CARCINOMA ADRENOCORTICAL VARIANTE SARCOMATOIDE
SILVINA FILI1, DANIEL MONCET1, JORGE ZOPPI2
1Servicio de Endocrinología. 2Servicio de Patología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina
Dirección postal: Silvina Fili, Servicio de Endocrinología, Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545, 7600 Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina
E-mail: silvina.fili@hpc.org.ar Recibido: 25-VI-2025 Aceptado: 17-IX-2025
Resumen
El carcinoma adrenocortical (CAC) es un tumor poco frecuente, con mal pronóstico y escasa respuesta a los tratamientos disponibles. La variante sarcomatoide re- presenta la forma más rara y agresiva de CAC, con muy pocos casos reportados en la literatura. Presentamos un paciente de 62 años con antecedentes de incidentaloma adrenal izquierdo sin seguimiento, que cuatro años más tarde fue diagnosticado con un CAC variante sarcoma- toide en estado avanzado. A pesar del tratamiento qui- rúrgico y oncológico, la evolución fue rápidamente pro- gresiva, con compromiso sistémico y sobrevida limitada. El diagnóstico histopatológico representa un desafío, ya que este subtipo se caracteriza por la coexistencia de componente epitelial y fusocelular/pleomórfico de tipo sarcomatoide en diferentes proporciones, lo que puede dificultar su distinción de otros tumores primarios y/o metastásicos. Este caso destaca la importancia de un adecuado abordaje inicial del incidentaloma adrenal, y expone el comportamiento particularmente maligno de esta rara variante, subrayando la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoz.
Palabras clave: carcinoma adrenocortical, sarcoma- toide, incidentaloma adrenal
Abstract
Sarcomatoid variant of adrenocortical carcinoma
Adrenocortical carcinoma (ACC) is a rare malignancy with poor prognosis and limited response to current therapies. The sarcomatoid subtype represents the rar-
est and most aggressive form of ACC, with very few cases reported in the literature. We present the case of a 62-year-old male with a history of an untreated left adrenal incidentaloma, who was diagnosed four years later with advanced-stage sarcomatoid ACC. Despite surgical and oncologic treatment, the disease progressed rapidly with systemic involvement and limited survival. The histopathological diagnosis is particularly challeng- ing, as this subtype is characterized by the coexistence of epithelial and fusocelular/pleomorphic components with sarcomatoid differentiation, which may hinder its distinction from other primary or metastatic neoplasms. This case underscores the importance of appropriate initial evaluation of adrenal incidentalomas and high- lights the highly malignant behavior of this rare variant, emphasizing the need for early diagnosis and timely intervention.
Key words: adrenocortical carcinoma, sarcomatoid, adrenal incidentaloma
El carcinoma adrenocortical (CAC) es un tu- mor poco frecuente, con una incidencia de 1 a 2 casos por millón por año. En adultos, suele diagnosticarse en la quinta década de la vida1,2. Se caracteriza por su comportamiento agresivo, con una sobrevida global de 3 a 4 años. En apro- ximadamente el 25% de los casos se presenta con metástasis, lo que reduce la sobrevida a 15 meses3. Hasta en el 60% de los pacientes puede encontrarse un síndrome endocrino manifiesto;
en la mayoría se observa hipercortisolismo ais- lado o en combinación con virilización4.
La variante sarcomatoide es la forma más rara y con peor pronóstico del CAC, descripta hace poco más de tres décadas y existen apenas 24 casos reportados en la literatura mundial.
Presentamos el caso de un varón de 62 años con antecedente de incidentaloma adrenal sin seguimiento, en quien cuatro años más tarde se diagnosticó un CAC variante sarcomatoide.
Caso clínico
Varón de 62 años, con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y tabaquismo. Recibía enalapril 10 mg/día y bisoprolol 5 mg/día. En su historia, una tomografía computarizada (TC) de tórax sin contras- te solicitada por dolor torácico, reveló incidentalmente un nódulo adrenal izquierdo homogéneo de 25 mm y 34 unidades Hounsfield (UH), que no tuvo evaluación espe- cífica ni seguimiento posterior (Fig. 1A).
Cuatro años más tarde, consultó en urgencia por dolor lumbar izquierdo. Ante la sospecha de cólico renal se rea- lizó una TC abdominal sin contraste, que evidenció una masa heterogénea de 7x6x10 cm en la glándula adrenal
izquierda, con calcificaciones internas, rarefacción de la grasa perilesional y compresión del riñón ipsilateral, al- tamente sugestiva de CAC (Fig. 1B).
En el interrogatorio refirió astenia y pérdida de peso involuntaria no cuantificada, de varias semanas de evo- lución. Al examen físico estaba normotenso, sin signos de hipercortisolismo, virilización ni ginecomastia. El io- nograma y la función renal fueron normales. Los estudios hormonales descartaron hiperfunción: test de supresión con 1 mg de dexametasona, cortisol urinario de 24 h, sul- fato de dehidroepiandrosterona, estradiol, relación aldos- terona/actividad de renina plasmática y metanefrinas en orina de 24 h: todos dentro de parámetros normales. Una TC de tórax descartó metástasis.
Dos meses después (por retrasos asistenciales en con- texto de la pandemia de SARS-CoV-2), una nueva TC evi- denció crecimiento tumoral a 9x8x13 cm e invasión del polo renal superior (Fig. 1C), compatible con estadio III/ T4N0M0 según ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumours). Se realizó nefro-adrenalectomía radical izquierda con linfadenectomía.
La anatomía patológica confirmó un CAC pobremente diferenciado, con extensas áreas pleomórficas de aspecto sarcomatoide. La lesión medía 8x7 cm, e infiltraba el polo
NA TORAX
A
B
N . C.IV
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3.0 0
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renal superior, tejido adiposo periadrenal y perirrenal. Se observaron células con distintos grados de diferen- ciación: bien diferenciadas, intermedias y pleomórficas de tipo sarcomatoide, estas últimas con marcada atipía nuclear grado 4 de Fuhrman, abundantes mitosis, 22 en 10 campos de gran aumento, varias de ellas atípicas, ne- crosis extensa y focos de calcificación (Fig. 2). Había in- vasión vascular linfática y venosa, y bordes de resección comprometidos. Los ganglios linfáticos no presentaron metástasis. El score de Weiss fue mayor de 3 puntos. La inmunohistoquímica mostró positividad para calretinina y sinaptofisina, consistente con un origen adrenal de la lesión. Las citoqueratinas AE1-AE3, CK7 y CK20; antígeno epitelial de membrana, CD-10 y PAX-8 fueron negativas, lo que descartó el origen renal. La determinación P53 fue negativa y el Ki-67 mostró un índice de proliferación del 40%.
El paciente inició rápidamente radioterapia adyuvan- te a lecho suprarrenal izquierdo (50 Gy en fracciones de 2 Gy). Una nueva TC reveló progresión con compromiso ganglionar retroperitoneal y una metástasis pulmonar (Fig. 1D), reclasificándolo como estadio IV/T4N1M1 según ENSAT. Comenzó quimioterapia con cisplatino y etopó- sido. Evolucionó con deterioro clínico, un mes después
intercurrió con trombosis de vena cava inferior y trom- boembolismo pulmonar bilateral, por lo que se suspendió el tratamiento quedando en cuidados paliativos, y murió siete meses después del diagnóstico.
La esposa del paciente firmó el correspondiente con- sentimiento informado para la publicación del caso.
Discusión
El carcinoma adrenocortical es una neoplasia infrecuente y de evolución agresiva. Entre sus variantes histológicas se describen la oncocítica, mixoide y sarcomatoide. Esta última representa la forma más rara y de peor pronóstico, con pre- sentación metastásica en la mayoría de los ca- sos y sobrevida media de pocos meses. Se trata de una variante pobremente diferenciada, com- puesta por células epiteliales y fusocelulares/ pleomórficas, con características sarcomatoides, lo que dificulta la distinción con sarcomas extra- adrenales o metástasis de otros carcinomas con diferenciación sarcomatoide5,6.
Desde la primera descripción de la variante sarcomatoide por Collina y col. en 19897, solo se han comunicado 24 casos en la literatura. La
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B
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edad media de presentación es de 54 años (ran- go: 23-79), con igual proporción en ambos sexos, aunque algunos trabajos sugieren una leve pre- dominancia femenina8. Suelen ser tumores no funcionantes, de gran tamaño (promedio 14 cm, rango: 6.5-24 cm), presentándose con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, pérdida de peso y astenia9. Los casos con actividad hormo- nal son excepcionales, habiéndose reportado solo uno con virilización10 y otro con hiperaldos- teronismo11.
Nuestro paciente presentó varios aspectos destacables. En primer lugar, el nódulo adrenal fue un hallazgo incidental, situación que se ob- serva en alrededor del 3% en adultos mayores de 50 años y en hasta el 10% en mayores de 80 años en estudios radiológicos. En raras ocasiones corresponden a CAC (<4%) o metástasis (<7%), siendo la mayoría adenomas adrenocorticales benignos no funcionantes12. En este caso no se siguieron las guías clínicas, que establecen algo- ritmos para evaluar funcionalidad con laborato- rios y descartar malignidad con imágenes.
Respecto a la funcionalidad, toda lesión adre- nal requiere descartar secreción subclínica de cortisol y feocromocitoma mediante la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona y de- terminación de metanefrinas plasmáticas o uri- narias.
En la evaluación radiológica, las imágenes ho- mogéneas de <10 UH en TC sin contraste tienen 100% de especificidad para lesiones benignas. En cambio, lesiones homogéneas >4 cm y >20 UH o heterogéneas >4 cm, sugieren CAC. Ante un paciente como el nuestro, con lesión <4 cm, homogénea y con densidad >20 UH, la discusión interdisciplinaria debe incluir estudios adicio- nales (resonancia magnética y/o tomografía con emisión de positrones/PET-TC). Si existe sospe- cha de malignidad, se indica cirugía; si se presu- me benignidad o el hallazgo es indeterminado, se recomienda seguimiento estrecho con imá- genes cada 6 a 12 meses. Un crecimiento >20% (mínimo 5 mm) en el diámetro máximo durante el seguimiento obliga a reconsiderar cirugía12.
La probabilidad de que un incidentaloma adrenal sea un CAC es <2% si mide <4 cm de diámetro, 2-6% entre 4-6 cm, y hasta 25% en le- siones >6 cm, según series quirúrgicas. El riesgo combinado de malignización en incidentalomas
aparentemente benignos es del 0.2%12. Pese a su baja incidencia, el principal motivo del diag- nóstico tardío es la presunción de benignidad, basada en el análisis incompleto o incorrecto de las imágenes de una masa suprarrenal pre- existente13, lo que impacta negativamente en la sobrevida. Por esto es fundamental el abordaje diagnóstico adecuado conforme a las guías in- ternacionales.
Otra particularidad de este caso fue la demo- ra asistencial ocasionada por la pandemia de SARS-CoV-2, que alargó los tiempos habituales de evaluación, pese a haberse actuado con ce- leridad.
Actualmente, el único tratamiento curativo del CAC es la resección quirúrgica completa. En casos irresecables o metastásicos, las opciones terapéuticas incluyen mitotano, drogas citotó- xicas (etopósido, doxorrubicina y cisplatino), radioterapia y tratamientos locorregionales; sin carácter curativos14.
En nuestro paciente se observó una rápida progresión desde el diagnóstico hasta la cirugía, y posterior diseminación regional y a distancia. Aunque el CAC es una neoplasia agresiva, la va- riante sarcomatoide se asocia a una evolución aún más desfavorable, con sobrevidas postope- ratorias de entre 3 y 12 meses15.
El estudio anatomopatológico fue clave, ya que el diagnóstico de esta variante requiere ex- periencia y uso adecuado de inmunohistoquí- mica para excluir metástasis o carcinoma renal sarcomatoide. En este caso en particular el es- tudio histopatológico mostraba zonas de tumor bien diferenciado, otras con diferenciación in- termedia y áreas pobremente diferenciadas sar- comatoides pleomórficas.
Según nuestro conocimiento, este constituye el primer caso publicado en Argentina de CAC variante sarcomatoide, con un diagnóstico de incidentaloma cuatro años antes. De haberse se- guido las recomendaciones de las guías clínicas desde el inicio, el tratamiento quirúrgico podría haberse realizado en un estadio más temprano, posiblemente modificando el pronóstico. Este caso subraya la agresividad y rápida evolución de esta variante, con compromiso sistémico y escasa respuesta a los tratamientos actuales.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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