副腎平滑 筋 肉 腫 の 1 例
谷口 歩1,氏家 剛’,藤田 和利1
植村 元秀,木内 寛,今村 亮一1
宮川 康,野々村祝夫,森井 英一2
1大阪大学大学院医学系研究科器官制御外科学講座(泌尿器科学)
2大阪大学大学院医学系研究科病態病理学講座
A CASE OF ADRENAL LEIOMYOSARCOMA
Ayumu TANIGUCHI’, Takeshi UJIKE’, Kazutoshi FUJITA ,
Motohide UEMURA”, Hiroshi KIUCHI”, Ryoichi IMAMURA’, Yasushi MIYAGAWA”, Norio NONOMURA and Eiichi MORII2
1 The Department of Urology, Osaka University Graduate School of Medicine
2 The Department of Pathology, Osaka University Graduate School of Medicine
A 61-year-old man presented with a chief complaint of abdominal pain. Enhanced computed tomography and magnetic resonance imaging showed a left adrenal mass with a diameter of 7 cm with heterogeneous enchancement. He was referred to our hospital for further treatment. No endocrinological abnormality was detected. The tumor showed abnormal uptake on fludeoxyglucose positron emission tomography scan. Preoperative diagnosis was left adrenocortical carcinoma (cT2N0M0). Tumor excision was performed and pathological findings on the resected specimen revealed leiomyosarcoma of the left adrenal grand. The patient has been followed up for 16 months with no additional treatment. No evidence of local recurrence or metastasis was seen.
(Hinyokika Kiyo 63 : 465-469, 2017 DOI : 10.14989/ActaUrolJap_63_11_465)
Key words : Adrenal leiomyosarcoma, Neuron-specific enolase (NSE)
緒 言
平滑筋肉腫は軟部組織肉腫の5~10%を占めるとさ れるがり),副腎に発生するものは比較的稀である. 今 回,われわれは副腎に発生した平滑筋肉腫の1例を経 験したので,若干の文献的考察を加えて報告する。
症 例
患 者:61歳,男性
主 訴:腹痛
家族歴:特記すべきことなし
既往歴:自然気胸
現病歴:持続する腹痛の精査目的に前医を受診. 造 影 CT と MRI 検査にて,径 7 cm 大の左副腎腫瘤を 指摘され、左副腎癌を疑い当科紹介となった.
入院時現症:身長 171.0cm,体重 73.8kg,血圧 106/66 mmHg,脈拍56/分,腹部は平坦·軟であり, 腫瘤触知などの特記すべき所見は認めなかった.
入院時検査所見:血算·生化学検査において CRP 0.21mg/dl と軽度炎症反応上昇を示した. 腫瘍マー カーは血清 NSE のみ 25.4ng/ml (正常値 13.8 ng/ml 以下)と高値を認めた. 尿検査では異常を認めなかっ た. 内分泌学的検査では血清レニン活性 0.8ng/ml/
h, 血性アルドステロン 56.0pg/ml と異常を認めず, 原発性アルドステロン症は否定的であった. 尿中メタ ネフリン0.05 mg/day, 尿中ノルメタネフリン0.14 mg/day と正常値であり,褐色細胞腫は否定的であっ た、 デキサメタゾン抑制試験では 1mg のデキサメタ ゾン投与にてコルチゾール 0.5μg/dl へと抑制を認 め, Cushing 症候群は否定的であった. DHEA-S は 106.0μg/dl と正常であった.
腹部 CT : 左副腎に内部不均一に造影される辺縁不 整な腫瘤を認め、壊死や変性と考えられる領域を認め た. 腫瘤は脾静脈や左腎静脈を圧排したが、明らかな 浸潤は認めなかった(Fig. 1).
腹部 MRI : 左副腎に 7cm 大の辺縁不整な充実性腫 瘤を認めた. 腫瘍は T1 強調像で低信号, T2 強調像 では内部に一部高信号の領域を認めた(Fig. 2).
PET-CT : 左副腎腫瘤に一致して、やや不均一な強 い FDG 集積像を認めた(SUV max= 14.2). その他, 明らかな転移を疑う異常集積を認めなかった(Fig. 3).
CT での内部不均一な造影と壊死像, PET での FDG 集積より,左副腎皮質癌(cT2NOMO)と診断 し、 第7病日に開腹左副腎摘除術を施行した.
術中所見: 胸骨剣状突起から臍下までの腹部正中切
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開により開腹した. 腫瘍外側は腎皮膜表面の層で切離 した. 腫瘍内側および腹側は周囲組織との癒着を認め たが,明らかな浸潤を認めず、膵臓からも剥離しえ た. 腫瘍内側では腫瘍に流入する動脈を2本認めた. 手術時間は 4 時間12分,出血量は 300 ml であった. 腫瘍は径7cm 大,重量は 128 g であった. 割面は白 色充実性で分葉状,皮膜を有していた(Fig. 4).
病理組織学的所見: HE 染色では、線維性被膜を有 する境界明瞭な病変を認めた. 切除断端は陰性であっ た、 腫瘍は左副腎と連続していたものの、腫瘍内部に は副腎成分は認めず,紡錘形細胞が束状に配列し錯 綜·増生していた. 増生細胞の核は濃染性で軽度の大 小不同が認められた. 副腎皮質癌や悪性褐色細胞腫に おいて認められる,正常副腎組織と類似した成分は存 在しなかった. 免疫染色では, aSMA, caldesmon, desmin, CD34 で染色された(Fig. 5). Ki67 は hot spot で約30%陽性であった. 平滑筋系マーカーが陽性 であることから、副腎平滑筋肉腫(pT2bNOM0: UICC 第7版2))と診断した.
術後経過:術前の血液検査で高値を示した NSE は 術後に正常化を認めた(手術1週間後:21.6 ng/ml,
A
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手術 9 ヵ月後:9.9ng/ml).
術後は追加治療を行わず経過観察しているが、 16カ 月経過した現在,転移再発を認めていない.
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考 察
副腎原発の平滑筋肉腫は副腎中心静脈や分枝の血管 壁に存在する平滑筋に由来すると考えられている3)稀 な疾患である. 1981年に Choi ら4)が初めて報告して おり、欧米ではわれわれが調べえた限り、これまでに 28例が報告されており、本邦における14例目である自 験例とあわせた42例に関して検討を行った5~9) (Table 1).
性別および患側に明らかな傾向は認めなかった. 内 分泌機能異常を呈しないこと、後腹膜腔に存在するこ とから症状が現れにくく、診断時の腫瘍径は比較的大 きい傾向にある(中央値 10 cm). 42例のうち28例は 増大した腫瘍による症状として腹部や腰背部の疼痛を 主訴としていた. 副腎偶発腫瘍として精査された症例 も 3例認めており、 CT などの画像検査は診断の契機 になりえると考えられるが,副腎平滑筋肉腫に特徴的 な所見がないため、画像所見のみで確定診断された症 例はない、 そのため治療前に針生検を行った 7例を除 く35例では,内分泌不活性副腎腫瘍や副腎皮質癌, 転 移性副腎腫瘍を疑って手術を施行され、摘除標本の病 理組織診によって確定診断されている.
病理組織診断においては多くの症例で免疫組織染色 が施行されている. 平滑筋細胞の細胞骨格蛋白である aSMA, 平滑筋細胞や横紋筋細胞に特異的に分布する 中間径フィラメントの desmin, 間葉系細胞に特有の 中間径フィラメントである vimentin での染色が陽性 であった報告を多く認めた. 自験例では αSMA, actin, desmin のほかに,平滑筋に存在し actin と結合 するカルモジュリン結合タンパク質である caldesmon, GIST や血管腫で陽性となる CD34 での陽性を確認し
HE(弱拡大)
HE(強拡大)
αSMA
Caldesmon
| 報告数 | 42例(本邦14例,海外28例) | |
| 疼痛 (腹部、 腰部など) | 28例 | |
| 腫瘤触知 · 腹部膨満感 | 5例 | |
| 症状 | 体重減少 | 5 例 |
| 下肢浮腫 | 3例 | |
| なし (偶発腫瘍) | 3例 | |
| 年齢 | 14-78歳(中央値60.5) | |
| 性差 | 男18例,女24例 | |
| 患側 | 右19例,左21例,両側2例 | |
| 腫瘍径 | 0.8-27 cm(中央値10) |
た.
副腎平滑筋肉腫に特異的な腫瘍マーカーはないが, 後藤ら10)は術前高値(77.96 ng/ml)であった NSE が 術後正常化し、摘除標本の免疫染色でも NSE 陽性で あった症例を報告している. 自験例では NSE の免疫 染色は陰性であったものの,術前高値であった NSE が術後に正常化を認めた. すなわち、病理組織学的に は発現は認めなかったが、 血液腫瘍マーカーとして NSE が有用であることが示唆された、 副腎に限らず, 平滑筋肉腫一般についても免疫染色および血液検査に おいて NSE 陽性の症例報告が散見される11~14). NSE 上昇の機序については, Vinores ら15)が正常状態では NSE を含まない細胞が悪性化するに従い NSE 産生を 示すと報告している. 上野ら12)も NSE 高値の平滑筋 肉腫を報告し、腫瘍の悪性度との関連を考察してい る、 つまり,血中 NSE 高値の原因として, 1)神経系 起源の肉腫,2)肉腫の進行に伴う神経損傷,3) 悪性 度の高い未分化な肉腫の3つの機序を提唱している. ただし、 エビデンスレベルの高い報告はなく、今後も 検討が必要である.
治療については、副腎平滑筋肉腫に特化した治療方
針は確立されていないが、 いわゆる後腹膜軟部肉腫一
般と同様に外科的切除を第一選択とするべきと考えら
れており16),実際に42例中36例で初期治療として手
術が行われていた. 治療経過の記載のあった31例につ
いて検討を行った. 限局性腫瘍は14例であり,全例で
根治切除が可能であり、観察期間中に死亡した症例は
なかった(観察期間629カ月,中央値12カ月). 一
方で遠隔転移を認めた4例のうちの 3例,遠隔転移が
なくとも局所浸潤を伴ったがために根治切除ができな
かった4例を合わせた7例は全例死亡(観察期間0
16カ月,中央値1カ月)しており、初回手術における
根治切除の成否が予後に関連することが示唆された.
局所浸潤症例において、根治切除施行後に再発を来た
した5例のうち、無治療もしくは放射線療法のみを
行った2例は4カ月以内に死亡したが,化学療法を含
む集学的治療を行った3例では1年以上の生存を得て
いる. 化学療法のレジメンについては, cyclophos-
phamide, vincristine, adriamycin, dacarbazine からな
る CYVADIC 療法が他臓器由来の平滑筋肉腫で有効 であったとする報告もあるが17,18), Hamada ら19は CYVADIC 療法が無効であった副腎平滑筋肉腫症例を 報告してあり,確立したとは言い難い. 2009年に米国 において、悪性軟部腫瘍に対する pazopanib 投与が承 認され、日本においても2012年より投与可能となっ た. 中村らは21例の平滑筋肉腫を含む156例の軟部組 織肉腫に対して pazopanib を使用し,平滑筋肉腫症例 における無再発生存の中央値は18.6週,生存期間中央 値は20.1カ月であったと報告している20.また, Nagamata らが化学療法による治療歴のある子宮平滑 筋腫肺転移の症例に対して pazopanib を使用し, 44週 間の stable disease を認めたと報告しているなど, 子宮 平滑筋肉腫を中心とした症例報告を散見する21). 今 後は、分子標的治療薬の適応を含め,本疾患に対する 治療体系の構築のためにも、さらなる症例の蓄積が必 要であると考えられた.
結 語
今回われわれは副腎に発生した平滑筋肉腫の1例を 経験し,報告した.
本論文の要旨は第233回日本泌尿器科学会関西地方会にて 発表した.
文
献
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