Архив патологии 2021, т. 83, №2, с. 10-18 https://doi.org/10.17116/patol20218302110
Адренокортикальный рак: морфологические варианты, иммуногистохимическая характеристика
© А.В. ТКАЧУК’, А.С. ТЕРТЫЧНЫЙ2, Д.Г. БЕЛЬЦЕВИЧІ, А.А. РОСЛЯКОВА1, П.В. БЕЛОУСОВ3, Л.С. СЕЛИВАНОВА1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия;
3ФГБУН «Институт молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта» РАН, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Адренокортикальный рак (AKP) представляет собой редкую злокачественную эндокринную опухоль коры надпочечников, в большинстве случаев имеющую неблагоприятный прогноз и крайне агрессивное клиническое поведение. Тем не менее описаны случаи более благоприятного течения заболевания с поздним метастазированием и медленным прогресси- рованием. В 2017 г. Международным агентством по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 4-м издании Классификации опухолей эндокринных органов (WHO Classification of Tumors Pathology and Genetics) выделены гистологические варианты AKP: классический, онкоцитарный, миксоидный и саркоматоидный, свидетельствующие о морфологической неоднородности такой опухоли.
Цель исследования. Подробное описание морфологических вариантов AKP с акцентом на их гистологических характери- стиках и экспрессии иммуногистохимических маркеров.
Материал и методы. В настоящем исследовании выполнен анализ 75 случаев AKР во взрослой популяции с диагностикой морфологических вариантов в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей надпочечника (ВОЗ, 2017 г.). Для иммуногистохимической диагностики использованы моноклональные антитела к SF1, Inhibin A, Melan A, Ki-67, р53, антимитохондриальные антитела.
Результаты. Классический подтип АКР выявлен у 51 (68%) человека, онкоцитарный - у 15 (20%), миксоидный - у 9 (12%). Функциональная активность опухолей наблюдалась в 43% (18 случаев) при классическом варианте АКР, при этом наиболее часто клиническая картина проявлялась симптомами гиперкортицизма (38%) и вирилизации (5%). Достоверных различий в гормональной активности между различными морфологическими вариантами не обнаружено. Определена характеристика вышеописанных гистологических вариантов опухоли с описанием паттернов роста, кото- рые позволяют улучшить диагностику AKP. Подтверждение диагноза AКР возможно только при проведении иммуноги- стохимического исследования, необходимая минимальная панель маркеров должна включать: SF1, Melan A, Inhibin A. Индекс пролиферативной активности Ki-67 показал достоверные различия (p=0,0056) при его определении в морфоло- гических вариантах АКР.
Заключение. Несмотря на определение минимальной иммуногистохимической панели, позволяющей подтвердить диаг- ноз АКР, важно помнить, что каждый гистологический вариант может характеризоваться различной выраженностью экс- прессии иммуногистохимических маркеров. Выделение морфологических вариантов AKP и использование специфичных, чувствительных и прогностически значимых иммуногистохимических маркеров позволят клиницистам и патоморфологам более точно судить о биологических свойствах этой опухоли и клиническом течении заболевания.
Ключевые слова: адренокортикальный рак, АКР, гетерогенность, классический, онкоцитарный, миксоидный, саркоматоидный, SF-1, Inhibin A, Melan A, Ki-67, антимитохондриальные антитела, p53.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ткачук А.В. - https://orcid.org/0000-0001-5917-6869
Тертычный А.С. - https://orcid.org/0000-0001-5635-6100
Бельцевич Д.Г. - https://orcid.org/0000-0001-7098-4584
Рослякова А.А. - https://orcid.org/0000-0003-1857-5083
Белоусов П.В. - e-mail: belousp@gmail.com
Селиванова Л.С. - https://orcid.org/0000-0001-6891-0009; e-mail: liselivanova89@yandex.ru
Автор, ответственный за переписку: Селиванова Л.С. - e-mail: liselivanova89@yandex.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ткачук А.В., Тертычный А.С., Бельцевич Д.Г., Рослякова А.А., Белоусов П.В., Селиванова Л.С. Адренокортикальный рак: морфологические варианты, иммуногистохимическая характеристика. Архив патологии. 2021;83(2):10-18. https://doi.org/10.17116/patol20218302110
Adrenocortical cancer: morphological variants, immunohistochemical characteristics
A.V. TKACHUK1, A.S. TERTYCHNYI2, D.G. BELTSEVICH1, A.A. ROSLYAKOVA1, P.V. BELOUSOV3, L.S. SELIVANOVA1
1National Medical Research Center of Endocrinology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia;
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 3V.A. Engelhardt Institute of Molecular Biology, Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia
ABSTRACT
Adrenocortical cancer (ACC) is a rare endocrine malignancy of the adrenal cortex, which has an unfavorable prognosis and extremely aggressive clinical behavior in most cases. Nevertheless, cases of a more favorable disease course with late metas- tasis and slow progression have been described. In 2017, the International Agency for Research on Cancer (IARC) and the World Health Organization (WHO) in the 4th edition of the Classification of Tumors of the Endocrine Organs identified histological variants of ACC, such as classical, oncocytic, myxoid, and sarcomatoid ones, indicating the morphological heterogeneity of this tumor.
Objective. To provide a detailed description of the morphological variants of ACC with an emphasis on their histological charac- teristics and the expression of immunohistochemical markers.
Materials and methods. A total of 75 cases of ACC were analyzed in the adult population diagnosed as having the morphological variants in accordance with the International Histological Classification of Adrenal Tumors (WHO, 2017). Monoclonal antibodies to SF1, Inhibin A, Melan A, Ki-67, p53, and antimitochondrial antibodies were used for immunohistochemical diagnosis.
Results. The classic, oncocytic, and myxoid subtypes of ACC were found in 51 (68%), 15 (20%), and 9 (12%) cases, respec- tively. The functional activity of the tumors was observed in 43% (n=18) in the classic variant of ACC; moreover, the clinical picture was manifested by the symptoms of hypercorticism (38%) and virilization (5%). There were no significant differences in hormonal activity between different morphological variants. The characteristics of the above histological variants of the tumor was determined with a description of growth patterns that can improve the diagnosis of ACC. The diagnosis of ACC can be con- firmed by an immunohistochemical study; the required minimum panel of markers should include SF1, Melan A, and Inhibin A. The Ki-67 proliferative activity index showed significant differences (p=0.0056) when it was determined in the morphological variants of ACC.
Conclusion. Despite the determination of a minimal immunohistochemical panel to confirm the diagnosis of ACC, it is important to remember that each histological variant may be characterized by the different expression of immunohistochemical markers. The identification of morphological variants of ACC and the use of specific, sensitive, and prognostically significant immuno- histochemical markers will allow clinicians and pathologists to more accurately judge the biological properties of this tumor and the clinical course of the disease.
Keywords: adrenocortical cancer, ACC, heterogeneity, classic, oncocytic, myxoid, sarcomatoid, SF-1, Inhibin A, Melan A, Ki-67, antimitochondrial antibodies, p53.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Tkachuk A.V. - https://orcid.org/0000-0001-5917-6869
Tertychnyi A.S. - https://orcid.org/0000-0001-5635-6100
Beltsevich D.G. - https://orcid.org/0000-0001-7098-4584 Roslyakova A.A. - https://orcid.org/0000-0003-1857-5083
Belousov P.V. - e-mail: belousp@gmail.com
Selivanova L.S. - https://orcid.org/0000-0001-6891-0009; e-mail: liselivanova89@yandex.ru
Corresponding author: - Selivanova L.S. - e-mail: liselivanova89@yandex.ru
TO CITE THIS ARTICLE:
Tkachuk AV, Tertychnyi AS, Beltsevich DG, Roslyakova AA, Belousov PV, Selivanova LS. Adrenocortical cancer: morphological variants, immunohistochemical characteristics. Archive of Pathology = Arkhiv patologii. 2021;83(2):10-18. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/patol20218302110
Адренокортикальный рак (АКР) представляет собой редкую злокачественную эндокринную опухоль коры над- почечников. Предполагаемая распространенность это- го заболевания составляет 1-2 случая в год на 1 млн на- селения [1] с увеличением частоты встречаемости в 1-й и 4-5-й декадах жизни с более высокой распространен- ностью среди женщин (соотношение женщины: мужчины 2,5:1) [1, 2]. Клиническая картина заболевания определя- ется симптомами гормональной опухолевой гиперсекре- ции практически в 60% случаев [3, 4] (АКТГ-независимая форма гиперкортицизма, вирилизация, смешанная гор- мональная гиперсекреция), симптомами опухолевой про- грессии (синдромы сдавления, опухолевой интоксикации, болевой синдром) и достаточно часто носит характер слу- чайной находки при радиологическом обследовании (ин- циденталома надпочечника). Большинство случаев это- го заболевания является спорадическими, тем не менее в части наблюдений у пациентов может быть выявлена ас- социация опухоли с герминогенными мутациями в драй- верных генах. В этом случае АКР будет являться компо- нентом того или иного наследственного синдрома, самы- ми частыми из которых являются синдром Ли-Фраумени (3-5% среди взрослых, 50-80% среди детей) и синдром
Линча (3% среди взрослых) [5]. Как правило, АКР имеет неблагоприятный прогноз и крайне агрессивное течение: 5-летняя выживаемость составляет 60-80% для опухо- лей, ограниченных надпочечником, 35-50% - для мест- но-распространенных случаев и снижается в случае мета- статического процесса, составляя менее 28% [6]. В то же время описаны случаи более благоприятного, индолент- ного, течения заболевания с медленным прогрессирова- нием и поздним метастазированием.
За последние несколько десятилетий накопленный клиницистами и патоморфологами большой объем зна- ний о клиническом течении и исходе, морфологической характеристике и молекулярном патогенезе АКР свиде- тельствует, что определение гистологического варианта опухоли имеет крайне важное значение ввиду морфоло- гической неоднородности этой опухоли. В 2017 г. Между- народное агентство по изучению рака (International Agen- cy for Research on Cancer, IARC) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовали 4-е издание Класси- фикации опухолей эндокринных органов (WHO Classifica- tion of Tumors Pathology and Genetics), B KOTOPOM IIOMMIMO классического выделено еще 3 морфологических вариан- та AKР: онкоцитарный, миксоидный и саркоматоидный.
Подтверждение диагноза АКР возможно только при проведении иммуногистохимического (ИГХ) иссле- дования, так как спектр заболеваний, которые необходи- мо дифференцировать с такой опухолью надпочечника, до- вольно широк. На сегодняшний день ИГХ-панель включа- ет в себя стероидогенный фактор (SF-1), Inhibin A, Melan A, Calretinin, Synaptophysin, Chromogranin A, эпителиаль- ные маркеры, индекс пролиферативной активности Ki-67.
SF-1 (Ad4 - связывающий протеин (Ad4BP) явля- ется ядерным транскрипционным фактором, играющим ключевую роль в нормальном развитии эндокринной си- стемы и гонад, регулирующим выработку стероидных гормонов в коре надпочечников посредством взаимодей- ствия с цитохромом Р-450. В многочисленных исследо- ваниях данный протеин продемонстрировал дозозависи- мое действие, оказываемое на индукцию пролиферации клеток коры надпочечников за счет изменений в апоп- тозе и контроле клеточного цикла [7]. Оценка экспрес- сии Melan A, первоначально считавшейся специфичной в диагностике меланомы, необходима и в случае опухо- лей надпочечника, так как его иммунореактивность в по- следующем была описана в кортикальном слое надпочеч- ников, а также других стреоидогенных тканях. Считает- ся, что иммунореактивность для этого маркера в опухолях коры надпочечников обусловлена перекрестной реактив- ностью с другими эпитопами, а не истинной экспрессией антигена Melan A. Inhibin A - это гормон белковой приро- ды, который присутствует в различных тканях, продуци- рующих стероидные гормоны, в том числе демонстрирует стойкую экспрессию в нормальной ткани надпочечников при их гиперплазии и адренокортикальных новообразова- ниях. Индекс пролиферативной активности Кі-67, оцени- ваемый при ИГХ-исследовании, позволяет выделить опу- холевые клетки, находящиеся в активной фазе клеточного цикла на всем его протяжении (G1-, S-, G2- и М-фазы). Существует мнение, что большинство карцином коры надпочечников довольно часто имеет индекс пролифера- ции, превышающий 5%, аденомы - менее 5%. Кроме то- го, на сегодняшний день маркер Ki-67 считается наиболее прогностическим морфологическим параметром безреци- дивной выживаемости [8]. Р53 является транскрипцион- ным фактором, регулирующим клеточный цикл и блоки- рующим образование злокачественных новообразований, соответственно ген ТР53, кодирующий белок р53, явля- ется онкосупрессором. Мутации в гене ТР53 способству- ют накоплению гиперэкспрессии белка р53 в ядрах опу- холевых клеток, что позволяет визуализировать эту мута- цию с помощью ИГХ-исследования. По разным данным, экспрессия р53 наблюдается в 15-60% АКР [9], таким об- разом, выявление экспрессии данного маркера может ис- пользоваться для дифференциальной диагностики адре- нокортикальных аденом и карцином. Более того, если у пациентов при исследовании установлено выраженное окрашивание р53, то, как правило, они имеют опухоли с более высоким гистологическим грэйдом, что отража- ется на стадии опухолевого процесса. С учетом выделе- ния онкоцитарного варианта АКР крайне важно включать в ИГХ-панель антимитохондриальные антитела (АМА) для его дифференциальной диагностики с другими мор- фологическими вариантами. Тем не менее к настояще- му времени все еще не существует четких морфологиче- ских критериев для выделения вышеописанных вариантов АКР, также не до конца изучено их клиническое и про- гностическое значение.
Цель исследования - подробное описание морфоло- гических вариантов АКР с акцентом на их гистологиче- ские характеристики и экспрессию иммуногистохимиче- ских маркеров.
Материал и методы
В исследование включено 75 пациентов с новообразо- ваниями надпочечников: 52 женщины и 23 мужчины в воз- расте от 18 до 82 лет, медиана 44 года, 52 и 57 лет для класси- ческого, онкоцитарного и миксоидного морфологических вариантов AKP соответственно. У 3 пациентов выявлено двустороннее поражение. У всех больных проведена адре- налэктомия в период с 2005 по 2020 г. Выполнялось иссле- дование операционного материала пациентов, получив- ших лечение в НМИЦ эндокринологии Минздрава Рос- сии, а также материала, поступившего для консультации из других лечебных учреждений. Проведен анализ доступ- ных клинических данных, включающих результаты гормо- нального и инструментального обследований.
Морфологические методы. Гистологический материал АКР, полученный в ходе хирургического лечения паци- ентов непосредственно в НМИЦ эндокринологии Мин- здрава РФ, фиксировали в 10% забуференном формалине, обрабатывали в аппарате гистологической проводки фир- мы Leica ASP200 и заливали в парафин. Суммарное вре- мя фиксации, проводки и заливки материала, как прави- ло, не превышало 48 ч. В случае проведения оперативного лечения в другом стационаре материалы получали в виде готовых парафиновых блоков. Далее готовили серийные срезы (не менее 10) толщиной 3-4 мкм, которые помеща- ли на полилизиновые стекла (Leica, Германия) и инкуби- ровали в термостате при температуре 37 °С в течение 12 ч, депарафинировали последовательно в ряде растворов, со- стоящих из 3 ксилолов, 2 абсолютных спиртов, 80 и 70% спирта, дистиллированной воды, и окрашивали гемато- ксилином и эозином по стандартной методике.
При гистологическом исследовании опухоли вери- фицировали в соответствии с Международной гистоло- гической классификацией опухолей надпочечника (ВОЗ, 2017) [2]. В опухолях оценивали паттерн роста, клеточный и ядерный полиморфизм, количество митозов в 10 полях зрения при увеличении микроскопа в 400 раз, наличие не- крозов. Тщательно исследовали капсульную, сосудистую опухолевую инвазию, поражение периадреналовой жиро- вой клетчатки.
Для онкоцитарных новообразований надпочечника, характеризующихся зернистой и ярко-эозинофильной цитоплазмой клеток, высоким ядерным полиморфизмом и диффузным характером роста, применяли модифициро- ванную шкалу оценки злокачественного потенциала этих опухолей коры надпочечника Lin-Weiss-Bisceglia, соглас- но которой онкоцитарный АКР диагностировали при нали- чии как минимум одного «большого» критерия [10].
Иммуногистохимические методы. ИГХ-исследование проводили на срезах толщиной 3 мкм, расположенных на стеклах с полилизиновым слоем (Leica, Германия), по стандартным протоколам, рекомендованным фирмой- производителем.
Для ИГХ-исследования были использованы моно- клональные антитела к SF1, Inhibin A, Melan A, Ki-67, р53, АМА. Для цитоплазматических и мембранных мар- керов оценивали интенсивность экспрессии: 0-20% - 1 балл, 20-70% - 2 балла, 70-100% - 3 балла. Подсчет
пролиферативной активности опухолевых клеток (Ki- 67) осуществляли визуальным методом в 10 полях зре- ния при увеличении микроскопа в 400 раз и определяли как процент окрашенных клеточных ядер в участках опу- холи с наибольшей активностью (горячие точки). Оцени- вали экспрессию р53 по наличию или отсутствию окра- шенных ядер в 50 полях зрения при увеличении микро- скопа в 400 раз.
Результаты и обсуждение
При оценке гистологических препаратов 75 пациентам с AКР выполнена диагностика морфологического варианта заболевания, согласно которой классический подтип выяв- лен у 51, онкоцитарный - у 15, миксоидный - у 9 (р=0,077) (рис. 1). Саркоматоидный морфологический вариант АКР в данном исследовании диагностирован не был.
Классический вариант АКР в исследовании преобладал в 51 (68%) случае, чаще выявлялся у женского пола (соот- ношение женщины:мужчины 35:16 (2,18), а пик заболева- емости отмечался в 4-6-й декаде жизни. Функциональная активность опухолей наблюдалась в 43% (18 случаев) клас- сического варианта АКР, при этом наиболее часто клини- ческая картина проявлялась симптомами гиперкортициз- ма (38%) и вирилизации (5%).
Для данного подтипа АКР выявлено несколько паттер- нов: диффузный, характеризующийся солидными полями с практически полным отсутствием стромы (рис. 2, а); трабе- кулярный - в виде различных по ширине тяжей, разделен- ных тонкими соединительнотканными перегородками (рис. 2, б); альвеолярный - в виде крупных гнезд (рис. 2, в); псев- дожелезистый, формирующий структуры, напоминающие железы с просветом в центре (рис. 2, г); карциноидоподоб- ный (рис. 2, д), сходный по строению с карциноидом; рост в виде цепочек - подобный по строению дольковой кар- циноме молочной железы. Опухолевые клетки варьирова- ли от среднего размера относительно мономорфных эозино- фильных, напоминающих клетки пучковой и сетчатой зоны коры надпочечника, до крупных, выраженно полиморфных и многоядерных гигантских, а также светлых клеток (рис. 2, е, ж). В данном варианте АКР часто встречались обширные очаги некроза, иногда по типу комедонекрозов (рис. 2, 3). Сама опухоль, как правило, была заключена в толстую фи-
80
Kruskal-Wallis p=0.077
Возраст, полных лет
60
V
40
20
Классический
Онкоцитарный
T
Миксоидный
T
брозную капсулу, в которой нередко обнаруживались при- знаки инвазивного опухолевого роста. Более того, на грани- це опухоли и капсулы наблюдалась инвазия в кровеносные сосуды. Особого внимания заслуживает тот факт, что в пре- делах классического гистологического варианта АКР доста- точно часто идентифицировали участки гетерогенного стро- ения с различным сочетанием паттернов роста и цитологиче- ских особенностей: наличие в пределах одного образования участков из крупных полиморфных клеток солидного строе- ния, а также мономорфных клеток малого или среднего раз- мера, формирующих альвеолярные структуры.
Вторым по распространенности морфологическим ва- риантом АКР в нашем исследовании явился онкоцитар- ный - 20% (15 случаев), по данным литературы он состав- ляет около 18% [11]. Данный подтип опухоли выявляет- ся на 5-6-м десятилетии жизни и преобладает у женщин в 2,75 раза чаще, чем у мужчин. Ранее считалось, что он- коцитарный вариант АКР довольно редко является гор- монально-активным, однако, согласно результатам ря- да исследований, гормональная продукция в них может встречаться в 30% наблюдений [12]. В нашем исследова- нии продукция гормонов при онкоцитарном подтипе опу- холей наблюдалась в 4 (33%) случаях и была представлена исключительно избыточной продукцией кортизола. Цито- логической особенностью данного варианта является то, что эти опухоли построены преимущественно из онкоци- тов. Онкоцитарные клетки АКР в 1-2 раза больше нор- мальных клеток надпочечника, полиморфны, с зернистой ярко-эозинофильной обильной цитоплазмой и централь- ным пикнотичным ядром. Зернистость цитоплазмы обу- словлена накоплением митохондрий, которые могут зани- мать до 60% объема клетки. Для этого подтипа AKР выяв- лено три основных паттерна роста: диффузный (рис. 3, а), трабекулярный (рис. 3, б) и псевдожелезистый (рис. 3, в).
Миксоидный вариант АКР характеризуется внеклеточ- ным отложением миксоидного вещества и на сегодняшний день в литературе описано 42 подобных случая [13]. В на- шей работе этот подтип опухоли составил 12% (9 случаев) и в 2 раза чаще превалировал в женской популяции с пиком заболеваемости на 6-м десятилетии жизни. Гормональная активность новообразований была выявлена в 2 (22%) слу- чаях из 9 и обусловлена АКТГ-независимым гиперкорти- цизмом. Для этого подтипа АКР выявлено несколько пат- тернов: трабекулярный, псевдожелезистый (рис 3, г), рост в виде цепочек в миксоидной строме (рис. 3, д), криброзный (рис. 3, е). Миксоидные опухоли характеризовались отно- сительно мономорфными клетками небольшого и средне- го размера с легкой и умеренной ядерной атипией и скуд- ной светлой эозинофильной цитоплазмой.
Миксоидный матрикс обычно положительно окра- шивался альциановым синим и являлся отрицательным в отношении муцикармина или PAS-реакции. Следует от- метить, что иногда в миксоидном варианте встречались немиксоидные области, представленные классическим вариантом АКР из эозинофильных или светлых клеток с диффузным, трабекулярным или гнездным типом роста.
Этиология и значение миксоидных изменений в АКР являются предметом дискуссии до настоящего времени. В 1994 г., в одном из самых ранних сообщений об этом ва- рианте карциномы Forsthoefel предположил, что такие из- менения являются проявлением дегенерации или резуль- татом продукции стромальных фибробластов [14]. В дру- гих версиях говорилось о том, что миксоидное вещество образуется клетками коры надпочечников, однако под-
a/a
б/b
G
B/c
г/d
д/е
e/f
Se
D
x/g
3/h
а - диффузный паттерн характеризуется солидными полями с практически полным отсутствием стромы; б - трабекулярный паттерн в виде различных по ширине тяжей, разделенных тонкими соединительнотканными перегородками; в - альвеолярный паттерн в ви- де крупных гнезд; г - псевдожелезистый паттерн, формирующий структуры, напоминающие железы с просветом в центре; д - кар- циноидоподобный паттерн, напоминающий по строению карциноид; е - клетки опухоли крупные, выраженно полиморфные, места- ми многоядерные, гигантские; ж - клетки опухоли со светлой цитоплазмой; 3 - в опухоли присутствуют очаги некрозов по типу ко- медонекрозов; а-3 - окраска гематоксилином и эозином, х 100.
Fig. 2. Growth patterns of the classic variant of ACC and its morphological characteristics.
a - a diffuse pattern is characterized by solid fields with almost complete absence of stroma; b - a trabecular pattern as various width bands sep- arated by thin connective tissue septa; c - an alveolar pattern as large nests; d - a pseudoglandular pattern that forms the structures resembling a gland with the lumen in the center; e - a carcinoid-like pattern that is structurally reminiscent of the carcinoid; f - tumor cells are large, mark- edly polymorphic; in places, they are multinucleated, giant; g - tumor cells with clear cytoplasm; h - comedo-type necroses are present in the tu- mor; a-h - H&E, x100.
a/a
б/b
в/с
г/d
д/е
e/f
а - онкоцитарный гистологический вариант, диффузный паттерн: солидные поля опухолевых клеток с практически полным отсут- ствием стромы; б - онкоцитарный гистологический вариант, трабекулярный паттерн в виде различных по ширине тяжей, разделенных тонкими соединительнотканными перегородками; в - онкоцитарный гистологический вариант, псевдожелезистый паттерн: опухоле- вые клетки формируют структуры, напоминающие железы с просветом в центре; г - миксоидный гистологический вариант, псевдо- железистый паттерн, формирующий структуры, напоминающие железы с просветом в центре; д - миксоидный гистологический вари- ант с формированием цепочек: рост опухолевых клеток в виде цепочек в миксоидной строме; е - миксоидный гистологический вари- ант, криброзный паттерн с формированием округлых, резко очерченных просветов; а-е - окраска гематоксилином и эозином, х 100.
Fig. 3. Growth patterns of the oncocytic and myxoid variants of ACC.
a - an oncocytic histological variant, a diffuse pattern: solid fields of tumor cells with an almost complete absence of stroma; b - an oncocyt- ic histological variant, a trabecular pattern as various width bands separated by thin connective tissue septa; c - an oncocytic histological variant, a pseudoglandular pattern: the tumor cells form the structures resembling a gland with the lumen in the center; d - a myxoid histological variant, a pseudoglandular pattern that forms the structures resembling glands with the lumen in the center; e - a myxoid histological variant with the for- mation of chains: growth of tumor cells as chains in the myxoid stroma; f - a myxoid histological variant, a cribriform pattern with the formation of rounded, well-defined lumens; a-f- H&E, x100.
тверждения этой теории, а именно внутриклеточного ге- неза миксоидной субстанции, обнаружено не было.
Клиническое поведение миксоидного АКР, по дан- ным литературы, сопоставимо, а иногда и более агрессив- но в сравнении с классическими вариантами, в связи с этим в опухолях надпочечников с преобладанием миксоидной стромы даже при наличии явно доброкачественного ново- образования на первый взгляд важно иметь насторожен- ность в отношении его злокачественности [14].
Для подтверждения адренокортикального генеза раз- личных морфологических вариантов АКР использовали следующие ИГХ-маркеры: SF-1, Inhibin A, Melan A.
В настоящее время SF-1, по данным разных исследо- ваний, является наиболее чувствительным (98%) и специ- фичным (100%) маркером АКР [15, 16]. Экспрессия это- го маркера в нашем исследовании наблюдалась во всех исследуемых случаях АКР независимо от его морфологи- ческого подтипа: в 51 (100%) случае классического вари-
a/a
б/b
в/с
г/d
д/е
а - классический вариант, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к SF-1, позитивная ядерная реакция в опухолевых клетках; б - классический вариант, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к Melan A, гетерогенная позитивная реакция; в - классический вариант, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к Inhibin A, выраженная гетерогенная позитивная ре- акция; г - онкоцитарный вариант, иммуногистохимическое окрашивание с антимитохондриальными антителами, выраженная диф- фузная цитоплазматическая реакция; д - классический вариант, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к Кі-67, выра- женная гетерогенность реакции; а-д - х 100.
Fig. 4. Immunohistochemical staining of ACC with antibodies to SF-1, Melan A, Inhibin A, antimitochondrial antibodies, and Ki-67.
a - a classical variant, immunohistochemical staining with anti-SF-1 antibodies, a positive nuclear reaction in tumor cells; b - a classical vari- ant, immunohistochemical staining with anti-Melan A antibodies, a heterogeneous positive reaction; c - a classical variant, immunohistochemi- cal staining with anti-Inhibin A antibodies, a pronounced heterogeneous positive reaction; d - an oncocyte variant, immunohistochemical stain- ing with antimitochondrial antibodies, a pronounced diffuse cytoplasmic reaction; e - a classical variant, immunohistochemical staining with an- ti-Ki-67 antibodies, pronounced heterogeneity in the reaction; a-e - x100.
анта, в 15 (100%) онкоцитарного и в 9 (100%) миксоидно- го (рис. 4, а).
Что касается экспрессии Melan A и Inhibin A, при про- ведении ИГХ-исследования выраженность их реактивно- сти отличалась в зависимости от выделяемых вариантов АКР. В классическом варианте АКР экспрессия Melan A была различной - от слабой до выраженной с равно- мерным распределением количества случаев, в то вре-
мя как в онкоцитарном варианте превалировала умерен- ная, а в миксоидном - слабая выраженность данного маркера (р=0,15) (рис. 4, б). Inhibin A характеризовал- ся средней и слабой интенсивностью экспрессии в клас- сическом и онкоцитарных вариантах, а при миксоидном подтипе практически во всех анализированных случаях выявлена низкая интенсивность реакции с данным анти- телом (р=0,071) (рис. 4, в). Диагностическая чувствитель-
60
Kruskal-Wallis p=0,0056
Д
Индекс мочения Ki-67
40
20
0
Классический
Онкоцитарный
Миксоидный
T
ность Melan A в выявлении адренокортикального гистоге- неза опухолей составила 89,3% (67/75), Inhibin A - 86,7% (65/75), тогда как использование данных антител совмест- но показало 100% чувствительность. ИГХ-диагностика АКР все еще представляет значительные трудности ввиду отсутствия высокоспецифичных маркеров (кроме SF-1). Однако совокупная оценка морфологической картины за- болевания и результатов ИГХ-исследования при совмест- ном использовании Melan A и Inhibin A позволяет практи- чески со 100% точностью подтвердить адренокортикаль- ный генез опухоли.
АМА представляют собой антитела, направленные к внутренним мембранным митохондриальным белкам и в клинической практике являются сывороточным мар- кером первичного билиарного цирроза печени, однако в случае АКР ИГХ-исследование с этими антителами спо- собствует идентификации онкоцитарной дифференци- ровки опухоли. В данном исследовании оценка экспрес- сии АМА проводилась при всех морфологических вариан- тах АКР, однако характеризовалась сильным диффузным ИГХ-окрашиванием эозинофильной гранулярной цито- плазмы только при онкоцитарном варианте (p<0,0001) (рис. 4, г).
Индекс Ki-67, оцениваемый с помощью ИГХ-иссле- дования, является маркером клеточной пролифератив- ной активности, и, по нашим данным, в классическом варианте АКР индекс Ki-67 преимущественно находил- ся на уровне 20%. Онкоцитарный вариант характеризо- вался более низкой медианой пролиферативной актив- ности (10%), что свидетельствует о более благоприятном прогнозе при таком подтипе АКР в сравнении с клас- сическим вариантом. При миксоидном варианте так- же не отмечено высокого уровня Кі-67 (15%) (р=0,0056) (рис. 4, д; рис. 5).
Р53 является транскрипционным фактором, регулиру- ющим клеточный цикл и блокирующим образование зло- качественных новообразований, соответственно ген TP53, кодирующий белок р53, - онкосупрессор. В нашем ис- следовании экспрессия р53 выявлена в 14 (18,6%) случаях из 75 (р=0,19). Кроме того, достоверных различий уровня экспрессии данного маркера в зависимости от вариантов АКР не выявлено.
Заключение
За последние десятилетия фундаментальная наука и клинические исследования АКР значительно расшири- ли наше понимание патологии этого заболевания, отличи- тельной особенностью которого является выраженная мор- фологическая и иммуногистохимическая гетерогенность. В настоящем исследовании охарактеризованы основные гистологические варианты АКР с описанием паттернов роста, которые позволяют улучшить диагностику АКР. При этом классический подтип выявлен у 51 (68%) челове- ка, онкоцитарный - у 15 (20%), миксоидный - у 9 (12%). Функциональная активность опухолей наблюдалась в 43% (18 случаев) при классическом варианте АКР, в этом случае наиболее часто клиническая картина проявлялась симпто- мами гиперкортицизма (38%) и вирилизации (5%). Досто- верных различий в гормональной активности между раз- личными морфологическими вариантами не обнаружено. Для уточнения гистологического диагноза АКР (корково- го гистогенеза опухоли) обязательно следует использовать иммуногистохимическое исследование. Необходимая ми- нимальная панель маркеров должна включать SF1, Melan A, Inhibin A. В свою очередь, каждый гистологический вари- ант может характеризоваться различной выраженностью экспрессии иммуногистохимических маркеров. Миксоид- ный вариант отличается достоверным снижением экспрес- сии Inhibin A, что следует учитывать при диагностике это- го подтипа. Использование антимитохондриальных анти- тел необходимо для диагностики онкоцитарного варианта АКР. Индекс пролиферативной активности Ki-67 показал достоверные различия при его определении в морфологи- ческих вариантах АКР. Так, онкоцитарный вариант обла- дает более низкой медианой пролиферативной активно- сти (10%). В нашем исследовании экспрессия р53 выяв- лена у 14 (18,6%) из 75 пациентов, при этом достоверных различий уровня экспрессии данного маркера в зависимо- сти от вариантов AKP не выявлено. Выделение морфоло- гических вариантов AКP и использование специфичных, чувствительных и прогностически значимых иммуногисто- химических маркеров позволит клиницистам и патомор- фологам судить о биологических свойствах этой опухоли и клиническом течении заболевания.
Публикация настоящей работы поддержана грантом Президента Российской Федерации - МК-3695.2019.7
Financing source Publication of this paper is support- ed by a grant of the President of the Russian Federation MK- 3695.2019.7
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования - Л.С. Селивано-
ва, А.С. Тертычный, Д.Г. Бельцевич
Сбор и обработка материала - Л.С. Селиванова,
Д.Г. Бельцевич, А.А. Рослякова, А.В. Ткачук Статистическая обработка - Л.С. Селиванова, П.В. Бе- лоусов
Написание текста - Л.С. Селиванова, А.С. Тертыч- ный, А.В. Ткачук
Редактирование - Л.С. Селиванова, А.С. Тертычный,
Д.Г. Бельцевич, А.А. Рослякова, А.В. Ткачук, П.В. Белоусов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ANTEPATYPA/REFERENCES
1. Kerkhofs T, Verhoeven R, Van der Zwan J, Dieleman J, Kerstens M, Links T, Van de Poll-Franse L, Haak H. Adrenocortical carci- noma: a population-based study on incidence and survival in the Netherlands since 1993. Eur J Cancer. 2013;49(11):2579-2586. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2013.02.034
2. Lloyd R, Osamura R, Klöppel G, Rosai J. WHO classification of tumours of endocrine organs. 4th ed. Lyon: IARC; 2017.
3. Erickson L, Rivera M, Zhang J. Adrenocortical carcinoma: review and update. Adv Anat Pathol. 2014;21(3):151-159. https://doi.org/10.1097/pap.0000000000000019
4. Abiven G, Coste J, Groussin L, Anract P, Tissier F, Legmann P, Dousset B, Bertagna X, Bertherat J. Clinical and biological features in the prognosis of adrenocortical cancer: poor outcome of corti- sol-secreting tumors in a series of 202 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2650-2656. https://doi.org/10.1210/jc.2005-2730
5. Селиванова Л.С., Рослякова А.А., Боголюбова А.В., Тер- тычный А.С., Бельцевич Д.Г., Абросимов А.Ю., Мельни- ченко Г.А. Молекулярно-генетические маркеры и критерии прогноза адренокортикального рака. Архив патологии. 2019; 81(5):92-96.
Selivanova LS, Roslyakova AA, Bogolyubova AV, Tertychnyj AS, Bel’tsevich DG, Abrosimov AYu, Mel’nichenko GA. Molecular genetic markers and criteria for the prediction of adrenocortical carcinoma. Archive of Pathology=Arkhiv patologii. 2019;81(5):92- 96. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/patol20198105192
6. Fassnacht M, Dekkers O, Else T, Baudin E, Berruti A, de Krijger R, Haak H, Mihai R, Assie G, Terzolo M. European Society of Endo- crinology Clinical Practice Guidelines on the management of ad- renocortical carcinoma in adults, in collaboration with the Euro- pean Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2018; 179(4):G1-46.
https://doi.org/10.1530/eje-18-0608
7. Lebastchi A, Kunstman J, Carling T. Adrenocortical carcinoma: current therapeutic state-of-the-art. J Oncol. 2012;2012:234726. https://doi.org/10.1155/2012/234726
8. Beuschlein F, Weigel J, Saeger W, Kroiss M, Wild V, Daffara F, Libé R, Ardito A, Al Ghuzlan A, Quinkler M, OBwald A, Ron- chi C, de Krijger R, Feelders R, Waldmann J, Willenberg H, Deutschbein T, Stell A, Reincke M, Papotti M, Baudin E, Tissi- er F, Haak H, Loli P, Terzolo M, Allolio B, Müller H, Fassnacht M. Major prognostic role of Ki67 in localized adrenocortical car-
cinoma after complete resection. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(3):841-849. https://doi.org/10.1210/jc.2014-3182
9. Wasserman J, Zambetti G, Malkin D. Towards an understanding of the role of p53 in adrenocortical carcinogenesis. Mol Cell Endo- crinol. 2012;351(1):101-110. https://doi.org/10.1016/j.mce.2011.09.010
10. Duregon E, Volante M, Cappia S, Cuccurullo A, Bisceglia M, Wong D. Oncocytic adrenocortical tumors: diagnostic algorithm and mitochondrial DNA profile in 27 cases. Am J Surg Pathol. 2011;35(12):1882-1893. https://doi.org/10.1097/pas.0b013e31822da401
11. Song S, Park S, Kim S, Suh Y. Oncocytic adrenocortical carcino- mas: a pathological and immunohistochemical study of four cases in comparison with conventional adrenocortical carcinomas. Pathol Int. 2004;54(8):603-610.
https://doi.org/10.1111/j.1440-1827.2004.01669.x
12. Wong D, Spagnolo D, Bisceglia M, Havlat M, McCallum D, Plat- ten M. Oncocytic adrenocortical neoplasms - a clinicopatholog- ic study of 13 new cases emphasizing the importance of their rec- ognition. Hum Pathol. 2011;42(4):489-499. https://doi.org/10.1016/j.humpath.2010.08.010
13. Sung T, Choi Y, Kim W, Lee Y, Kim T, Shong Y, Kim W, Song D. Myxoid and sarcomatoid variants of adrenocortical carcinoma: analysis of rare variants in single tertiary care center. J Korean Med Sci. 2017;32(5):764-771. https://doi.org/10.3346/jkms.2017.32.5.764
14. Weissferdt A, Phan A, Suster S, Moran C. Myxoid adrenocortical carcinoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 7 cases, including 1 case with lipomatous metaplasia. Am J Clin Pathol. 2013; 139(6):780-786. https://doi.org/10.1309/ajcpcdzlc13rsxrz
15. Duregon E, Volante M, Giorcelli J, Terzolo M, Lalli E, Papotti M. Diagnostic and prognostic role of steroidogenic factor 1 in adre- nocortical carcinoma: a validation study focusing on clinical and pathologic correlates. Hum Pathol. 2013;44(5):822-828. https://doi.org/10.1016/j.humpath.2012.07.025
16. Sbiera S, Schmull S, Assie G, Voelker H, Kraus L, Beyer M, Raga- zzon B, Beuschlein F, Willenberg H, Hahner S, Saeger W, Berther- at J, Allolio B, Fassnacht M. High diagnostic and prognostic value of steroidogenic factor-1 expression in adrenal tumors. J Clin En- docrinol Metab. 2010;95(10):161-171. https://doi.org/10.1210/mend.24.8.9991
Поступила 13.11.2020 Received 13.11.2020
Принята в печать 25.12.2020
Accepted 25.12.2020