Cushing 症候群を呈した副腎皮質癌の1例
金沢大学医学部泌尿器科学教室(主任:久住治男教授)
国見 一人,押野谷幸之輔,内藤 克輔,久住 治男
金沢大学医学部第三内科学教室(主任:松田 保教授) 仁 木 武 雄,松 田 保
金沢大学附属病院病理部(部長:松原藤継教授) 水 上 勇 治,松 原 藤 継
ADRENOCORTICAL CARCINOMA WITH CUSHING SYNDROME: REPORT OF A CASE
Kazuto KUNIMI, Yukinosuke OSHINOYA, Katsusuke NAITO and Haruo HISAZUMI
From the Department of Urology, School of Medicine, Kanazawa University Takeo NIKI and Tamotsu MATSUDA From the 3rd Department of Internal Medicine, School of Medicine, Kanazawa University Yuuji MIZUKAMI and Fujitsugu MATSUBARA From the Pathology Section, Kanazawa University Hospital
We report a 45-year-old female with left adrenocortical carcinoma resulting in Cushing syndrome. She visited the 3rd Department of Internal Medicine, Kanazawa University Hospital with complaints of moon face, amenorrhea and hypertension. A diagnosis of left adrenal tumor with Cushing syndrome was made and she was transferred to our clinic. Left thoracoabdominal adrenalectomy was performed. The histologic report was compatible with adrenocortical carcinoma with no invasion into adjunctive tissues. She is now on endocrinologic study and is being admini- stered 1,1-dichloro-2-[o-chlorohpenyl]-2[p-chlorophenyl) ethane There is no evidence of local recurrence or remote metastasis.
(Acta Urol. Jpn. 35: 1015-1019, 1989)
Key words: Adrenocortical carcinoma, Cushing syndrome
緒 言
比較的稀とされる副腎原発悪性腫瘍は,内分泌学的 見地より興味が持たれるのみならず早期診断および治 療体系の確立が待たれている疾患群である. 今回われ われは, Cushing 症候群を呈した 副腎皮質癌の 1例 を経験したので, 若干の 文献的考察を加えて報告す る.
症 例
患者:T.A.,女性,45歳
主訴:満月様顔貌,月経異常
既往歴·家族歴:特記すべきことなし
現病歴:1986年11月より満月様顔貌,月経異常に気 付き,1987年3月近医にて高血圧症を指摘され,降圧 剤の投与を受けるも高血圧が持続するため当院第三内 科を受診した. 精査の結果, Cushing 症候群を呈す る左副腎皮質癌が疑われ,同年10月2日手術目的で当 科へ紹介された.
初診時現症:血圧 162/102 mmHg,脈拍66/分,整. 体温 36.0℃. 軽度肥満あり. 満月様顔貌,顔面紅斑, 痤瘡あり. 眼瞼結膜に貧血なし. 胸腹部に理学的異常 所見なし. なお,多毛,筋力低下,皮下出血は認めら れない.
検査所見· 尿所見;蛋白(±),糖(一),沈渣 RBC
01/hpf, WBC 12/hpf, 尿培養陰性. 血液生化学的
検査所見;RBC 400×104/mm3, WBC 14,600/mm3, Hb 14.3 g/dl, Ht 43.4%, Plt 20.6x 104mm3, Na 143 mEq/1, K 4.3 mEq/1, Cl 105 mEq/1, BUN 17 mg/dl, Cr 0,8 mg/dl, TP 7.2 g/dl, GOT 19 IU/1, GPT 15 IU/dl, LDH 426 IU/1, AIP 197 IU/1, CPK 43 IU/I, CRP <0.3 mg/dl,赤沈1時間値 21 mm. 2 時間値 47 mm. 耐糖能,正常.
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KIDNE
SIZE 4 2 CM/DIV
內分泌学的検查所見:血中 cortisol 21.1 μg/dl (日 内変動パターン消失),尿中 17-OHCS 24.5 mg/day, 17-KS 9.8 mg/day, 血中 ACTH <20.0 pg/ml, PRA 0.63 ng/ml/h, aldosterone 98.5 pg/ml. dexametha- zone 8mg 負荷試験にて血中 cortisol,尿中 17- OHCS, 17-KS はいずれも抑制されない.
X線学的検査:IVP にて左腎上極に隣接し, 内部 に石灰化を伴う異常陰影より左腎は下方に圧排偏位さ れている(Fig. 1). 超音波断層写真, CT にて不均一 な内部構造を有する 11×9cm の左副腎腫瘍が認めら れる(Fig. 2). 動脈造影にて不整な血管増生と腫瘍濃 染像が認められる(Fig. 3).
以上,特徴的な内分泌学的臨床症状を呈したこと, 基礎値は 正常範囲内にあるものの血中 cortisol 値の 日内変動 パターンが消失し, dexamethazone 8 mg
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負荷試験にて陰性を示したこと,尿中 17-OHCS, 17- KS 値が高値を示したこと, CT や血管造影所見よ り, Cushing 症候群と診断した.
手術所見·腫瘍は被膜に覆われており、周囲への明 かな直接浸潤は認められず、副腎周囲の脂肪織を含め 一塊として摘除した.
摘出標本:摘出標本の重量は約 400 g で,硬度は弾 性硬であった. 腫瘍割面の色調は黄褐色を呈し,一部 出血,壊死を伴い分葉状構造をなしていた(Fig. 4).
病理組織学的所見:好酸性の腫瘍細胞は束状配列を なし,核の大小不同,核分裂像,および腫瘍血管内浸 潤像が認められた(Fig. 5). 摘出標本内に含まれてい たリンパ節には転移所見は認められなかった.
術後経過:術中より cortisol 補充療法を 200 mg/ day にて開始し,2日毎に漸減し1日量 10mg とな った12月19日第三内科へ再転科した. 現在,再発や転 移を示唆する所見なく, cortisol 10 mg/day の補充 療法および 1,1-dichloro-2-Co-chlorophenyl〕-2 〔p- chlorophenyl〕 ethane (以下 o,p’-DDD) の経口投 与にて経過観察中である.
考 察
副腎原発悪性腫瘍の発生頻度は稀であり,人口 100 万人に2人,あるいは癌による全死亡例中0.2%以下
と報告されている1-3). 内分泌型悪性腫瘍の中では Cushing 症候群を呈する症例が最も多いと報告され ている4,5),また、厚生省特定疾患「ステロイドホルモ ン産生異常症」調査研究班の昭和57 年度研究報告書6) によれば、 1972年より1981年にわたる全国集計 1, 750 例の Cushing 症候群 の 病因別症例数 の 内訳は,副 腎腺腫が839例(49.2%)と最も多く、ついで副腎過 形成638例(37.4%),副腎癌83例(4.9%),異所性 ACTH 産生腫瘍52例(3.0%)であったと報告されて いる.
副腎悪性腫瘍の画像診断には, 超音波断層法,CT, 血管造影が有用とされている7,8)、それらに おける特 徴的な所見として、ときに石灰化を伴う不均一な内部 構造,不整腫瘍血管増生, 腫瘍濃染像などが挙げられ ており,自験例においてもこれらの所見を呈し,術前 より悪性腫瘍が強く疑われた. しかしながら,悪性腫 瘍にのみ特徴的な所見とは断定し難く,CT 所見を良 性·悪性の鑑別診断根拠に挙げることに慎重論を唱え る報告もある9).
内分泌活性型副腎腫瘍の質的および部位診断をそれ らの内分泌学的環境という側面で捉えることも可能で ある. すなわち, Moses ら10), Lipsett ら4は,内分 泌活性型腫瘍では個々の細胞レベルにおいて癌腫細胞 は正常副腎皮質細胞の0.1ないし0.2%のホルモン産生 能しか有しておらず、活発な産生能を有する腺腫細胞 とは対照的であると述べている. したがって,自験例 においても施行された 131I-adosterol 副腎スキャンに おいては悪性腫瘍部でのコレステロール摂取率は低く 集積像を呈さなかったものと解釈できる.また,個々の 癌腫細胞のホルモン産生能が低下していても腫瘍全体 としては大量のホルモンが自律産生されるために,下 垂体レベルでの ACTH 分泌が 減弱し, 健側副腎部 においても集積像を呈さなかったものと推察される.
副腎悪性腫瘍に対する有力な抗癌化学療法が未だ確 立されていない今日においては、外科的摘除が治療の first choice となっているのが現状である1). Didol- kar ら12)がまとめた42症例の副腎皮質癌の臨床治療成 績によれば、根治的外科的治療がなされた16症例と抗 癌化学療法もしくは放射線療法等の保存的療法がなさ れた28症例とにおける診断時よりの5年生存率を比較 すると,前者では約50%,後者では10%以下であり, 全体としても5年生存率は24%であったとしている. 発見時すでに肺,肝, リンパ節,骨等への転移が認め られる症例も多く、前述の Didolkar ら12は初診時52 %の症例に遠隔転移を、また41%に局所浸潤を伴なっ ていたと副腎悪性腫瘍の早期診断の困難さを指摘して
| Size of Primary | Local/ Nodes invasion | Metastases | TNM | |
|---|---|---|---|---|
| Stage | ||||
| 1 | < 5 cm | - - | - | TINOM0 |
| 2 | > 5 cm | - - | - | T2NOM0 |
| 3 | Any size | - + | - | T3NOM0 |
| + - | - | T1-2NIM0 | ||
| + + | - | T3NIM0 | ||
| 4 | Any size | + | M1 |
いる.
根治的外科的摘除が適応となる症例が少ないことよ り,抗癌化学療法の一つとして, o,p’-DDD の臨床効 果に関する報告が散見される5,13,14).元来, o,p’-DDD はホルモン合成阻害剤であるが,細胞毒性をも有して いることより内分泌非活性型の悪性腫瘍に対しても効 果が期待されている. Hutter ら5は副腎悪性腫瘍138 例の臨床的検討を行い,ステロイド過剰産生に対する 産生抑制効果は72%に、また腫瘍サイズ評価可能病変 を有する症例において腫瘍縮小効果における奏効率は 34%であり,良好な成績がえられたと述べている. し かしながら、その腫瘍縮小効果や骨転移巣による疼痛 軽減に対し一時的寛解がえられてはいるものの生存率 の改善に関しては、疑問視する報告もある13)、また, ○,p’-DDD の副作用として、骨髄抑制や肝障害は少 ないものの,吐気,嘔吐,下痢等の強い消化器症状が 83%と高頻度に認められ, dose-limiting factor とな り投与量軽減や投与中止を余儀なくされる症例も少な くないとされている.
治療方針の決定や予後の推定に有用とされる stage 分類は Macfarlane14) らによりなされ, Sullivan ら 15) はそれを改訂し (Table 1), stage I およびⅡの6例 中5例に5年生存が認められたと述べている。 しかし, 再発率の高い疾患であること、有力な抗癌化学療法等 の 補助療法が見い出されていないことより,画像診 断,病理組織学的所見より根治的摘除がなされた自験 例を含め,比較的予後良好とみなされる症例において も内分泌学的検索と共に再発,転移の有無を経過観察 することが重要と考える.
結 語
Cushing syndrome を伴った左副腎皮質癌の1例 を報告し、若干の文献的考察を加えた.
本論文の要旨は第 339 回日本泌尿器科学会北陸地方会にて 発表した.
文
献
1) Ferber B, Hardy VH, Gerhardt PR and Solomon M: Cancer in New York State, Exclusive of New York City 1943-1960. Albany, 1962. Bureau of Cancer Control, New York State Department of Health.
2) Griswold MH, Wilder CS, Cutler SJ and Pollack ES: Cancer in Conneticut, 1935-1951. Hartford, 1955. Conneticut State Department of Health.
3) Clemmesen J . Statistical studies in the aetiology of malignant neoplasms. II. Munksgaard, Copenhagen, 1965. Danish Cancer Registry under the National Anti- Cancer League.
4) Lipsett MB, Hertz and Ross GT Clinical and pathophysiologic aspects of adrenocorti- cal carcinoma. Am J Med 35 : 374-383, 1963
5) Hutter AM and Kayhoe DE Adrenal cortical carcinoma clinical features of 138 patients. Am J Med 41: 572-580, 1966
6) 厚生省特定疾患「ステロイドホルモン産生異常症」 調査研究班:昭和57年度研究報告書. 1983
7) Riche JP and Gittes RF: Carcinoma of the adrenal cortex. Cancer 45 : 1957-1964, 1980
8) Bennett AH, Harrison JH and Thorn GW : Neoplasmas of the adrenal gland. J Urol 106: 607-614, 1970
9) Kenney PJ, Streeten DP and Anderson GH: Difficulties in the prospective diagnosis of functional adrenal diseases by CT. Urol Radiol 8: 184-189, 1986
10) Moses DC, Schteingart DE, Sturman MF, Beierwaltes WH and Jce RD : Efficacy of radiocholesterol imaging of the adrenal glands in Cushing syndrome. Surg Gynecol et Obst 139: 201-204, 1974
11)阿曽佳郎,鈴木和雄:副腎悪性腫瘍. 内科 49: 1953-1961, 1982
12) Didolkar MS Bescher RA, Elias EG and Moore RH: Natural history of adrenal cortical carcinoma. Cancer 47: 2153-2161,
1981
13) Luton JP, Mathoudeau JA, Bouchard P, Thieblot P, Hautecouverture M, Simon D, Laudat MH, Touitou Y and Bricaire H : Treatment of Cushing’s disease by o,p’-DDD survey of 62 cases. N Engl J Med 300:459- 464, 1979
14) Macfarlane DA: Cancer of the adrenal
cortex. The natural history, prognosis and treatment in a study of fifty-five cases. Ann Roy Coll Surg 23: 155, 1958
15) Sullivan M, Boileau M and Hodges CV: Adrenal cortical carcinoma. J Urol 120: 660-665, 1978
(1988年7月11日受付)