Óriás mellékvesetumorok eltávolítása laparoszkópos transperitonealis technikával három sikeres eset kapcsán
Ottlakán Aurél dr. · Paszt Attila dr. · Borda Bernadett dr. Simonka Zsolt dr. · Ábrahám Szabolcs dr. · Lázár György dr.
Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged
A laparoszkópos adrenalectomia fejlődésével a benignus, kisméretű elváltozásokra korlátozódó indikációs kör mára nagyobb malignus mellékvesetumorok eltávolítására is kiterjed. Három esetben vizsgáltuk óriás (>10 cm) mellékvese- daganatok laparoszkópos eltávolításának eredményeit. Módszer: Három betegnél (két nő, egy férfi; átlagéletkor 49,33 év, BMI 31) végeztünk óriás méretű (>10 cm) mellékvese-elváltozás miatt laparoszkópos transperitonealis adrenalec- tomiát, kisméretű kiegészítő Pfannenstiel-metszésből. Az átlagos műtéti idő 126,66 perc volt, 150 ml átlagos intra- operatív vérveszteséggel. A végleges szövettani vizsgálat két esetben adrenocorticalis carcinomát, egy esetben neuro- fibromát igazolt. Az átlagos kórházi tartózkodás négy nap volt, perioperatív szövődmény nélkül. Mindhárom esetben R0 reszekció történt. Az átlagos 24 hónapos utánkövetés során sem lokális recidívát, sem távoli metasztázisképződést nem észleltünk. Megfelelő feltételek esetén, nagyméretű malignus mellékvesetumorok laparoszkópos transperitone- alis technikával történő eltávolítása biztonságos és az onkológiai irányelveket maradéktalanul kielégítő eljárás. Orv Hetil. 2017; 158(45): 1802-1807.
Kulcsszavak: mellékvesetumor, óriás, laparoszkópia, transperitonealis
Removal of giant adrenal tumors using the laparoscopic transperitoneal technique
A report of three successful cases
With the development of laparoscopic adrenalectomy, indications for resection gradually span from small and benign to bigger and even malignant lesions. We studied the results of laparoscopic adrenalectomy for giant (>10 cm) adre- nal tumors in three cases. Three patients (2 female, 1 male, mean age 49.33 years, BMI 31) underwent laparoscopic transperitoneal adrenalectomy due to giant (>10 cm) adrenal lesions with a limited size Pfannenstiel incision. Mean operative time was 126.66 minutes, with a mean intraoperative blood loss of 150 ml. Final histology confirmed adrenocortical carcinoma in two cases, and neurofibroma in one case. Mean hospital stay was 4 days, without peri- operative complications. R0 resection was carried out in all cases. During a mean follow-up period of 24 months no local or distant metastasis occurred.
Under appropriate conditions adrenalectomy performed by the laparoscopic transperitoneal technique for giant ma- lignant tumors proved to be a safe method fulfilling oncological requirements.
Keywords: adrenal, tumor, giant, laparoscopy, transperitoneal
Ottlakán A, Paszt A, Borda B, Simonka Zs, Ábrahám Sz, Lázár Gy. [Removal of giant adrenal tumor susing the lapa- roscopic transperitoneal technique. A report of three successful cases ]. Orv Hetil. 2017; 158(45): 1802-1807.
(Beérkezett: 2017. augusztus 22 .; elfogadva: 2017. szeptember 21.)
Rövidítések
ACC = adrenocorticalis carcinoma; ACTH = (adrenocortico- tropic hormone) adrenokortikotrop hormon; ASA = (Ameri- can Society of Anesthesiologists) Aneszteziológusok Amerikai
Társasága; BMI = (body mass index) testtömeg-index; CT = (computed tomography) komputertomográfia; ESES = (Eu- ropean Society of Endocrine Surgeons) Endokrin Sebészek Európai Szövetsége; MEN = (multiple endocrine neoplasia)
multiplex endokrin neoplasia; MI = minimálisan invazív; MRI = (magnetic resonance imaging) mágneses rezonanciás képal- kotás; NIH = (National Institutes of Health) Nemzeti Egész- ségügyi Intézet; NSAID = (nonsteroidal anti-inflammatory drug) nem szteroid gyulladáscsökkentő; NYA = nyitott adrena- lectomia; RP = retroperitonealis; SAGES = (Society of Ameri- can Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) Amerikai Gasztroenterológus és Endoszkópos Sebész Társaság; TP = transperitonealis; UH = ultrahang; VMS = vanil-mandulasav
Nagyméretű mellékvese-elváltozások (>6 cm) viszonylag ritkán fordulnak elő (incidencia: 8,6-38,6%) és közel 25%-ban malignusak [1]. Amióta 1992-ben Michel Gagner és mtsai transperitonealis behatolásból elvégez- ték az első laparoszkópos adrenalectomiát, számos tanul- mány alátámasztotta a minimálisan invazív (MI) mód- szer előnyeit a nyitott adrenalectomiával (NYA) szemben [2, 3]. Az MI-technika elterjedésével a transperitonealis (TP) és a retroperitonealis (RP) módszer vált leginkább népszerűvé [1, 4, 5]. A TP-technikát kezdetben csak a kisméretű, illetve benignus mellékvese-elváltozások ke- zelésére ajánlották, amely indikációs kör fokozatosan ki- bővült a nagyméretű, illetve malignus elváltozások irá- nyába. Az utóbbiak tekintetében jelenleg sincsen egyértelmű konszenzus. Egyes sebészi iskolák válogatott esetekben a laparoszkópos módszert ajánlják, míg mások kiterjesztett, nyitott műtétet javasolnak [6]. Az MI-tech- nika számos előnnyel rendelkezik a nyitott módszerrel szemben, úgymint csökkent posztoperatív fájdalom, rö- videbb kórházi tartózkodás, illetve felépülési idő, alacso- nyabb szövődményráta, valamint esztétikai előnyök [7]. Mindazonáltal meg kell említeni, hogy bármely mód- szerről is legyen szó, az onkológiai radikalitás, illetve az R0 reszekció elsődleges a sebészi kezelésben. Tanulmá- nyunkban három beteg kapcsán óriás méretű (>10 cm) mellékvesetumorok MI-módszerrel történt eltávolítását mutatjuk be, amelyek során minden esetben megfelelő onkológiai radikalitással R0 reszekciót végeztünk, iga- zolva, hogy a laparoszkópos transperitonealis módszer akár óriás méretű neoplasmák eltávolítására is sikeresen alkalmazható.
Esetismertetés
Intézetünkben három betegnél (két nő, egy férfi) távolí- tottunk el óriás mellékvese-daganatokat laparoszkópos transperitonealis technikával.
Az első egy 40 éves nőbeteg, fél éve bal vesetáji fájda- lomról, hőhullámokkal járó rosszullétről, éjszakai izza- dásról, valamint palpitatióról számolt be. Az elvégzett hasi CT- (komputertomográfia) vizsgálaton a bal mellék- vesében lévő 10 × 7 × 8 cm-es képlet jelent meg (1. ábra). Preoperatívan elvégzett endokrinológiai vizsgálatok so- rán a szérumtesztoszteron-, illetve dehidroepiandroszte- ron-szulfát-szintek bizonyultak magasabbnak, amelynek alapján hormonálisan aktív elváltozást véleményeztek.
HAS+MEDENCE COR+
R
L
512x512
KV. 120
MA: 404
Lossy 1.9
Zoom: 1.6
W:400
FOV 430x430mm
C:40
Has+kismedence coronalis
R
L
512x512
KV. 120
MA: 271
Lossy 1:9 Zoom 1.6
FOV: 498x498mm
F
W:350
C:50
A második esetben egy 46 éves nőbetegnél hypertonia miatt indult kivizsgálás. Az elvégzett hasi ultrahangvizs- gálaton retroperitonealisan elhelyezkedő daganat lát- szott. A beteg a felvételt megelőző fél évben 6 kg-ot fo- gyott. Hormonálisaktivitás-mérés során a kortizolértékek magasabbak voltak, a kortizol napi ritmus hiányzott, az értékek dexamethasonnal nem voltak szupprimálhatóak. Hasi CT-vizsgálaton a bal oldali retroperitoneumban a pancreasfarkat diszlokáló, 10 × 6 × 13 cm kiterjedésű szolid terime jelent meg (2. ábra).
A 62 éves férfi betegünknél epés panaszok kivizsgálása kapcsán végzett hasi ultrahangvizsgálaton bal oldali ret- roperitonealis terime gyanúja vetődött fel, amelyet hasi CT-vizsgálat (4,8 x 6,3 x 7 cm) is megerősített (3. ábra).
A
Has+kismedence ARTERIAS
R
L
512x512
KV: 120
“MA: 271
Lossy 1:9
‘Zoom:1.6
FOV: 358x358mm
P
W:350
C:50
3. ábra Hasi CT-vizsgálat egy bal oldali 4,8 x 6,3 x 7 cm-es, körülhatá- rolt retroperitonealis elváltozást mutat
A funkcionális vizsgálatok normális aldoszteron-, vala- mint szérumnátrium- és -káliumszinteket igazoltak. Hyperandrogenismus nem igazolódott, azonban a szé- rum-ACTH (adrenokortikotrop hormon) -szint ala- csony volt. A vanil-mandulasav (VMS) -érték nem zárta ki pheochromocytoma lehetőségét, így alfa-blokkoló kezelés indult. MEN (multiplex endokrin neoplasia) -szűrés kapcsán emelkedett kalcitoninszintet észleltek, azonban a pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy ultrahang- vizsgálata negatív volt. Kiemelendő, hogy a diagnózist megelőző másfél évben diétával 70 kg-ot fogyott, ezt követően a korábbi hypertonia, illetve gyógyszeresen ke- zelt diabetes, valamint vércukorértékek jelentősen javul- tak.
Sebészi kezelés
A preoperatív ASA (American Society of Anesthesiolo- gists) -score alapján az első két nőbeteg ASA 2, harma- dik, férfi betegünk pedig ASA 3 csoportba tartozott. A három beteg átlag-BMI-je 31 volt. Mindhárom beteg esetében, a radiológiai vizsgálatok alapján, a daganatok jól körülhatároltak voltak, extrakapszuláris tumorterje- dés, valamint távoli metasztázisképződés sem volt iga- zolható, mindezek alapján laparoszkópos műtét mellett döntöttünk. A műtétet megelőző napon a betegek per os folyadékot kaptak, bélelőkészítést nem alkalmaztunk.
Műtéti technika
Mindhárom esetben intratrachealis narkózisban végez- tük a beavatkozásokat. A műtéteket minden esetben jobb oldali semilateralis fektetési pozícióban, transperi- tonealis behatolásból végeztük, három port (két darab 10 mm-es: kamera- és eszközport, egy darab 5 mm-es:
eszközport) behelyezésével. A műtét során a colon des- cendens mobilizálását, valamint a ligamentum splenore- nale disszekcióját követően Ligasure segítségével mobili- záltuk a bal oldali mellékvesét, illetve az abból kiinduló nagyméretű tumort. A suprarenalis ereket Hem-o-lok klippek felhelyezését követően vágtuk át. A műtét során a daganat környezetére való terjedését, extracapsularis propagatióra utaló jeleket nem észleltünk. Ezt követően a már szabadon mozgatható tumort intraabdominalisan „Endobag”-be helyeztük (4. ábra), és kiegészítő Pfan- nenstiel-metszésen keresztül en bloc eltávolítottuk a has- üregből. Az átlagos műtéti idő 126,66 perc volt (70, 180, 130 perc), az átlagos intraoperatív vérveszteség 150 ml volt (100 ml, 250 ml, 100 ml).
Posztoperatív szak, utókezelés és utánkövetés
A műtétet követően a betegek az első két napban NSAID (Paracetamol, Diclofenac, Algopyrin) fájdalomcsillapító- kat kaptak, ezt követően nem igényeltek analgetikumo- kat. A per os folyadékbevitelt a műtét napján megkezd- tük. Posztoperatív ileus egyik esetben sem fordult elő. A kórházi tartózkodás három-öt nap között változott (átlag: négy nap). A szövettani vizsgálat két esetben ad- renocorticalis carcinomát (I, II), egy esetben pedig neu- rofibromát (III) igazolt. A tumor átmérője mindhárom esetben 10 cm feletti volt (I: 13 × 9 x 8 cm, II: 14,5 x 11,4 x 10 cm, III: 11 × 6,5 x 3,7 cm). Mindegyik eset- ben R0 reszekciót végeztünk. Az első beteg a tokérin- tettséget is mutató ACC miatt adjuváns kezelésként a bal mellékvese tumorágyába 25 x 2 Gy irradiációt kapott. A második beteg esetében adjuváns irradiációra nem volt szükség, a harmadik betegnél pedig a benignus szövet- tan miatt onkológiai kezelés nem volt szükséges. Az át- lagban 24 hónapos utánkövetés során mindhárom be- tegnél kontroll hasi CT-, illetve MR (magnetic resonance imaging) -vizsgálatok során recidíva, lokális vagy távoli metasztázis nem igazolódott. Az utánkövetés során mindhárom beteg rendszeres endokrinológiai kontroll alatt állt.
Megbeszélés
A mellékvese-elváltozások sebészi kezelésében a lapa- roszkópos technika az utóbbi években „gold standard- dá” lépett elő [8]. A módszer számos előnye közé tarto- zik többek között az alacsony perioperatív mortalitás, rövidebb kórházi tartózkodás, csökkent fájdalomcsillapí- tó-igény, előnyös kozmetikai eredmény, valamint a csök- kent intraoperatív vérveszteség [9, 10]. Ezek mellett a TP-módszer alkalmazása számos műtéttechnikai előny- nyel is jár, amelyek közül a legfontosabb az intraoperatív manipulációt elősegítő kiterjedt és a hasi sebészek szá- mára ismerős anatómia, illetve jobb vizualizáció [11]. Mindazonáltal a nagyméretű (>6 cm) és főként az óriás (>10 cm) mellékvese-elváltozások MI-eltávolítása to- vábbra is komoly kihívást jelent, nemcsak a tumorok mé- retéből fakadóan, hanem azáltal is, hogy a méret növeke- désével a malignitás esélye is növekszik [12]. Az NIH (National Institutes of Health) közleménye szerint a 4 cm alatti elváltozások 2%-a, a 41-60 mm közöttiek 6%-a, illetve a 6 cm felettiek 25%-a malignus [13]. Önmagában a méret azonban nem megbízható predikciós faktor, hi- szen számos benignus elváltozás (adenoma) is lehet 6 cm feletti, így - mint ahogy az vizsgálati anyagunkban is történt - a műtétet meg kell, hogy előzze a preoperatív kivizsgálás szerves részét képező képalkotó vizsgálat, le- hetőség szerint kontrasztos hasi CT vagy MRI. A felvé- teleken megjelenhetnek malignitásra jellegzetes elválto- zások - úgymint szabálytalan tumorszél, lokális invázió vagy a mellékvese körüli szövetek infiltrációja -, amelyek nagyban hozzájárulnak a preoperatív diagnosztikához [14]. A végső diagnózis felállítása azonban az anamné- zis, fizikális vizsgálat, hormonálisan aktív tumorok eseté- ben endokrinológiai szakvizsgálat eredményei, valamint CT/MRI eredmények alapján kell, hogy megtörténjen [15]. A TP-módszer alkalmazásában továbbra is az óriás méretű és egyben malignus tumorok eltávolítása jelenti a legnagyobb kihívást.
Az ACC egy ritkán előforduló malignoma, amely többnyire nőket érint, és amelynek diagnózisa gyakran már előrehaladott állapotban történik [16]. Vizsgála- tunk során két nőbetegnél igazolt a szövettan adreno- corticalis carcinomát. ACC esetében az ötéves túlélés R0 reszekció után 50-60%, azonban még komplett eltávolí- tás esetén is igen magas a recidíva, valamint metasztá- zisok előfordulásának aránya (átlagosan 23%) [17, 18]. A TP-módszer tekintetében a SAGES (Society of Ameri- can Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) ajánlása korábban mindössze a 6 cm-nél kisebb benignus elválto- zások endoszkópos eltávolítására terjedt ki, arra hivat- kozva, hogy nagyobb méretű, illetve potenciálisan ma- lignus tumorok esetében a nem megfelelő onkológiai radikalitás esélye igen magas [19]. Az ESES (European Society of Endocrine Surgeons) azonban felülvizsgálta a fentebb említett álláspontot és ajánlásába foglalta, misze- rint a 10 cm-t meg nem haladó I. és II. stádiumú ACC-k
ellátására a TP-módszer is biztonsággal használható [20].
Malignus mellékvese-daganatok laparoszkópos eltávo- lítása esetén a kórházi tartózkodás szignifikánsan rövi- debb, mint nyitott műtéteket követően [21]. Megfelelő laparoszkópos tapasztalat esetén a nagyobb méretű elvál- tozások eltávolítása nem hosszabbítja meg jelentősen a műtéti időt, és nem növeli a vérveszteséget sem. Három esetünknél a műtéti idő 70-130 perc között változott (átlag: 126,66 perc). A Porpiglia és mtsai által közölt vizsgálatban, amelynek során 126 TP-adrenalectomián átesett beteget vizsgáltak, az átlagos műtéti idő 139 perc volt, azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a tanulmányban < 4 cm-es elváltozások szerepeltek, ame- lyek közül a legnagyobb tumor kiterjedése 11 cm volt [22]. Vizsgálatunkban a második beteg esetében eltávo- lított malignus elváltozás több mint 14,5 cm kiterjedésű volt, ennek ellenére konverzióra nem kényszerültünk, és a beavatkozás hossza, valamint a műtét alatti vérveszte- ség is elfogadható eredményeket mutatott (műtéti idő: 180 perc, intraoperatív vérveszteség: 250 ml). Az Asari és mtsai által közreadott, 289, TP-adrenalectomián át- esett beteget magában foglaló tanulmány szerint a 6 cm- nél nagyobb tumorok esetében sem találtak szignifikán- san hosszabb műtéti időt, mint a kisebb elváltozásoknál [23]. A műtét alatti vérveszteség nem állt egyenes arány- ban az elváltozások nagyságával, így a posztoperatív szakban nem volt szükség vértranszfúzió adására. E te- kintetben egy 35, TP-adrenalectomián átesett beteget elemző vizsgálat sem talált szignifikáns különbséget a >8 cm, illetve annál kisebb elváltozások során feljegyzett intraoperatív vérveszteség terén [24]. Vizsgálatunkban az eltávolított specimenek mérete meghaladta a 10 cm-t, azonban ennek ellenére az intraoperatív vérveszteség mi- nimális maradt (átlag: 150 ml). Tekintettel az átlagon felüli specimenméretekre, a tumorok eltávolítására mind- három esetben a beteget kismértékben megterhelő és kozmetikailag is jó eredményt adó Pfannenstiel-metszést alkalmaztuk. A hasfalon keresztül a specimen eltávolítá- sára számos lehetőség kínálkozik, úgymint a különböző pozícióban lévő munkaportok metszéseinek meghosz- szabbításán keresztül (lateralis, periumbilicalis), illetve külön metszésből [25, 26]. Műtéteink során a külön ej- tett Pfannenstiel-metszést a biztonságos tumoreltávolí- tás, az alacsony posztoperatív herniák előfordulása, vala- mint a jó kozmetikai eredmények miatt választottuk.
Fontos hangsúlyoznunk, hogy habár vizsgálatunk is alátámasztja a laparoszkópos transperitonealis adrenalec- tomiák alkalmazhatóságát malignus daganatok esetében is, a komplett, R0 reszekciók kivitelezése képezi a sebészi ellátás legfontosabb részét. Inkomplett reszekciók után a medián túlélés kevesebb, mint 12 hónap [27]. A túlélést, valamint a lokális recidíva arányát befolyásoló másik fon- tos tényező az enkapszulált elváltozások esetében a tok intaktságának megtartása. A tok sérülésének lehetősége a daganat méretével egyenes arányban növekszik [28], ezért a preoperatív képalkotó vizsgálatoknak kiemelt sze-
repe van annak eldöntésében, hogy a daganat milyen mértékben infiltrálja környezetét (szomszédos szervek, vena cava inferior stb.), és így annak megítélésében is, hogy az adott elváltozás alkalmas-e a laparoszkópos technikára. A legfrissebb systematic review alapján, amely több mint 1000 beteg műtéti eredményeit hasonlította össze, megállapítható, hogy a laparoszkópos technika nem növeli az onkológiai kockázatot (helyi kiújulás, pe- ritonealis szórás, recidívák megjelenésének ideje, tumor- toksérülés), I/II. stádiumú tumorok esetén a nyitott technikával összehasonlítva [29]. Ezenkívül van néhány fontos megállapítás, amelyeket mindenféleképpen figye- lembe kell venni a minimálisan invazív technika alkalma- zásánál: 1. 10 cm felett a daganatszóródás és a toksérülés aránya emelkedik (onkológiai kockázat!); 2. amennyiben a daganat környezetre való terjedése észlelhető, azonnali konverzió ajánlott; 3. csak gyakorlott sebész/team vé- gezze a műtétet (minimum 40-50 műtét); 4. retroperi- toneoszkópos (hátsó behatolásból végzett) műtét nem ajánlott. Az általunk sikeresen operált esetekben a daga- nat környezetre való terjedésére sem műtét előtt, sem műtét alatt nem volt gyanú; a műtétekre több mint 150 laparoszkópos adrenalectomia után vállalkoztunk, amely műtéti szám biztosította a megfelelő sebészi tapasztala- tot. Annak ellenére, hogy a retroperitoneoszkópos mű- téti eljárással is van gyakorlatunk [5], egyértelmű volt, hogy eseteink kapcsán a transperitonealis technikát kell alkalmaznunk a sikeres és biztonságos eltávolítás érdeké- ben.
Onkológiailag sikeres műtét esetén is nagyon fontos a megfelelő utánkövetés a helyi vagy szisztémás kiújulás észlelése céljából. Pozitív reszekciós szél, toksérülés, il- letve előrehaladott stádium (III/IV.) növeli a helyi ki- újulás, illetve tumorszóródás esélyét [30]. Eseteinkben a végleges patológiai feldolgozás mindhárom beteg eseté- ben R0 reszekciót igazolt, az átlag 24 hónapos utánkö- vetés alatt a CT-, illetve MR-vizsgálatok sem peritonea- lis, sem port site, sem pedig távoli áttétképződést nem igazoltak.
Habár hazánkban több munkacsoport is sikeresen al- kalmazza a minimálisan invazív technikát [3, 10, 15], nagyméretű, malignus daganatok laparoszkópos úton való eltávolításáról, illetve azok utánkövetésével kapcso- latos eredményekről nem találtunk adatokat.
Következtetés
Műtéteink sikere támogatja a transperitonealis adrena- lectomia már korábban is széles indikációs körének bőví- tését. Megállapítható, hogy nemcsak a nagyméretű be- nignus, hanem malignus, illetve malignitásra gyanús mellékvese-elváltozásoknál is, megfelelő feltételek meg- léte mellett, a transperitonealis adrenalectomia bizton- sággal, az onkológiai irányelveknek maradéktalanul ele- get téve alkalmazható eljárás. A daganat környezetre való terjedése, a sebészi team gyakorlatlansága kontraindiká- ciója a laparoszkópos technikának.
Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támo- gatásban nem részesült.
Szerzői munkamegosztás: O. A .: Kutatómunka, az iroda- lom áttekintése, a kézirat összeállítása és megírása. P. A .: Technikai tanácsadás. B. B .: Statisztikai elemzés, formai korrektúra. Á. Sz .: Adatgyűjtés. S. Zs .: Technikai tanács- adás, irodalmi adatgyűjtés. L. Gy .: A kézirat szakmai lek- torálása, szakmai tanácsadás. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta.
Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.
Irodalom
[1] Mege D, Taieb D, Lowery A, et al. Contemporary review of large adrenal tumors in a tertiary referral center. Anticancer Res. 2014; 34: 2581-2588.
[2] Gagner M, Pomp A, Heniford BT, et al. Laparoscopic adrenalec- tomy lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann Surg. 1997; 226: 238-247.
[3] Vereczkei A, Molnár Á, Horváth ÖP. Minimally invasive tech- nique as the gold standard of adrenal surgery. [A minimálisan invazív technika mint a mellékvese-sebészet „gold standardja”.] Magy Seb. 2012; 65: 365-369. [Hungarian]
[4] Walz MK, Peitgen K, Krause U, et al. Dorsal retroperitoneo- scopic adrenalectomy - a new surgical technique. Zentralbl Chir. 1995; 120: 53-58.
[5] Balogh Á, Varga L, Julesz J, et al. Minimally invasive adrenalec- tomy with posterior retroperitoneoscopy. [Adrenalectomia mi- nimálisan invazív formája hátsó retroperitoneoszkópos behato- lásból. ] Orv Hetil. 2000; 141: 845-848. [Hungarian]
[6] Liao CH, Chueh SC, Lai MK, et al. Laparoscopic adrenalectomy for potentially malignant adrenal tumors greater than 5 centi- meters. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 3080-3083.
[7] Palazzo FF, Sebag F, Sierra M, et al. Long-term outcome follow- ing laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tu- mors. World J Surg. 2006; 330: 893-898.
[8] Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Surg Clin North Am. 1996; 76: 523-537.
[9] Wang HS, Li CC, Chou YH, et al. Comparison of laparoscopic adrenalectomy with open surgery for adrenal tumors. Kaohsiung J Med Sci. 2009; 25: 438.e44.
[10] Juhász F, Kanyári Zs, Győry F, et al. Change in the surgical treat- ment of benign adrenal gland tumors. Laparoscopic adrenalec- tomy. [Szemlélet- és stratégiaváltás a jóindulatú mellékvese-daga- natok sebészi kezelésében. Laparoszkópos adrenalectomia.] Magy Seb. 2001; 54: 75-79. [Hungarian]
[11] Al-Otaibi KM. Laparoscopic adrenalectomy: 10 years experience. Urol Ann. 2012; 4: 94-97.
[12] Hobart MG, Gill IS, Schweizer D, et al. Laparoscopic adrenalec- tomy for large-volume (≥5 cm) adrenal masses. J Endourol. 2000; 14: 149-154.
[13] NIH state-of-the-science statement on management of the clini- cally inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). NIH Consens State Sci Statements 2002; 19: 1-25.
[14] Gumbs AA, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006; 20: 483-499.
[15] Horányi J, Tihanyi T, Szlávik R, et al. Laparoscopic adrenalec- tomy in the treatment of adrenal gland primary and secondary malignancies. [Laparoszkópos adrenalektomia a mellékvese primer és szekunder malignomáinak kezelésében.] Magy Seb. 2002; 55: 153. [Hungarian]
[16] Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M, et al. Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging
ORVOSI HETILAP
classification for adrenocortical carcinoma: proposal for a Re- vised TNM Classification. Cancer 2009; 115: 243-250.
[17] Allolio B, Fassnacht M. Adrenocortical carcinoma: clinical up- date. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 2027-2037.
[18] Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, et al., The ACC Italian Registry Study Group. The Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma: analysis of a multiinstituitional series of 129 patients. Surgery 1996; 119: 161-170.
[19] Stefanidis D, Goldfarb M, Kercher KW, et al. SAGES guidelines for minimally invasive treatment of adrenal pathology. Surg En- dosc. 2013; 27: 3960-3980.
[20] Henry JF, Peix JL, Kraimps JL. Positional statement of the Eu- ropean Society of Endocrine Surgeons (ESES) on malignant ad- renal tumors. Langenbecks Arch Surg. 2012; 397: 145-146.
[21] Autorino R, Bove P, De Sio M, et al. Open versus laparoscopic adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: A meta-analysis of surgical and oncological outcomes. Ann Surg Oncol. 2016; 23: 1195-1202.
[22] Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, et al. Does adrenal mass size really affect safety ad effectiveness of laparoscopic adrenalecto- my? Urol. 2002; 60: 801-805.
[23] Asari R, Koperek O, Niederle B. Endoscopic adrenalectomy in large adrenal tumors. Surgery 2012; 152: 41-49.
[24] Bozkurt IH, Arslan M, Yonguc T, et al. Laparoscopic adrenalec- tomy for large adrenal masses: Is it really more complicated? Ka- ohsiung J Med Sci. 2015; 31: 644-648.
[25] Abraham GP, Siddaiah AT, Das K, et al. Laparoscopic extirpation of giant adrenal ganglioneuroma. J Minim Access Surg. 2014; 10: 45-47.
[26] Chaudhary R, Deshmukh A, Singh K, et al. Laparoscopic resec- tion of a large (11 cm) adrenal phaeochromocytoma. BMJ Case Rep. 2011; 2011: bcr 0820114575.
[27] Pedullà G, Sapienza P, Paliotta A, et al. Surgical considerations for removal of giant tumor of the right adrenal. Anticancer Res. 2014; 34: 5087-5090.
[28] Miller BS, Ammori JB, Gauger PG, et al. Laparoscopic resection is inappropriate in patients with known or suspected adrenocor- tical carcinoma. World J Surg. 2010; 34: 1380-1385.
[29] Machado NO, AlQadhi H, AlWahaibi K, et al. Laparoscopic ad- renalectomy for large adrenocortical carcinoma. JSLS 2015; 19: pii: e2015.00036.
[30] Carnaille B. Adrenocortical carcinoma: which surgical approach? Langenbecks Arch Surg. 2012; 397: 195-199.
(Lázár György dr., Szeged, Semmelweis u. 8., 6725 e-mail: gylazar@gmail.com)
„Non vi, sed arte!” (Nem erőből, hanem művészetből!)
Az Orvosi Hetilap 2017, 158, 1560. oldalán (39. szám) megjelent OH-Kvízre három helyes megfejtés érkezett.
A beküldők: Dr. Bíró László (Budapest), Dr. Janik Leonárd (Budapest) és Dr. Somogyi Erzsébet (Miskolc).
A nyerteseknek szívből gratulálunk.
Nyereményüket - egy, az Akadémiai Kiadó webáruházában kedvezményes vásárlásra jogosító kupont - e-mailen küldjük el.
ORVOSI HETILAP
1807