadt von der Einwohnerzahl Münchens ca. 18000 Menschen mit einem primären Hyperaldosteronismus leben. Dies würde bedeuten, daß auf die Chirurgie in der ganzen Welt eine Welle von Conn-Adenomen zukäme, die sie zu bewältigen hätte. Die Ansicht CONNS ist freilich auch nicht unwidersprochen geblieben. Die Annahme, daß nur etwa 2-3% der Hypertonien auf einem Aldosteron-produzie- renden Tumor beruhen, dürfte eher der Wirklichkeit entsprechen.
Cushing-Syndrom
Dem Krankheitsbild des Cushing-Syndroms liegt eine gesteigerte Pro- duktion von Glucocorticoiden aus einer oder beiden Nebennierenrinden zugrunde. In der Pathogenese des Syndroms besteht - wie Herr DHOM schon gezeigt hat - jedoch keine Einheitlichkeit. Das pathologisch- anatomische Substrat ist in etwa einem Drittel der Fälle ein autonomer Rindentumor, ein Adenom oder Carcinom, häufiger handelt es sich jedoch um eine beidseitige, zentral bedingte Nebennierenrindenhyperplasie.
Das klinische Bild ist so eindrucksvoll, daß die Diagnose etwa in der Hälfte der Fälle allein durch die charakteristischen äußeren Symptome gestellt werden kann (Tab.2). Zu diesen gesellen sich: Hochdruck, diabetische Stoffwechsellage, negative Eiweißbilanz, Osteoporose, Go- nadenstörungen, psychische Veränderungen u. a. m. Besondere Bedeu- tung kommt dem Nachweis und der Analyse der Corticoide im Harn zu. Biochemische Testverfahren, wie der ACTH- und Dexamethason-Sup- pressions-Test, liefern die Kriterien für die präoperative Differenzierung, ob es sich im Einzelfall um einen autonomen Tumor oder um eine Hyper- plasie handelt.
Die Entscheidung zum chirurgischen Eingriff wird nicht nur durch die Ursache, Tumor oder Hyperplasie, sondern auch durch die Schwere der Erkrankung bestimmt. In fortgeschrittenen Stadien mit kardialer Dekompensation, Niereninsuffizienz und Resistenzlosigkeit gegenüber
| Klinische Symptomatik | Diagnostik | Pathologische Anatomie | Harnsteroide |
|---|---|---|---|
| Mondgesicht | Glucosebelastung | NNR-Adenom | 17-Hydroxysteroidet |
| Stammfettsucht | Stickstoff-Bilanz | 17-Ketosteroide (↑) | |
| Striae rubrae | Plasma-Cortisol | NNR-Ca | 17-Hydroxysteroidet |
| Hochdruck | Corticoide im Harn | 17-Ketosteroide | |
| Diabetes mellitus | ACTH-Test | NNR Hyperplasie | 17-Hydroxysteroidet |
| Gonadenstörung | Dexamethason-Test | (beiderseits) | 17-Ketosteroide 1 |
i.v. Pyelogramm
Rö .:- > Retropneumo-
peritoneum Angiographie
Osteoporose
Skeletaufnahme Sella-Aufnahme
a
b
bakteriellen Infektionen ist die Operation dringlicher, aber auch wesent- lich risikoreicher als bei weniger fortgeschrittenen Formen.
Beim Rindentumor bietet die Operation keine besonderen Probleme. Im Falle des Adenoms tritt sichere Heilung ein, wobei ca. 1 Jahr vergeht, bis die kontralaterale atrophierte NNR ihre volle Funktion erreicht. Beim Nebennierencarcinom ist die Prognose stets ernst, auch wenn es scheinbar radikal entfernt werden konnte.
E
a
b
Ich darf Ihnen zwei Kinder mit NNR-Carcinomen demonstrieren, einen sechsjährigen Jungen mit Cushing-Syndrom (Abb. 3 a und b) und ein 16 Monate altes Mädchen mit einer Mischform zwischen Cushing und AGS. Beide wurden vor 7 Jahren operiert, beide haben sich normal ent- wickelt und sind rezidivfrei geblieben.
Wesentlich problematischer ist der chirurgische Eingriff bei doppel- seitigen Hyperplasien, schon deshalb, weil die primäre Störung gar nicht in der NN zu suchen ist. Wurde früher die operative Verkleinerung des Organs angestrebt, indem die eine NN ganz, die andere subtotal weg- genommen wurde, wird heute der totalen Adrenalektomie der Vorzug gegeben. Hat es sich doch gezeigt, daß bei subtotaler Resektion im Hin- blick auf die außerordentlich gute Regenerationsfähigkeit der NN mit einer Rezidivquote von 20-40% zu rechnen ist. Das Rezidiv, das zur erneuten Operation zwingt, ist aber mit höherem Risiko verbunden als die bleibende NNR-Insuffizienz mit der Notwendigkeit dauernden Hor- monersatzes. Diese Dauersubstitution läßt sich beim nebennierenlosen Menschen sehr viel exakter durchführen als nach subtotaler Excision. Im Falle des seltenen kindlichen Cushing mit Hyperplasie, eines zehn- jährigen Mädchens (Abb.4a und b), konnte ich mich jedoch aus Scheu, das Kind einer unwiderruflichen Substitutionstherapie auszusetzen, nicht zur totalen Adrenalektomie entschließen. Der Erfolg gab uns in diesem Falle recht. Das inzwischen 17jährige Mädchen hat sich ohne Substitution normal weiterentwickelt und ist beschwerdefrei.
Die Anerkennung der totalen Adrenalektomie bei der bilateralen Hyperplasie als Methode der Wahl wurde schließlich auch deshalb an- gezweifelt, weil sich nach diesem Eingriff im Laufe der Jahre in einer Häufigkeit von 10-20% Hypophysentumoren entwickeln, zu deren Behandlung die Implantation von radioaktivem Yttrium in die Sella angezeigt ist. Hieraus ergibt sich die Frage, ob in bestimmten Fällen dieses sogenannte Hyperfunktions-Cushing (BAYER) nicht von vorn- herein die physikalische Teilzerstörung der Hypophyse der richtigere, bessere und risikoärmere Weg ist. Dies ist zu bejahen für ältere Cushing- Kranke und solche, für die der große Eingriff aus anderen Gründen zu gefahrvoll wäre, ferner wenn von vornherein der Verdacht auf einen Hypophysentumor besteht. Für Kranke im geschlechtsreifen Alter, ins- besondere für Frauen, bei denen die Gebärfähigkeit erhalten bleiben soll, ist und bleibt aber zunächst die doppelseitige Adrenalektomie das einzige sichere Verfahren.
Eine Besonderheit stellt die von uns beobachtete Koinzidenz von Cushing-Syndrom und Polyposis des Dickdarms bei einem 37 jährigen Mann dar (Abb. 5a und b), bei dem die Resektion des polypösen Dickdarm- abschnittes das Cushing-Bild nicht beeinflußte. Dieses war durch eine bilaterale Rindenüberfunktion bedingt, wobei bemerkenswerterweise trotz eines 23 g schweren linksseitigen Adenoms keine Atrophie der Restrinde beider Seiten bestand, somit eine adenomatöse Hyperplasie ohne autono- mes Wachstum angenommen werden mußte. Der Fall zeigt zugleich, daß allein das Verhalten der Restrinde, die im Falle eines Cortisol-produzieren- den Tumors immer atrophisch ist, das chirurgische Vorgehen bestimmt.
0
1
2
3
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5
6
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8
9
10
11
12
13
14cm
a
10673/66
b
Adrenogenitales Syndrom (AGS)
Werden androgene Steroide, die der Zona reticularis entstammen, im Überfluß produziert, tritt eine Vermännlichung des Organismus ein, ein Zustandsbild, das als adrenogenitales Syndrom bezeich- net wird. Grundsätzlich sind 2 Formen zu unterscheiden : das angeborene, mit Hy- perplasie einhergehende AGS, das durch adrenocorticale Enzymdefekte ausgelöst wird, und die erworbene Form, der meistens ein Rindentumor zugrunde liegt. Sie sind differentialdiagnostisch streng voneinander zu trennen, weil nur die tumorbedingte Form auf opera- tivem Wege geheilt werden kann.
Das Beispiel dieser 38 jährigen Frau, bei der ein kindskopfgroßes NNR- Adenom entfernt wurde, zeigt Ihnen die
Abb.6a und b. 26 Mon. altes Mädchen mit adrenogenitalem Syndrom auf dem Boden eines taubeneigroßen Carcinoms. Späteres Rezidiv, das 20 Monate nach der Operation zum Tode führte
a
b
männlichen Züge und den Hirsutismus, dazu gesellen sich Klitorishyper- trophie, Amenorrhoe und tiefe Stimme.
Beim Androgen-produzierenden Tumor werden große Mengen von 17-Ketosteroiden im Harn ausgeschieden, die im Gegensatz zum Enzym- defekt weder durch Cortison noch durch ACTH zu beeinflussen sind. Übergänge zum Cushing im Sinne einer Mischform werden in ca. 30% der Fälle beobachtet. Die Geschwülste bilden dann 17-Ketosteroide und Glucocorticoide.
Nach der Tumorentfernung bilden sich die Symptome binnen 3 bis 6 Monaten zurück, die tiefe Stimme und die Klitorishypertrophie aller- dings nicht oder nur unvollständig. Im Falle eines 26 Monate alten Mäd- chens (Abb.6a und b) kam es nach Entfernung eines taubeneigroßen Car- cinoms zunächst zu einer guten Remission, bis ein Rezidiv auftrat ohne Zeichen neuerlicher Virilisierung, dem das Kind 20 Monate nach der Operation erlag.
Beim kongenitalen Enzymdefekt ist die chirurgische Intervention kontraindiziert. In diesem Falle führt eine permanente Glucocorticoid- substitution zum Ziel. Chirurgische Eingriffe werden lediglich zur Korrek- tur der Genitalmißbildungen ausgeführt.
Die seltenen feminisierenden Nebennierenrindentumoren beim Manne mit gesteigerter Oestrogenproduktion werden gleichfalls mit Erfolg operiert.
Hormonell inaktive Nebennierentumoren
Hormonell stumme Tumoren können sowohl von der Rinde als auch vom Mark ausgehen. Sie werden entweder durch Zufall oder infolge ihrer Größe und Raumforderung entdeckt. Extrem selten sind große Neben- nierenrindentumoren (ACKERMANN, 1959), die makroskopisch zwar gut inkapsuliert, histologisch aber schwer einzuordnen sind. Über ihre Gut- oder Bösartigkeit entscheidet erst der weitere klinische Verlauf nach Exstirpation des Tumors. In unserem Falle handelte es sich um einen 2400 g schweren Nebennierenrindentumor bei einem 56jährigen Mann, der bis jetzt - 2 Jahre nach der Operation - rezidivfrei geblieben ist.
Phäochromocytom
Damit verlasse ich die chirurgischen Erkrankungen der Nebennieren- rinde und komme zum Katecholamin-produzierenden, von den chrom- affinen Zellen des Nebennierenmarks bzw. des adrenergischen Systems aus- gehenden Tumor, dem Phäochromocytom, das für etwa 0,5% aller Hypertoniefälle ursächlich verantwortlich ist. Es stellt eine besonders dankbare Indikation für die operative Behandlung dar, weil der Hoch- druck durch die Entfernung der Geschwulst geheilt werden kann, wäh- rend beim unerkannten bzw. unbehandelten Phäochromocytom mit einem letalen Ausgang zu rechnen ist. Aus Zeitgründen kann ich Ihnen
die klinische Symptomatik und Diagnostik des Phäochromocytoms nur in Form einer tabellarischen Übersicht (Tab.3) vorlegen. Herr SCHEGA wird anschließend eingehend darüber berichten.
| Klinische Symptomatik | Diagnostik | Pathologische Anatomie |
| Hochdruckkrisen Dauerhochdruck | Histamintest Regitintest Blut- und Urinzucker Katecholamine im Harn | Phäochromocytom Malignes Phäochromblastom Extraadrenaler chromaffiner Tumor |
| Vanillinmandelsäure im Harn Venenkatheterismus mit Be- stimmung der Katecholamine i.v. Pyelogramm Rö .: >Angiographie Retropneumoperitoneum |
Lokalisation der Nebennierentumoren
Ich möchte mich vielmehr noch dem Problem der Lokalisation der Nebennierentumoren zuwenden, das den Chirurgen verständlicherweise besonders interessiert. Bei großen Tumoren ist gelegentlich allein schon durch das i.v. Pyelogramm eine Seitenlokalisation möglich. Die Treff- sicherheit des Retropneumoperitoneums (kombiniert mit Schichtunter- suchung) liegt bei ca. 50% (RUBÁNYI U. KELTAI, 1964). Größere Chancen der Nebennierendarstellung als die bisher übliche Aortographie verspricht die selektive Nebennierenangiographie (LUDIN, 1966), bei welcher die Kontrastmittelinjektion in eine Arterie des Versorgungsgebietes der Nebenniere erfolgt. Über die Mindestgröße, die ein Nebennierentumor erreichen muß, um sich angiographisch darzustellen, fand ich allerdings keine sicheren Angaben. Hinsichtlich der Lokalisation des Phäochromo- cytoms hat neben dem Angiogramm der Venenkatheterismus zur Bestim- mung des Katecholamingehaltes des Blutes Fortschritte gebracht. Neben dem Etagenkatheterismus von der V. femoralis her (SACK) zur Höhen- lokalisation des Tumors dient die selektive Sondierung der beidseitigen Nieren- bzw. Nebennierenvenen - wie sie auch von unseren Radiologen in Mainz durchgeführt wird - vor allem der Seitenbestimmung der Geschwulst.
Ob es gelingen wird, die pathologisch veränderte Nebenniere szinti- graphisch darzustellen, muß nach den bisherigen Erfahrungen bezweifelt werden, weil die markierbaren Stoffe mit Steroidgerüst sich nicht selektiv genug in der Nebenniere anreichern.
Erfahrungen und Ergebnisse
Zum Schluß noch ein kurzer Bericht über das eigene Krankengut und die Operationsergebnisse (Tab.4). Im genannten Zeitraum wurden in den Chirurgischen Univ .- Kliniken Freiburg (34) und Mainz (31) ins- gesamt 65 Patienten mit Nebennierenerkrankungen operiert. Als opera- tiven Zugangsweg zur Nebenniere wählten wir fast durchweg einen hohen
| Erkrankung | Zahl | Todesfälle | Todesursache |
|---|---|---|---|
| M. Cushing | 28 | 5 | 1 exitus in tabula bei Einbruch eines NNR-Carcinoms in die Vena cava inferior 2 Linksversagen 2 Lungenembolien |
| Conn-Syndrom | 6 | 0 | |
| Adren. Genital. Syndrom | 11 | 1 | Linksversagen bei metastas. NNR- Carcinom |
| Phäochromocytom | 14 | 3 | 1 Nachblutung bei malignem Bla- stom 1 Nachblutung bei noch besteh. Zweittumor 1 Lungenembolie |
| Ackermann-Tumor | 2 | 1 | Nachblutung |
| Maligne Hypertonie | 4 | 0 | |
| 65 == | 10 == |
Flankenschnitt mit Resektion der 11. Rippe, wobei der Sinus phreni- costalis nach oben abgesteppt und anschließend transdiaphragmal die Nebennierenloge freigelegt wird (NISSEN, 1952). In der postoperativen Phase verloren wir 10 Kranke. An der Spitze der Todesursachen stehen Linksversagen des Herzens bei bereits lange bestehendem Hochdruck und Lungenembolie. 3 Todesfälle gehen zu Lasten einer Blutung bzw. Nachblutung, in 2 Fällen bei bereits ausgebrochenem, im Grunde inoperablen Nebennierenrindencarcinom. Im Falle der dritten Kranken, bei der ein 32 g schweres Phäochromocytom entfernt wurde, bestand ein kirschgroßer Zweittumor auf der Gegenseite.
Unsere Nachuntersuchungen hinsichtlich der Spätergebnisse bestä- tigten in den meisten, jedoch nicht in allen Fällen das gute Frühresultat. Weniger befriedigende Ergebnisse sind zum Teil der mangelnden Einsicht der Kranken zur Last zu legen. Entscheidend für den Dauererfolg ist
daher, vor allem beim nebennierenlosen Menschen, der auf eine Dauer- substitution angewiesen ist, eine konsequente ständige Überwachung durch einen endokrinologisch geschulten Internisten.
Zusammenfassung
Die Nebenniere, in ihrer Funktion noch Ende des vergangenen Jahr- hunderts völlig unbekannt, hat nach Erkennung und Klärung zahlreicher pathophysiologischer Zusammenhänge - wozu besonders Herr SELYE beigetragen hat - und der künstlichen Synthese ihrer Wirkstoffe auch der Chirurgie wesentliche Impulse vermittelt. Nebennierenchirurgie be- deutet enge Zusammenarbeit mit der Endokrinologie und setzt in deren Bereich ein gut funktionierendes Hormonlaboratorium voraus. Die Domäne der Chirurgie sind die tumorbedingten Überfunktionszustände des Organs. Problematischer sind die Hyperplasien, bei denen zu wün- schen wäre, daß es gelänge, die pathologisch gesteigerte Produktion bestimmter Hormone durch geeignete spezifische Enzymblocker zu beeinflussen. Dann könnte auf die totale Adrenalektomie, die in ihren Ergebnissen nicht immer befriedigt, verzichtet werden.
Beim Conn-Syndrom und beim Phäochromocytom handelt es sich um operativ heilbare Hochdruckformen. Im Falle des Cushing und erwor- benen AGS ist die Tumorexstirpation besonders dankbar und in manchen Fällen auch höchst beglückend, weil der Eingriff - wie kaum ein anderer - das Bild des Menschen zu verwandeln vermag aus der zu- weilen extrem gesteigerten pathologischen Erscheinung in die normale Gestalt.
Präsident: Ich danke Ihnen sehr für dieses sehr exakte und anschauliche Referat. Es liegt mir am Herzen, allen drei Referenten zu danken, daß sie in einer sicherlich mühevollen Koordination in einer Stunde uns einen so komplexen Überblick über dieses schwierige Gebiet gegeben haben.
12. Fortschritte in Diagnostik und Therapie des Phäochromocytoms
W. SCHEGA-Krefeld
In Diagnostik und Therapie des Phäochromocytoms sind in der letzten Zeit einige bemerkenswerte Fortschritte zu verzeichnen. Diese erlauben einmal in der präoperativen Diagnostik eine sehr sichere Lokalisation des Tumors und vermeiden damit die früher oft notwendigen breiten und oft doppelseitigen explorativen Freilegungen. Zum andern gewährleisten neue und pharmakologisch sehr interessante Therapeutica einen völlig