アルドステロン産生副腎皮質癌の1例
大城 碩輝,清水 洋祐,中保 良太’,宇都宮紀明1 孫 徹2,辻 和雄2,浅井 沙月3,勝昌 浩紀3
石原 美佐3,橋本 公夫3,金丸 聰淳1
1神戸市立西神戸医療センター泌尿器科
2神戸市立西神戸医療センター糖尿病内分泌内科
3神戸市立西神戸医療センター病理診断科
A CASE OF ALDOSTERONE-PRODUCING ADRENOCORTICAL CARCINOMA
Hiroki OSHIRO1, Yousuke SHIMIZU1, Ryota NAKAYASU1, Noriaki UTSUNOMIYA1, Son CHEOL2, Kazuo TsuJI2, Satsuki ASAI3, Hiroki KATSUSHIMA3,
Misa ISHIHARA3, Kimio HASHIMOTO3 and Sojun KANAMARU
1 The Department of Urology, Kobe City Nishi-Kobe Medical Center
2 The Department of Endocrinology and Diabetes, Kobe City Nishi-Kobe Medical Center
3 The Department of Pathology, Kobe City Nishi-Kobe Medical Center
A 59-year-old man presented with high blood pressure, hypokalemia and muscle weakness. His aldosterone/renin ratio was high and plasma renin activity was low. Computed tomography (CT) showed a heterogeneous left adrenal mass. Primary aldosteronism was diagnosed and laparoscopic left adrenalectomy was performed. The pathological diagnosis was adrenocortical carcinoma with positive surgical margins. He underwent radiotherapy and mitotane as adjuvant therapies. Subsequently, CT revealed multiple metastases, in the liver and retroperitoneum. After six courses of EDP (a combination of etoposide, doxorubicin and cisplatin), CT showed widespread metastases in the retroperitoneum and he chose to receive the best supportive care. Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma is exceedingly rare. To the best of our knowledge, only 67 cases have been reported. Complete resection is needed to improve prognosis and this was not achieved in our case. We therefore recommend careful selection of the operative procedure.
(Hinyokika Kiyo 69 : 131-135, 2023 DOI : 10.14989/ActaUrolJap_69_5_131)
Key words : Adrenocortical carcinoma, Aldosterone
緒 言
副腎皮質癌は稀な疾患であり,その中でもアルドス テロン産生副腎皮質癌はさらに頻度が低い病型であ る1~3). 今回われわれは、 術前には原発性アルドステ ロン症と診断したアルドステロン産生副腎皮質癌の 1 例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告す る.
症 例
患 者:59歳,男性
主 訴:筋力低下
現病歴:2015年頃より健康診断で高血圧症を指摘さ れていた. 2020年12月ごろより筋力の低下を自覚する ようになり,前医を受診した、 高血圧に対しては内服 加療が開始されていたが、 血液検査で低カリウム血 症, アルドステロンーレニン比(ARR)の上昇を指 摘され、原発性アルドステロン症が疑われたため、精
査加療目的に当院内分泌内科を紹介受診した、 精査の 結果,左副腎腫瘍および原発性アルドステロン症と診 断され、 手術目的に2021年8月に当科を紹介受診し た.
既往歴:高血圧症,腸重積(乳児期に開腹術後)
家族歴:高血圧症(母)
内服薬:グルコン酸カリウム,ニフェジピン
血液検査:WBC 6, 100/μl, Hb 14.8 g/dl, Plt 24. 7
×104, CRP 0.5mg/dl, Cre 0.66 mg/dl, Na 147
mEq/1, K 2.1 mEq/1, Cl 101 mEq/1, Ca 9.0 mg/dl,
レニン活性 (PRA) 0.7ng/ml/h (基準値 0.23.9
ng/ml/h),アルドステロン(PAC) (RIA 法) 219.5
pg/ml (基準値 36240 pg/ml), ACTH 31. 6 pg/ml
(基準値 7.263.3pg/ml), コルチゾール 12.3μg/dl
(基準値 3.719.4 μg/dl), DHEA-S 111 μg/dl (基準
値 53342 μg/dl), アドレナリン <0.01 ng/ml (基準
値 <0.017 ng/ml), ノルアドレナリン 0.17 ng/ml
(基準値 0.150.57 ng/ml), ドーパミン <0.02 ng/
ml (基準値 0.03 ng/ml), テストステロン 4.55 ng/ml
(基準値 1.925.84 ng/ml),プロゲステロン 0.1ng/
ml (基準値 <0.6ng/ml), エストラジオール 2.5 pg/
ml (基準値 0.150.57 pg/ml)
CT 検査:左副腎背側に 32 mm 大のやや辺縁不整 な腫瘤がみられ、 単純 CT での CT 値は 15 HU で
あった. 造影 CT では内部不均一な造影効果を呈して いた(Fig. 1). あきらかな転移所見を認めなかった.
負荷試験:カプトプリル負荷試験では負荷後の PRA は抑制されて測定感度以下だった. PAC は 523 pg/ml で ARR >200 となり陽性であった. 生理食塩 水負荷試験では負荷後の PAC は 585.3 pg/ml で,
A
B
A
B
500 μm
C
D
50 um
.100 pm
PAC >60 pg/ml であり陽性であった. 以上よりアル ドステロンの自律性過剰分泌が示された.
ACTH 負荷副腎静脈サンプリング: ACTH 負荷後 の PAC は右副腎静脈で 3,380 pg/ml,左副腎静脈で 116, 000 pg/ml であり左副腎優位に高値を認めた. さ らに lateralized ratio 48.2, contralateral ratio 0.03 であ ることから、アルドステロン過剰分泌は左副腎による ものであることが確認された.
臨床経過:内分泌学的検査により,左副腎腺腫,原 発性アルドステロン症の診断となり、副腎摘除術の方 針とした. 患者は腸重積の手術歴があったため、腹腔 内の癒着を考慮して後腹膜アプローチでの手術を予定 した. 当科紹介時から手術までの期間は約1カ月程度 であった.
術中所見:全身麻酔下に体位を右側臥位とし,定型 的に 4ポートを留置し、後腹膜アプローチにて手術を 開始した. 外側円錐筋膜を切開し左副腎腫瘍を同定し た、 副腎腫瘍は腹膜および腎と強固に癒着し剥離は困 難であった. 剥離の際に、腫瘍内に切り込み静脈性に 出血した. 視野不良となり,また腫瘍は柔らかく,一 塊での切除は困難となり、腫瘍を断片的に回収する形 となった. 手術時間は3時間7分(気腹 2時間42 分),出血量は 600 ml であった.
摘出標本:腫瘍は黄色と褐色が混在しており,標本 は 35×30×10 mm の断片の塊として提出した(Fig. 2A).
病理組織学的所見:腫瘍は泡沫状の淡明な細胞質を 持つ細胞と,好酸性の細胞質を持つ細胞から形成さ れ、 好酸性の細胞が優位であった(1/2 以上). 細胞 密度は比較的高く、索状配列は失われ敷石状や乳頭状 配列が見られた. 核は類円形でクロマチンの増量や核 小体の明瞭化など異型があり、核分裂像が散見された (Fig. 2B, C). 一部では周囲脂肪組織と見られる部分 への浸潤を示し,また径の太い静脈または神経への侵 襲を認めた. 断端組織にも腫瘍細胞が含まれた. Ki- 67 標識率は35%と高値であった(Fig. 2D). Weiss criteria4) では9項目中6項目を満たし(核分裂像の亢 進,異型核分裂像,好酸性細胞質,構造異型,被膜外 浸潤,脈管侵襲),副腎皮質癌 pT3NOMO と診断した.
術後経過:病理組織学的に副腎皮質癌の診断であ り, 転移巣精査のため 18F-FDG PET を撮影し、 あき らかな遠隔転移巣がないことを確認した. 切除断端陽 性であったため、副腎腫瘍摘除部への 58 Gy の術後 放射線治療を行い、高次医療機関へ紹介しミトタンに よる術後補助療法を施行した. ミトタン導入1ヵ月後 の CT にて後腹膜播種および肝転移の出現を認めたた め, EDP 療法(エトポシド 100 mg/m2,ドキソルビ シン 40 mg/m2, シスプラチン 40 mg/m2)を追加し た. EDP 療法 3 コース施行後の CT での RECIST
(version 1.1) による治療効果判定は SD (stable di- sease)であった. しかし EDP 療法 6コース施行後の CT では、後腹膜播種巣の増大を認め, PD (progres- sive disease) と判断し, 2022年 6月 best supportive care の方針となった.
考 察
副腎皮質癌は稀な疾患であり、年間新規患者数は人
口100万人に0.72人程度である1. 内分泌学的には約
60%以上が機能性腫瘍で,急速に進行する Cushing 症
候群の病態を呈することが多い2). しかし、 今回は
Cushing 症候群ではなく原発性アルドステロン症の病
態および検査所見を呈する副腎皮質癌(Aldosterone
producing adrenocortical carcinoma ; APAC) の 1例を経
験した. APAC は副腎皮質癌の中でも35%程度
で,また原発性アルドステロン症の中では1%程度の
頻度できわめて稀とされている3). APAC は現在まで
に世界では67例が報告されている3.514) (Table 1).
発症年齢は1779歳(中央値42歳),性差は見られ
なかった. 原発性アルドステロン症と同様に高血圧を
契機に発見されることがほとんどで、血液検査で低カ
リウム血症は94%に認めた. PAC の上昇および ARR
の低下は全例で見られ、腫瘍の大きさは 23150 mm
(中央値 65 mm)であり,左右差は認めなかった. 初
| Age (years), median | 42 (17-79) |
| Sex, n (%) | |
| Male | 29 (42.6) |
| Female | 29 (42.6) |
| Tumor side, n (%) | |
| Right | 32 (47.1) |
| Left | 28 (41.2) |
| Bilateral | 1 (1.5) |
| Size (mm), median | 65 (23-150) |
| Symptoms, n (%) | |
| Hypertension | 63 (92.6) |
| Hypokalemia | 64 (94.1) |
| Adrenalectomy, n (%) | |
| Yes | 59 (86.8) |
| No | 7 (10.3) |
| Metastasis at the initial diagnosis, n (%) | |
| Yes | 9 (13.2) |
| No | 35 (51.5) |
| Recurrence, n (%) | |
| Yes | 26 (38.2) |
| No | 19 (27.9) |
| Outcome, n (%) | |
| Alive | 25 (36.8) |
| Dead | 24 (35.3) |
Table 2. Radiographic features of adrenocortical carcinoma
CT
· tendency to be large (>6 cm) and invasive
· irregularly-shaped
· central areas of necrosis, hemorrhage and calficication
· attenuation value of more than 10 HU in non-enhanced CT and heterogeneous
· APW <60% or RPW <40%
Adrenal washout can be calculated using the density value of an adrenal mass on non-enhanced, portal venous phase and 15 minutes delayed CT scans.
APW = [(HUportal venous phase) - (HUdelayed phase)]/[(HUportal venous phase) - (HUnon-enhanced)] × 100 RPW = [(HUportal venous phase) - (HUdelayed phase)] /(HUportal venous phase) × 100
MRI
· high signal on T2 sequences
APW, absolute percentage wash-out ; RPW, relative percentage wash-out; HU, hounsfield units.
診時に約13%に転移があり、経過中には約50%で新規 の遠隔転移を認め、肝転移が最多であった. 副腎摘除 は86% (59例) に施行されていた、 予後はきわめて不 良であるとされ、 Teresa ら3 は平均生存期間が546日 と報告している.
APAC を含めた副腎皮質癌の術前診断の方法は確立 されていない. 内分泌学的検査では機能性腫瘍であれ ば副腎皮質ホルモン値に変化がみられ, APAC では原 発性アルドステロン症とほとんど同様の所見となる. 画像診断においては CT ·MRI が同程度に有用であ り,腫瘍径が 6cm 以上·増大傾向である·周囲へ浸 潤傾向にある·単純 CT で CT 値が 10 HU 以上であ る·CT で内部濃度が不均一である·石灰化を伴う· MRI の T2 強調像で高信号を呈するなどの特徴があ る15,16). ほか CT においては, APW (absolute per- centage wash-out) が60%未満,RPW (relative percent- age wash-out) が40%未満などの所見も副腎皮質癌の 診断に有用であり17),APAC においても APW 低下が 診断の一助となった報告も存在する11)(Table 2). FDG-PET では腫瘍への強集積がみられるが,副腎皮 質は代謝が活発な臓器であるため腺腫であっても集積 を呈するため、良悪性の鑑別には必ずしも寄与しない とされる16). 副腎生検は播種の可能性が高く、副腎 皮質癌のガイドラインでは推奨されていない18. 限 局性副腎皮質癌は根治的切除が重要な予後因子であ り,切除断端陰性症例の5年生存率は陽性例と比較し て64.8 vs 33.8%と有意に良好である19. 術前に悪性 を示唆する所見がある場合は腫瘍を一塊として摘出す るために,開腹手術がゴールドスタンダードとされて いる20). しかし、 腫瘍径が 6~8cm 以下,局所浸潤 やリンパ節転移所見がなければ開腹手術と腹腔鏡下手 術の成績において、全再発率·再発までの期間·癌特 異的死亡率に有意差がないとの報告も存在し20),経 腹膜または経後腹膜アプローチの鏡視下手術も検討さ れる.
本症例では術前 CT において、腫瘍辺縁が不整,腫
瘍内部の濃度が不均一,単純 CT での CT 値が 10 HU 以上など、悪性を疑う所見を含んでいた、 しかし, 内 分泌学的検査ではアルドステロン産生腫瘍であったた め, APAC の頻度の低さから原発性アルドステロン症 のみを念頭に手術に臨むことになった. また画像診断 から手術までは約 6カ月の期間があり,術直前に画像 検査を施行しておくべきであった、 さらに術中は出血 のため腫瘍の一塊切除は達成できず,切除断端も陽性 が疑われる結果になった. 限局性副腎皮質癌は根治的 切除が重要な予後因子である9. 自験例のように術前 の画像診断で APAC を否定できない所見があった場 合には、開腹手術への変更の可能性を十分に念頭にお くべきであった. 患者へのインフォームドコンセント や手術部スタッフとの情報共有や開腹移行の用意など 十分に準備した上で、経腹膜アプローチを選択し、腫 瘍周囲の癒着が強固または浸潤傾向を呈しているな ど、腹腔鏡手術での根治的切除が困難と思われた段階 で術中に開腹手術へ変更すべきであった.
結 語
アルドステロン産生副腎皮質癌の1例を経験した. 頻度が低く、術前診断が困難な疾患だが,画像検査で 悪性が疑われる際には腫瘍の完全切除のために術式を 熟考する必要があると考えられた.
文 献
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Received on September 16, 2022 Accepted on January 10, 2023