Adrenohepatisk fusion - ett okänt fenomen med klinisk betydelse
KAN MISSTAS FÖR BLAND ANNAT BINJUREBARKSCANCER
En adrenohepatisk fusion (AHF) är en embryonalt upp- kommen sammansmältning av leverparenkym med hela eller delar av höger binjure och är förmodligen ett vanligare tillstånd än vad man hittills känt till. I en obduktionsstudie från 1991 identifierades AHF i 63 av 636 oselekterade patienter, vilket utgör ca 10 pro- cent av de avlidna [1]. En senare studie från 2012 fann mikroskopiska tecken på AHF hos 7 av 673 postmor- talt undersökta binjurar (1 procent) [2]. Det är okänt vad fenomenet har för biologisk signifikans, men man har beskrivit att det korrelerar med ålder >60 år [1]. I litteraturen beskrivs 2 olika varianter av AHF: en med viss kapselformation och en helt utan kapsel, där he- patocyterna ses uppblandade med celler från binjuren [1-3]. År 1976 teoretiserade Honoré och O’Hara att AHF skulle kunna bero på olika grader av embryologisk för- sening av kapselformationen samt felaktig lokal fett- cellsdifferentiering [3]. Den exakta patogena mekanis- men är dock inte helt klarlagd.
AHF som fenomen upptäcks inte via datortomografi (DT) om det inte föreligger något slags förändring i hö- ger binjure som gör att den tydligt syns radiologiskt.
»Sammanfattningsvis föreligger en diskrepans mellan antalet publicerade binjureförändringar i AHF och antalet man ser i obduktionsstudier.«
Förändringar i levern brukar med fördel kunna biop- seras med mellannål, men det har ingen rutinmässig plats vid binjuretumörer då punktion av dessa kan ut- göra en risk för patienten om det är ett feokromocy- tom (adrenerg kris) [4,5]. För differentiering mellan bi- njurebarksadenom och binjurebarkscancer ger varken finnåls- eller mellannålsbiopsi tillräcklig information; dock har senare studier inte kunnat påvisa fler lokala återfall eller sämre överlevnad vid oavsiktlig biopsi av binjurebarkscancer [6,7]. Radiologiskt kan ett adenom vid AHF misstas för både hepatocellulär cancer och bi- njurebarkscancer, vilket utgör en anledning till att vi vill belysa fenomenet (Figur 1).
MATERIAL OCH METODER
För att finna patienter med AHF samt rapportera- de fall av tumörer i AHF använde vi oss av sökorden »adrenohepatic fusion«, »adrenohepatic union«, »cel-
Adam Stenman, med dr, ST-läkare i kirurgi, ME bröst, endokrina tumörer och sarkom · adam.stenman@ki.se
Jan Zedenius, pro- fessor, överläkare i kirurgi, ME bröst, en- dokrina tumörer och sarkom
Carl Christofer Juhlin, docent, bi- trädande överläkare i klinisk patologi, ME klinisk patologi och cancerdiagnostik; samtliga Karolinska universitetssjukhuset Solna
lular intermingling between adrenal gland and liver« och »adrenal dystopia« i databasen Pubmed i början av 2023. Genom detta fann vi 39 unika studier. De studier som presenterade någon form av binjuretumör i AHF och hela deras respektive referenslistor analyserades ytterligare, vilket resulterade i identifiering av ytter- ligare 4 studier som inte kunde hittas via söktermer- na eller som fanns utanför databasen [8]. En av dessa studier kommer från vår forskargrupp; vi presentera- de där en 74-årig man som blev diagnostiserad med bi- njurebarksadenom i AHF [9].
RESULTAT
Totalt hittades 43 studier som berör AHF, varav 4 obduk- tionsstudier ses uppställda i Tabell 1. Sammanlagd pre- valens av AHF beräknades till 81 av 1 456 (5,6 procent).
Totalt hittades 19 patienter med publicerade bi- njureförändringar i AHF (Tabell 2). 11 patienter var kvinnor och 8 var män, med diagnosfördelningen 14 binjurebarksadenom, 2 binjurebarkscancer, 1 adeno- karcinom UNS och 1 manifestation av tuberkulos i bi- njure. En patient diagnostiserades med både hepato- cellulär cancer och binjurebarkscancer. Medelåldern vid diagnos var 59 år. 12 av 19 fall (63 procent) upptäck- tes som incidentalom, och resterande patienters för- ändringar upptäcktes på grund av olika symtompre- sentationer. 8 av 19 genomgick biopsi, vilken i 5 fall överensstämde med efterföljande histologisk under- sökning av operationsmaterial. I 13 av fallen hade man en initial misstanke baserad på radiologi och/eller biop- si som inte stämde med patologisk-anatomisk diagnos.
Utöver dessa rapporter så har även hepatocellu- lär cancer med metastas till binjure (där högersidiga är vanligare än vänstersidiga) beskrivits, och sprid-
HUVUDBUDSKAP
· Adrenohepatisk fusion (AHF) är en embryonal sam- mansmältning av höger binjure och lever, ett tillstånd som kan ha klinisk betydelse vid utredning av en under- grupp patienter med binjureförändringar.
· Kliniskt noteras tillståndet via bilddiagnostik vid samti- dig förändring i höger binjure. Ett binjurebarksadenom som uppstår i en AHF kan radiologiskt förväxlas med he- patocellulär cancer eller binjurebarkscancer med inväxt i levern. Detta kan vara viktigt att känna till, då biopsi inte är förstahandsval vid en förändring i binjuren.
· Litteraturgenomgång visar en sammanlagd prevalens av AHF på 5,6 procent i obduktionsstudier. Vi beskriver även 19 patienter med binjureförändring i AHF.
| Studie | Antal obduktioner | Antal AHF | Andel AHF |
|---|---|---|---|
| PMID: 5654577 | 115 | 2 | 1,7 procent |
| PMID: 1911725 | 636 | 63 | 9,9 procent |
| PMID: 23444846 | 673 | 7 | 1,0 procent |
| PMID: 23339404 | 32 | 9 | 28,1 procent |
| Totalt | 1456 | 81 | 5,6 procent |
PMID = identifieringsnummer i Pubmed
ningsväg via AHF förs fram som hypotes. Detta är dock inte histologiskt bevisat [10].
Patienten som diagnostiserades med ett binjure- barksadenom i AHF på Karolinska universitetssjuk- huset sökte med oförklarlig viktnedgång med ca 10 kg. DT-undersökning visade en 25 mm stor hypodens förändring i levern (Figur 2A). På multidisciplinär le- verkonferens fattades beslut om biopsi, som visade binjuretumör UNS, och man beslutade om resektion för att utesluta malignitet. Fallet är tidigare presente- rat i sin helhet [9], men nya bilder inkluderas i denna översiktsartikel för att påvisa hur AHF kan visualise- ras radiologiskt och histopatologiskt (Figur 2).
DISKUSSION
Prevalensen av AHF är svår att fastställa, då studier- na på obduktionsmaterial visar stor spridning (1-28 procent, Tabell 1).Av denna anledning valde vi att läg- ga samman alla fynd i de obduktionsstudier vi kunde hitta, vilket resulterade i en sammanlagd prevalens
på 5,6 procent. I en västsvensk studie sågs binjure- förändringar (incidentalom) hos 4,5 procent av dem som genomgått DT [11], räknat på >3 800 undersök- ningar. Teoretiskt sett skulle man kunna beräkna att hälften (AHF bara på höger sida) delat med 18 (5,6 pro- cents förekomst ger var 18:e person) innebär att 0,13 procent av alla som genomgår en DT-undersökning har en binjureförändring i en adrenohepatisk fusion. Varje läkare kan i så fall förvänta sig att finna binjure- förändringar i en AHF vid en av 800 DT-undersökning- ar. Denna siffra är naturligtvis inte vetenskapligt be- lagd, men om den stämmer är det värdefullt att kän- na till fenomenet. I denna genomgång av litteraturen hittades endast 19 fall, de flesta upptäckta som inci- dentalom. Det skulle alltså kunna finnas en underdia- gnostik av fenomenet, varför man kan framhålla vik- ten av att rapportera ovanliga presentationer av olika sjukdomstillstånd.
Då de flesta av dessa patienter (14 av 19; 74 procent) konstaterades ha godartade binjurebarksadenom kun-
A
8
C
D
☐
ÖVERSIKT
| Studie | Ålder vid diagnos | Kön | Symtom | Initial diagnos- misstanke | Preoperativ biopsi, misstanke om | Patologisk- anatomisk diagnos |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Stenman et al [9], PMID saknas | 74 | Man | Viktnedgång | HCC | Ja, ACA | ACAIAHF |
| Kim et al [8], PMID saknas | 59 | Man | Incidentalom | HCC | Ja, HCC | ACA i AHF |
| PMID: 20046505 | 45 | Man | Incidentalom | HCC | Ja, inkonklusiv | ACAI AHF |
| PMID: 17312030 | 66 | Kvinna | Incidentalom | HCC | Nej | ACA i AHF |
| PMID: 29146062, pat 1 | 56 | Kvinna | Dyspepsi | HCC | Nej | ACA i AHF |
| PMID: 29146062, pat 2 | 75 | Man | Incidentalom | HCC | Nej | ACCIAHF |
| PMID: 29146062, pat 3 | 64 | Kvinna | Incidentalom | HCC | Ja, HCC | ACAI AHF |
| PMID: 19447543 | 45 | Kvinna | Incidentalom | HCC | Nej | ACA i AHF |
| PMID: 23686455 | 60 | Man | Incidentalom | HCC | Nej | ACA i AHF |
| PMID: 31169702, pat 1 | 59 | Kvinna | Incidentalom | HCC | Nej | ACAI AHF |
| PMID: 31169702, pat 2 | 75 | Kvinna | Incidentalom | Ingen info | Ja, ACA | ACAI AHF |
| PMID: 26415990 | 45 | Kvinna | Hypertension | Ingen info | Nej | ACA IAHF |
| PMID: 36468827 | 60 | Man | Incidentalom | PCC | Nej | ACAI AHF |
| PMID: 35694849 | 72 | Man | Incidentalom | Ingen info | Nej | Adenokarcinom i AHF |
| PMID: 28458841 | 48 | Man | Buksmārta | HCC/ACC | Ja, HCC/ACC | HCC/ACC i AHF |
| PMID: 26684865, pat 1 | 45 | Kvinna | Palpabel knöl, virilisering | ACC | Ja, ACC | ACCIAHF |
| PMID: 26684865, pat 2 | 50 | Kvinna | Palpabel knöl, virilisering | ACC | Ja, ACC | ACC i AHF |
| PMID: 26001658 | 64 | Kvinna | Generell trötthet | ACC | Nej | Adrenal tuberkulos i AHF |
| PMID: 32522174 | 50 | Kvinna | Incidentalom | HCC | Nej | ACA i AHF |
PMID = identifieringsnummer i Pubmed, HCC = hepatocellular cancer, PCC = feokromocytom, ACC = binjurebarkscancer, ACA = binjurebarksadenom
de de avskrivas från fortsatta kontroller. Borttagande av en binjure ger en liten ökad risk för hypoaldosteron- ism [12] och hypokortisolism, men är övergående i de flesta fall. 8 av 19 binjureförändringar biopserades, in- klusive patienten som opererades på Karolinska uni- versitetssjukhuset, vilket inte är förstahandsval om det hade varit ett binjureincidentalom. Bland dessa 8 stämde diagnosen i endast 5 fall. Eftersom de fles- ta initialt misstogs för primär levercancer så stämde inte den radiologiska diagnosen med den patologisk- anatomiska diagnosen i 68 procent av fallen, vilket ta- lar för att det är kliniskt betydelsefullt att uppmärk- samma fenomenet.
Sammanfattningsvis föreligger en diskrepans mel- lan antalet publicerade binjureförändringar i AHF och
antalet man ser i obduktionsstudier. De förra verkar framför allt ses i något högre ålder. Eftersom ett be- nignt adenom i AHF potentiellt kan misstas för både hepatocellular cancer och binjurebarkscancer menar vi att medvetenheten om denna differentialdiagnos är viktig för kliniker som utreder binjure- och lever- förändringar. O
· Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2023;120:23014
REFERENSER
1. Honma K.Adreno-he- patic fusion. An autop- sy study. Zentralbl Pat- hol. 1991;137(2):117-22.
2. Matsukuma S, Kono T,Takeo H, et al. Intra-adrenal bile duc- tules associated with adreno-hepatic fusion: a possible origin for adrenal epithelial cysts. Histopathology. 2013;62(5):799-804.
3. Honore LH, O’Hara KE. Combined adrenorenal fusion and adre-
nohepatic adhesion: a case report with review of the literature and discussion of pathogenesis. J Urol. 1976;115(3):323-5.
4. Calissendorff J,Juhlin CC, Bancos I, et al. Pheochromocytomas and abdominal para- gangliomas: a practical guidance. Cancers (Basel). 2022;14(4):917.
5. Quayle FJ, Spitler JA, Pierce RA, et al. Needle biopsy of incidentally discovered adrenal masses is rarely infor-
mative and potentially hazardous. Surgery. 2007;142(4):497-502; discussion 502-4.
6. Suman P, Calcatera N, Wang CH, et al. Preope- rative adrenal biopsy does not affect overall survival in adrenocor- tical carcinoma. Am J Surg. 2017;214(4):748-51.
7. Williams AR, Hammer GD, Else T.Transcuta- neous biopsy of adre- nocortical carcinoma is rarely helpful in diagnosis, potentially harmful, but does not
affect patient outcome. Eur J Endocrinol. 2014;170(6):829-35.
8. Kim SA, Lee YJ, Kim KW, et al. Adrenal cortical adenoma developed in adrenohe- patic fusion, a mimicry of hepatocellular carcinoma: a case re- port. Korean J Pathol. 2011;45(2):196-200.
9. Stenman A, Shabo I, Zedenius J, et al. Adre- nal cortical adenoma arising in an adre- no-hepatic fusion: case report and literature
review of a potential diagnostic pitfall. Human Pathology Re- ports. 2022;29:300656.
10. Okano K, Usuki H, Ma- eta H.Adrenal metasta- sis from hepatocellular carcinoma through an adrenohepatic fusion. J Clin Gastroenterol. 2004;38(10):912
11. Hammarstedt L, Muth A, Wängberg B, et al; Adrenal Study Group of Western Sweden. Adrenal lesion frequen- cy: a prospective, cross-sectional CT stu-
dy in a defined region, including systematic re-evaluation.Acta Ra- diol. 2010;51(10):1149-56.
12. Fischer E, Hanslik G, Pallauf A, et al. Pro- longed zona glomeru- losa insufficiency cau- sing hyperkalemia in primary aldosteronism after adrenalectomy. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(11):3965-73.
SUMMARY
Adrenohepatic fusion - an unknown but not uncommon phenomenon of clinical importance
Adrenohepatic fusion (AHF) is a union of the right adrenal gland and the liver with intermingling of parenchymal adrenal and liver cells. The phenomenon can be of clinical importance when evaluating patients with adrenal tumors. Using conventional imaging techniques such as computed tomography, a benign adrenal adenoma developing in an adrenohepatic fusion may mimic an invasive hepatocellular carcinoma or adrenal cortical carcinoma. This study presents a comprehensive review of the literature and shows a prevalence of 5.6 percent in autopsy studies. Moreover, 19 patients with adrenal masses in AHF are presented together with their clinical data.