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Carcinoma corticoadrenal, reporte de caso
Adrenocortical carcinoma, case report
Yeniseik D. Cortés-Vázquez1*, Laura C. Mejía-Rios1, Alejandro Priego-Niño1, Víctor Salgado-Arroyo1, Héctor E. Cabrales-Santiago2, Claudia Gutiérrez-Quiróz2 y Nallely Ochoa Cruz2
1Servicio de Urología; 2Servicio de Patología. Unidad Médica de Alta Especialidad Manuel Ávila Camacho, Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, Puebla México
Resumen
El carcinoma corticoadrenal es una neoplasia rara, altamente agresiva, de distribución bimodal, con predominio en el sexo femenino, de la cual el 20% de los casos se diagnostican de manera incidental. Se presenta el caso de un varón de 43 años con dolor de tipo cólico en el flanco izquierdo, pérdida de peso y fiebre intermitente. La tomografía computarizada mostró un tumor en la glándula suprarrenal izquierda y metástasis hepática. Se realizó adrenalectomía radical en bloque, con reporte anatomopatológico de carcinoma corticoadrenal, Weiss de 7 puntos y Ki67 40%. El carcinoma corticoadrenal es una neopla- sia agresiva y de presentación clínica variable. La terapia sistémica es importante incluso en pacientes con enfermedad loca- lizada e independientemente de la cirugía.
Palabras clave: Carcinoma corticoadrenal. Puntaje Weiss. Suprarrenal.
Abstract
The adrenocortical carcinoma is rare and aggressive. It has a bimodal presentation, predominantly female, > 20% of cases will be diagnosed incidentally. 43-year-old male, with colic pain in the left flank, weight loss and intermittent fever. Computed tomography with a tumor on the left adrenal with liver metastases, block resection surgery was performed, pathological report of adrenocortical carcinoma with a 7 points of Weiss score and Ki67 40%. Adrenocortical carcinoma is a rare and aggressive neoplasm; the clinical presentation is variable. Systemic therapy is important even in patients with localized disease and inde- pendent of surgical approach.
Key words: Adrenocortical carcinoma. Weiss score. Adrenal.
Introducción
Los tumores suprarrenales son comunes y afectan al 3-10% de la población1,2. El 1-4% de los casos se presentan como incidentalomas y la mayoría de estos
(hasta el 80%) corresponden a adenomas; solo el 8% de los casos se presentan como carcinomas2.
El carcinoma corticoadrenal (CCA) es una enferme- dad rara y muy agresiva, con una incidencia estimada de 0.5-2 casos por millón de personas/año y una
Correspondencia:
*Yeniseik D. Cortés-Vázquez
2 Norte 2004
Col. Centro
Fecha de recepción: 24-06-2020
C.P. 72000, Puebla, Pue., México
Fecha de aceptación: 09-12-2020
E-mail: delhicortes@gmail.com
DOI: 10.24875/CIRU.20000693
Cir Cir. 2021;89(5):664-668 Contents available at PubMed www.cirugiaycirujanos.com
0009-7411/ 2020 Academia Mexicana de Cirugía. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
prevalencia mundial de 4-12 casos por millón de per- sonas/año3. Presenta una distribución bimodal, con un primer pico en niños menores de 10 años y un segundo pico durante la cuarta y quinta décadas de la vida, con un ligero predominio en las mujeres, que representan hasta el 60% de los casos1.
La enfermedad metastásica estará presente al ini- cio del diagnóstico en un 50% de los pacientes, y en el otro 50% se presentará como progresión o recu- rrencia durante el seguimiento a corto plazo. Los si- tios habituales de metástasis son el hígado y los pulmones principalmente, y con menor menos fre- cuencia el hueso y el peritoneo. No existen criterios absolutos de malignidad para las lesiones confinadas a la glándula suprarrenal, pero las características his- tológicas y un puntaje de Weiss ≥ 3 generalmente son indicadores de malignidad, así como el índice de proliferación Ki-67 > 20%4.
Caso clínico
Varón de 43 años con diabetes mellitus tipo 2 en adecuado control. Inició con dolor de tipo cólico en el hipocondrio izquierdo, que se irradiaba a la región lumbar homolateral, con una puntuación en la escala visual análoga de 8/10, fiebre intermitente y pérdida de peso no intencionada de 10 kg en 3 meses. La tomografía de abdomen contrastada evidenció un tu- mor dependiente de la glándula suprarrenal izquierda, de 10 x 12 cm, de 91 unidades Hounsfield (UH) y realce a 167 UH tras la aplicación de medio de con- traste, que desplazaba las estructuras adyacentes, así como lesiones hepáticas en los segmentos VII y VIII con realce tras la aplicación de medio de contras- te (Fig. 1). Las catecolaminas y las metanefrinas plas- máticas y urinarias fueron normales. Se realizó una adrenalectomía radical en bloque (Fig. 2), sin compli- caciones transoperatorias, con un sangrado cuantifi- cado en 1300 ml, adecuada evolución posoperatoria y egreso domiciliario al cuarto día. El reporte histopa- tológico fue de carcinoma corticoadrenal de alto gra- do, de 16 cm diámetro, con necrosis extensa (70%) que invade la cápsula, con presencia de invasión linfovascular focal, márgenes quirúrgicos libres de neoplasia, sin invasión a estructuras adyacentes, y con índice mitótico de 25 (Fig. 3). En la inmunohisto- química, inhibina, Melan-A y Ki-67 (40%) fueron po- sitivas; sinaptofisina, cromogranina y S100, negativas (Fig. 4). El paciente se encuentra actualmente en protocolo para inicio de terapia sistémica.
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Discusión
Los tumores suprarrenales se presentan en su ma- yoría como tumores benignos, principalmente adeno- mas, hasta en el 80% de los casos1. Los tumores malignos son raros, con principal importancia el CCA por su agresividad, ya que la sobrevida depende de la etapa al momento del diagnóstico, alcanzando en las etapas I y II una sobrevida del 60-80% a los 5 años, en estadio III o localmente avanzado una so- brevida a 5 años del 35-50%, y en estadio IV una sobrevida a 5 años del 13%3,4.
Los CCA pueden ser tumores funcionales en un 40- 60% de los casos5, y pueden producir diferentes sín- dromes clínicos de acuerdo con la sobreproducción hormonal involucrada5. Así, pueden presentarse con elevación de cortisol (síndrome de Cushing) en un
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50-70%, elevación de andrógenos (virilización) 20-30%, elevación de estrógenos (feminización) 5% y elevación de mineralocorticoides en 2-3%. En aproximadamente un 30-40% de los casos, los síntomas se deben al ta- maño del tumor, que produce efecto de masa sobre los órganos adyacentes, causando dolor abdominal, dis- tensión abdominal, sensación de plenitud, náusea o vómito. La mayoría de los CCA son esporádicos, pero también se han asociado a algunos trastornos heredi- tarios, como el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, el síndrome de Lynch y la
neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 y poliposis ade- nomatosa familiar6.
En el abordaje diagnóstico se debe realizar un pa- nel metabólico que incluya mineralocorticoides, glu- cocorticoides, andrógenos y catecolaminas, que permitirá diferenciar entre CCA y otros tumores como el feocromocitoma; en los CCA es común la elevación de los andrógenos y del cortisol. En un estudio reali- zado por Sada, et al.7, el 52.6% correspondieron a tumores funcionales, de los cuales el 47.1% se pre- sentaron con sobreproducción de cortisol, el 25.1% con hormonas combinadas, el 19.3% con hormonas sexuales y el 7.9% con aldosterona; resultó estadísti camente significativo (p = 0.001) el estadio clínico avanzado (IV) como único factor independiente para tumores funcionales, con un 41.4%, frente a un 21.4% para los no funcionales.
En el abordaje diagnóstico tienen un papel impor- tante los estudios de imagen, ya que otorgan infor- mación que puede orientar hacia el comportamiento de tumores malignos, por lo que hay que recordar que habitualmente los CCA se presentan como tu- mores unilaterales, de dimensiones > 6 cm en un 90% de los casos5 y con áreas de necrosis. En la tomografía computarizada se caracterizan por ser tumores con densidad > 10 UH, con una sensibilidad
del 93-100% y una especificidad del 71-72%2,6,8, con lavado lento del contraste (< 50%)8; también puede haber calcificaciones y en ocasiones un trombo en la vena renal o la vena cava. En la resonancia mag- nética con gadolinio, en T2 se observan lesiones hiperintensas en comparación con el hígado y hete- rogéneas8,9. La tomografía por emisión de positro- nes con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) puede tener utilidad en el seguimiento de los pacientes o en la identificación de lesiones a distancia, pero es de especificidad limitada por la absorción de la 18- FDG por la suprarrenal benigna y los feocromocito- mas. Actualmente es prometedor el uso de 11C-metomidato como marcador, el cual puede di- ferenciar entre adenomas y CCA, por lo que sería de mayor utilidad en el estudio de los tumores adre- nales; sin embargo, aún hacen falta más estudios para demostrarlo10.
Existen factores pronósticos que pueden predecir la sobrevida del paciente, como el índice de prolife- ración Ki-67 > 20% y la puntuación de Weiss (grado nuclear, índice de mitosis en campo de alta frecuen- cia, figuras mitóticas atípicas, células claras < 25%, arquitectura difusa > 33% del tumor, necrosis, inva- sión vascular, invasión sinusoidal, invasión capsular) > 6, que se han asociado a un pronóstico pobre11-13. Los predictores más importantes de supervivencia en estos pacientes son el grado tumoral, el estadio tu- moral y la resección quirúrgica13.
En el diagnostico histopatológico desempeña un papel importante la inmunohistoquímica para confir- mar el origen adrenocortical. Existen diferentes bio- marcadores que pueden plantear el diagnóstico, por lo que es importante conocer la especificidad y la sensibilidad de cada uno. El factor esteroidogénico 1 se considera el más confiable y específico, ya que se expresa en la corteza suprarrenal no tumoral y en neoplasias corticales, considerándose distintivo de tejidos esteroidogénicos; tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 98-100%14. Melan-A se ha descrito en tejido esteroidogénico, con una sen- sibilidad y una especificidad superiores al 95%. Exi- ten otros biomarcadores, como inhibina alfa, calretinina y D2-40, que se pueden expresar en tu- mores adrenales y de celulas mesoteliales. Ki-67, como ya se ha mencionado, tiene valor pronóstico para el diagnóstico y la sobrevida. La cromogranina A suele ser negativa en el CCA y positiva en el feocromocitoma.
Se ha propuesto la clasificación de la Red Europea para el Estudio de Tumores Suprarrenales
(ENSAT)6,13, un sistema de estadificación que, al igual que las guías del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), indica que en los estadios I y II son tumores localizados con un tamaño de ≤ 5 o > 5 cm, respectivamente; el estadio III se define por la pre- sencia de ganglios linfáticos positivos, infiltración del tejido circundante o trombo tumoral en la vena cava o la vena renal; y finalmente, el estadio IV correspon- de a metástasis a distancia.
En la actualidad, el único enfoque curativo para el CCA es la resección tumoral completa3, por lo que in- cluso en la enfermedad metastásica sigue siendo una opción terapeútica para mejorar la sobrevida cuando sea posible la resección completa. Las terapias adyu- vantes tienen como objetivo disminuir la posibilidad de recurrencia4. Es importante recordar que el uso de te- rapias adyuvantes es importante incluso en la enfer- medad localizada.
El mitotano es un fármaco adrenocitolítico apro- bado por la Food and Drug Administration y por la Agencia Europea de Medicamentos para el trata- miento del CCA. Se requieren unas concentracio- nes plasmáticas > 14 mg/l15, y los efectos secundarios debido a su toxicidad hacen que sea dificil su manejo. Se han estudiado otros esquemas terapéuticos, pero no se ha logrado sustituir el ma- nejo con mitotano.
Un estudio retrospectivo de 177 pacientes realiza- do por Terzolo, et al.16, en el que 47 pacientes reci- bieron terapia adyuvante y se compararon con 55 y 130 (55 grupo 1 y 75 grupo 2) sin terapia adyuvante, sugiere que el uso de mitotano posterior a la resec- ción radical del CCA prolonga significativamente la sobrevida libre de recurrencia a 42 meses, frente a 10 meses en el grupo control 1 y 25 meses en el grupo control 2.
El ensayo FIRM-ACT, realizado por Fassnacht, et al.17, incluyó 304 pacientes con CCA metastásico y comparó la asociación de mitotano con etopósido, cisplatino y doxorubicina (M-EDP) frente a mitotano y estreptozotocina (M-Sz) como tratamiento de primera o segunda línea, obteniendo una mejor supervivencia libre de progresión con M-EDP: 5.0 meses frente a 2.1 meses con M-Sz (p < 0.001).
En nuestro paciente, sin evidencia clínica ni bioquí- mica de funcionalidad, que debutó como enfermedad avanzada con un estadio clínico IV, con actividad metastásica hepática, fue necesaria la resección en bloque, obteniendo unos márgenes negativos en la pieza quirúrgica. Aun así, es necesaria terapia sisté- mica adyuvante. Sin embargo, el pronóstico es malo
debido por su puntuación de Weiss de 7 puntos, el Ki-67 del 40% y el estadio clínico IV, por lo que la probabilidad de sobrevivir 5 años será menor del 13%.
Conclusiones
El CCA es una neoplasia rara y agresiva, con una presentación clínica variable. Aunque suele diagnos- ticarse de manera incidental, en la mayoría de los casos se presenta como enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. En el estudio histopatoló- gico es importante la realización de inmunohistoquí- mica y de índices de proliferación y mitóticos, ya que ayudan a establecer el pronóstico y a diferenciar tumores neuroendocrinos distintos del CCA. La re- sección quirúrgica sigue siento el tratamiento están- dar y con mejor sobrevida, sin olvidar que la adyuvancia con mitotano incluso en pacientes sin metástasis es una opción terapéutica que mejora la sobrevida.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la institución y a sus maestros.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali- zado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores decla- ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- mado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
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