УДК 616.711.18-006.5-091.8
Эктопическая адренокортикальная аденома позвоночного канала: наблюдение из практики и обзор литературы
А.С. КОНСТАНТИНОВ1, К.В. ШЕЛЕХОВА1, 2
1ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»; 2ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Эктопические адренокортикальные опухоли чрезвычайно редки. Приведено собственное наблюдение интрадуральной, экстрамедуллярной аденомы в области conus medullaris, возникшей у 55-летней женщины, клинически сопровождавшейся болями в поясничном отделе позвоночника, онемением в левой голени и слабостью в левой стопе в течение 10 лет. Гисто- логически образование состояло из полей округлых и полигональных клеток с округлыми, ровными ядрами; обильной эозинофильной и светлой цитоплазмой. Некрозы и митозы отсутствовали. Иммуногистохимически клетки позитивны к АЕ1/3, виментину, а-ингибину, мелану-А и синаптофизину. После исключения миксопапиллярной эпендимомы, менин- гиомы с онкоцитарной трансформацией, параганглиомы, метастаза почечно-клеточного рака и адренокортикальной карциномы установлен диагноз эктопической аденомы надпочечника. Согласно мнению большинства исследователей, вненадпочечниковые опухоли развиваются из эктопической адренокортикальной ткани. До настоящего момента описано 8 случаев интраспинальных адренокортикальных опухолей. Эти новообразования должны учитываться при дифференци- альной диагностике образований центральной нервной системы, при локализации в нижней трети позвоночного канала.
Ключевые слова: адренокортикальная аденома, центральная нервная система, эктопическая адренокортикальная ткань.
Ectopic adrenal cortical adenoma in the spinal canal: A case report and a review of the literature
A.S. KONSTANTINOVI, K.V. SHELEKHOVA1,2
1Saint Petersburg Clinical Research and Practice Center of Specialized Medical Care in Oncology, St. Petersburg; 2N.N. Petrov Research Institute of Oncology, Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia
Ectopic adrenal cortical neoplasms are extremely rare. The authors describe their own case of intradural, extramedullary conus medullaris adenoma that occurred in a 55-year-old woman, which was clinically accompanied by lumbar pains, left leg numb- ness, and left foot weakness during 10 years. The mass was histologically composed of rounded and polygonal cell fields with rounded, regular nuclei and abundant eosinophilic and clear cytoplasm. There were no necroses or mitoses. The cells were immunohistochemically positive for cytokeratin AE1/3, vimentin, inhibin-a, melan-A, and synaptophysin. An ectopic adreno- cortical adenoma was diagnosed after ruling out myxopapillary ependymoma, meningioma with oncocytic transformation, para- ganglioma, metastatic renal cell carcinoma, and adrenal cortical carcinoma. In the opinion of most investigators, extra-adrenal tumors develop from ectopic adrenal cortical tissue. To date, only eight intraspinal adrenal cortical tumors have been described. These tumors should be considered in the differential diagnosis of central nervous system masses located in the lower spinal canal.
Keywords: adrenal cortical adenoma, central nervous system, ectopic adrenal cortical tissue.
Эктопическая или добавочная ткань надпочечника, также называемая остаточной адренокортикальной тка- нью, является результатом отщепления части ткани этого органа во время его формирования. Впервые желтые узел- ки добавочной ткани надпочечника вблизи с надпочечни- ковыми железами описал в 1740 г. G. Morgagni [1]. Они могут содержать только корковое вещество или корковое и мозговое вещество, что зависит от этапа развития желе- зы и периода отщепления клеток, при этом критической считается 7-я неделя эмбриогенеза [2].
Эктопическая адренокортикальная ткань обнаружи- вается более чем у 50% новорожденных, но, подвергаясь атрофии, сохраняется лишь у 1% взрослых. В большин- стве случаев гетеротопические фокусы размером не более 3-5 мм локализуются в области чревного ствола и клини-
чески себя не проявляют. Однако в связи с тем, что кора надпочечников и гонады на ранних этапах эмбриогенеза развиваются из урогенитального гребня, адренокорти- кальная ткань может мигрировать за нисходящими гона- дами [1]. Описаны случаи эктопии адренокортикальной ткани в широкой связке матки (23%), яичниках, паховой области (3-8%) и яичках (7,5%) [2]. Дислоцированная ткань надпочечника может стать источником как добро- качественных, так и злокачественных новообразований согласно теории дисэмбриогенетического происхожде- ния опухолей.
Позвоночный канал - анатомическая область, где крайне редко обнаруживаются эктопические опухоли надпочечника. В литературе мы обнаружили лишь 8 слу-
Шелехова Ксения Владимировна - д-р мед. наук, зав. патологоанатомиче- ским отд-нием; e-mail: kshelekhova@mail.ru
Клинико-морфологический обзор случаев интраспинальных адренокортикальных аденом, описанных в литературе
| Случай | Возраст (го- ды)/пол | Симптомы | Визуализация/локализа- ЦИЯ | Лечение | Морфология | KaTaMHeз |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Kepes и др., 1990 г. | 8/ж | Боль в обеих ногах | МРТ: четко ограничен- ное образование в LI | Полная резекция опухоли: инкапсу- лированная интрадуральная экстра- медуллярная опухоль | Макроскопически: размер 2,5х 1,4х1,3 см, пестрое коричнево- желтое образование; микроскопиче- ски: адренокортикальная аденома без атипии | Послеоперационное тече- ние без особенностей |
| Mitchell и др., 1993 г. | 16/ж | Боль в правом бедре в течение 2 мес | Миелография: полный спинальный блок на уровне Li- LI | Полная резекция опухоли: четко от- граниченная интрадуральная экс- трамедуллярная опухоль размером 2 см, прилежащая к L, сенсорным нервным корешкам | Макроскопически: размер 1,8х1,5х1,5 см, инкапсулированная гладкая овоидная опухоль; микроско- пически: адренокортикальная адено- ма без атипии | Послеоперационный пе- риод: 11 мес без признаков заболевания |
| Mitchell и др., 1993 г. | 63/ж | Боль в пояснице, ирра- диирующая в нижние конечности и слабость в течение 10 мес | МРТ: образование в об- ласти конуса, вовлекаю- щее корешки нервов конского хвоста | Полная резекция опухоли: красно- коричневое интрадуральное экстра- медуллярное инкапсулированное образование | Макроскопически: размер 1,5 см, сферическая опухоль; микроскопиче- ски: адренокортикальная аденома без атипии | Уменьшение болей в по- слеоперационный период |
| Cassarino и др., 2004 г. | 27/м | Прогрессирующая сла- бость в нижних конеч- ностях, боль в пояснице в течение 1 года | Миелография: блок на уровне конуса спинного мозга | Полная резекция опухоли, интраме- дуллярная опухоль удалена фраг- ментарно | Макроскопически: мягкая темно-ко- ричневая масса размером 3х2х1,8 см; микроскопически: адренокортикаль- ная аденома без атипии | Послеоперационный пе- риод: 12 мес без признаков заболевания |
| Karikari и др., 2006 г. | 27/ж | Боль в обеих нижних конечностях, учащен- ное мочеиспускание в течение 8 нед | МРТ: образование в об- ласти конуса спинного мозга/L ассоцииро- ванное с липомой спин- ного мозга | Субтотальное удаление опухоли: бо- гато васкуляризированная интраме- дуллярная опухоль | Макроскопически: размер 3,6x23х 1,1 см, красно-коричневое образование; микроскопически: адренокортикальная аденома без ати- пии | Повторная операция через 3 мес: удаление липомы filum terminale; фокус рези- дуальной опухоли по МРТ через 11 мес после резек- ЦИИ |
| Schittenhelm и др., 2009 г. | 44/ж | Нарастающая боль в нижних конечностях, парез, нарушение по- ходки в течение 3 лет | МРТ: образование в об- ласти L, | Полное удаление опухоли, коричне- вая интрадуральная экстрамедулляр- ная опухоль | Макроскопически: опухоль размером 2,5 см; микроскопически: онкоци- тарная адренокортикальная аденома без атипии | Послеоперационное тече- ние без особенностей |
| Rodriguez и др., 2009 г. | 5 мес/ж | Неспособность держать вес на нижних конеч- ностях, повышенная раздражительность | МРТ: область размером 6х1,5 см, неоднородно накапливающая кон- траст на уровне Tx-LI | Полное удаление опухоли (1-я опе- рация): мягкая серая с фиолетовым оттенком неинкапсулированное об- разование, интрадуральное экстра- медуллярное; полное удаление опу- холи (2-я операция) | Макроскопически: множественные фрагменты; микроскопически: адре- нокортикальная опухоль с неясным потенциалом злокачественности | Рецидив опухоли через 6 мес после 1-й операции, химиотерапия - после 2-й операции |
| Makino и др., 2010 г. | 17 мес/Ж | Невозможность пол- зать, карабкаться, по- вышенная раздражи- тельность | MPT: два образования на уровне TxII-Lj u LI LIV | Полное удаление образований: чет- ко очерченные образования желто- коричневого цвета (1-я операция) и темно-красное (2-я операция), оба интрадуральные экстрамедуллярные | Макроскопически: неизвестно; ми- кроскопически: адренокортикальная аденома без атипии | Послеоперационное тече- ние без особенностей, раз- витие в соответствии с воз- растом |
чаев интраспинальных адренокортикальных новообразо- ваний (см. таблицу) [3-9].
Приводим собственное наблюдение такой опухоли.
Женщина 55 лет обратилась в Санкт-Петербургский научно-практический онкологический центр с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирую- щую по задней поверхности левого бедра, онемение в ле- вой голени и ощущение слабости в левой стопе.
Из анамнеза известно, что в 2005 г. была удалена экс- трамедуллярная опухоль (гистологический диагноз неиз- вестен) в области L,-LI ПозвоНков. За последние 2 года пациентка отмечала нарастание вышеописанной симпто- матики. Магнитно-резонансная томография выявила ин- традуральное экстрамедуллярное округлое образование, размером 18х25 мм, широким основанием прилежащее к передней стенке дурального мешка, оттесняющее и ком- примирующее спинной мозг, равномерно накапливаю- щее контраст на уровне первого поясничного L, позвонка. Интраоперационно после вскрытия твердой мозговой и паутинной оболочек, чуть ниже conus medullaris, кпереди от корешков конского хвоста обнаружен узел размером 10х10 мм, мягкоэластической консистенции, багрового цвета в тонкой капсуле, тесно спаянный с корешками конского хвоста. С клиническим диагнозом «менингио- ма» материал направлен на морфологическое исследова- ние. Радикальность удаления опухоли по шкале D. Simp- son - III. Послеоперационный период протекал без осо- бенностей.
Операционный материал фиксировали в 10% ней- тральном забуференном формалине, в дальнейшем под- вергали рутинной гистологической проводке. Изготов- ленные с парафиновых блоков срезы толщиной 5 мк окра- шивали гематоксилином и эозином. Для иммуногистохи- мического окрашивания срезы помещали на положитель- но заряженные стекла и высушивали в течение 2 ч при 60 °С. Депарафинизацию, HIER и окраску проводили в автоматическом стейнере Ventana BenchMark XT. Ис- пользовали следующие антитела: Calretinin (SP65, «Ventana», rtu), CD34 (QBEnd/10, «Ventana», rtu), CD68 (KP-1, «Ventana», rtu), Chromogranin A (LK2H10, «Ventana», rtu), Cytokeratin 18 (DC 10, «Dako», 1:150), Cytokeratin 7 (SP52, «Ventana», rtu), Cytokeratin (AE1/AE3, «DBS», 1:100), epithelial membrane antigen (EMA) (E29, «Monosan», rtu), glial fibrillary acidic protein (GFAP) (SP78, «Spring», rtu), Hepatocyte Specific Antigen (HSA) (OCH1E5, «Monosan», rtu), Inhibin alpha (BC/R1, «Biocare», rtu), Ki- 67 (30-9, «Ventana», rtu), MART-1/melan A (A103, «Ventana», rtu), Melanosome (HMB45, «Biocare», rtu), neuron-specific enolase (NSE) (MRQ-55, «Monosan», rtu), S100 (polyclonal, «Ventana», rtu), Synaptophysin (SP11, «Ventana>, rtu), Vimentin (V9, «Ventana>, rtu). Гистохими- ческие реакции (ШИК) проводили с помощью набора (Richard-Allan Scientific Alcian Blue/PAS Special Stain Kit) по стандартному протоколу окрашивания.
Микроскопически образование состояло из пластов и гнезд округлых и полигональных эпителиоидных клеток с округлыми ядрами правильной формы, содержащими равномерно распределенный хроматин и 1-2 слабозамет- ных ядрышка. Обращала внимание гетерогенность кле- точного состава опухоли. Часть клеток имела обширную эозинофильную зернистую цитоплазму, вторая популя- ция отличалась оптически более светлой цитоплазмой. Отмечался слабый клеточный полиморфизм, митозы не встретились, некрозы отсутствовали. Скудная строма
б
а
б
а
опухоли представлена тонкостенными новообразованны- ми сосудами типа капилляров и синусоидов (рис. 1).
Дополнительное гистохимическое исследование вы- явило ШИК-позитивные гранулы преимущественно в цитоплазме эозинофильных клеток (рис. 2). Иммунологи- ческий профиль новообразования характеризовался вы- раженной экспрессией виментина в сочетании со слабой коэкспрессией АЕ1/3 (рис. 3), положительной реакцией с а-ингибином, меланом-А, синаптофизином (см. рис. 3). Индекс митотической активности Ki-67 составил 1-2%. Опухолевые клетки были негативны к низкомолекуляр- ным цитокератинам 7 и 18, EMA, S100, HMB45, HSA, CD34, CD68, кальретинину, хромогранину, NSE и GFAP.
Обсуждение
Характерная морфологическая картина и иммуноло- гический профиль с учетом диагностических критериев М. Bisceglia и соавт. [10] позволили верифицировать экто- пическую адренокортикальную аденому.
Дифференциальный диагноз может включать миксо- папиллярную эпендимому, менингиому с онкоцитарной
а
б
в
г
трансформацией, параганглиому, метастаз почечно-кле- точного рака.
Основным компонентом миксопапиллярной эпенди- момы являются глиальные клетки, располагающиеся ра- диально вокруг сосудов с формированием папиллярных структур, содержащих миксоидную строму. Клетки пози- тивны к GFAP, не экспрессируют а-ингибин и мелан-А.
В менингиомах с онкоцитарной трансформацией обычно обнаруживаются участки с типичными гистоло- гическими признаками, такие как завитки, псаммомные тельца и внутриядерные включения. Клетки обычно по- зитивны к ЕМА [11].
Параганглиомы состоят из округлых гнезд нейроэн- докринных клеток, экспрессирующих как синаптофизин, так и хромогранин, окруженных S100-позитивными под- держивающими клетками.
Для исключения метастаза почечно-клеточного рака необходимо тщательное клиническое обследование паци- ента. Несмотря на то что морфологическая картина может быть схожа, иммунофенотипирование опухоли поможет поставить правильный диагноз.
Как показывает практика и данные литературы, экто- пические адренокортикальные опухоли надпочечников в центральной нервной системе обнаруживаются чрезвы- чайно редко и исключительно в нижней трети позвоноч- ника [3-9]. Клинико-морфологическую информацию об известных случаях мы представили в таблице. Анализ ее показывает, что средний возраст пациентов, как правило, составляет 22 года. Чаще такие образования встречаются у женщин (9:1). Из описанных 9 случаев в 2 опухоли лока- лизовались интрамедуллярно и в 7 (включая настоящий) - экстрамедуллярно. В одном случае, описанном F. Rodri- guez и соавт. [9], опухоль отличалась пограничной степе-
нью злокачественности и сопровождалась рецидивом в катамнезе.
Хотя патогенез эктопических аденом не достаточно ясен, большинство исследователей связывают их развитие с эктопической адренокортикальной тканью, появление которой в интрадуральном пространстве объясняют воз- можным распространением клеток в позвоночный канал через оболочки нервов или вдоль адвентиции артерий, от- ходящих от брюшного отдела аорты [7]. Однако эта теория позволяет объяснить лишь появление экстрамедулляр- ных, но не интрамедуллярных образований [5, 6].
Молекулярные технологии позволили выявить генети- ческие повреждения, возможно лежащие в основе патоге- неза адренокортикальных опухолей [12-15]. В этих ново- образованиях с помощью сравнительной геномной гибри- дизации обнаружены частые повреждения в хромосомах 1p, 4q, 5, 11, 12 и 17. S. Sidhu и соавт. сообщают, что спец- ифические повреждения в 5-й и 12-й хромосомах и 1р и 17р чаще ассоциированы с карциномой, чем с аденомой. Более того, потеря гетерозиготности в локусе 9p21, ответствен- ном за ген-супрессор опухолей р16, более частая находка в адренокортикальных карциномах, чем аденомах [14, 15].
Заключение
Таким образом, представлен случай эктопической адренокортикальной аденомы - чрезвычайно редкой опухоли центральной нервной системы, которую целесо- образно учитывать при дифференциальной диагностике новообразований, развивающихся в нижней трети позво- ночного канала.
Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anderson JR, Ross AH. Ectopic adrenal tissue in adults. Postgrad Med J. 1980;56(661):806-808.
doi:10.1136/pgmj.56.661.806.
2. Barwick TD, Malhotra A, Webb JAW, Savage MO, Reznek RH. Embryology of the adrenal glands and its relevance to diagnostic imaging. Clin Radiol. 2005;60(9):953-959. doi:10.1016/j.crad.2005.04.006.
3. Makino K, Kojima R, Nakamura H, Morioka M, Iyama K, Shi- gematsu K et al. Ectopic adrenal cortical adenoma in the spinal region: case report and review of the literature. Brain Tumor Pathol. 2010;27(2):121-125. doi:10.1007/s10014-010-0270-z.
4. Cassarino DS, Santi M, Arruda A, Patrocinio R, Tsokos M, Ghatak N et al. Spinal adrenal cortical adenoma with oncocytic features: report of the first intramedullary case and review of the literature. Int J Surg Pathol. 2004;12(3):259-264. doi:10.1177/106689690401200309.
5. Karikari IO, Uschold TD, Selznick LA, Carter JH, Cummings TJ, Friedman AH. Primary spinal intramedullary adrenal cortical adenoma associated with spinal dysraphism: case report. Neurosurgery. 2006;59(5):E1144. doi:10.1227/01.neu.0000245588.31334.83.
6. Kepes JJ, O’Boynick P, Jones S, Baum D, McMillan J, Adams ME. Adrenal cortical adenoma in the spinal canal of an 8-year-old girl. Am J Surg Pathol. 1990;14(5):481-484. doi:10.1097/00000478-199005000-00008.
7. Mitchell A, Scheithauer BW, Sasano H, Hubbard EW, Ebersold MJ. Symptomatic intradural adrenal adenoma of the spinal nerve root: report of two cases. Neurosurgery. 1993;32(4):658-661. doi:10.1097/00006123-199304000-00024.
8. Schittenhelm J, Ebner FH, Harter P, Bornemann A. Symptomatic intraspinal oncocytic adrenocortical adenoma. Endocr Pathol. 2009;20(1):73-77.
doi:10.1007/s12022-008-9051-1.
9. Rodriguez FJ, Scheithauer BW, Erickson LA, Jenkins RB, Gi- annini C. Ectopic low-grade adrenocortical carcinoma in the spi- nal region: immunohistochemical and molecular cytogenetic study of a pediatric case. Am J Surg Pathol. 2009;33(1):142-148. doi:10.1097/pas.0b013e318180deda.
10. Bisceglia M, Ludovico O, Di Mattia A, Ben-Dor D, Sandbank J, Pasquinelli G et al. Adrenocortical oncocytic tumors: report of 10 cases and review of the literature. Int J Surg Pathol. 2004;12(3):231- 243. doi:10.1177/106689690401200304.
11. Caldarella A, Buccoliero AM, Marini M, Taddei A, Mennonna P, Taddei GL. Oncocytic meningioma: a case report. Pathol Res Pract. 2002; 198(2):109-113. doi:10.1078/0344-0338-00196.
12. Gicquel C, Bertagna X, Gaston V, Coste J, Louvel A, Baudin E et al. Molecular markers and long-term recurrences in a large cohort of patients with sporadic adrenocortical tumors. Cancer Res. 2001;61(18):6762-6767.
13. . Kjellman M, Kallioniemi OP, Karhu R, Höög A, Farnebo LO, Auer G et al. Genetic aberrations in adrenocortical tumors de- tected using comparative genomic hybridization correlate with tumor size and malignancy. Cancer Res. 1996;56(18):4219-4223.
14. Sidhu S, Marsh DJ, Theodosopoulos G, Philips J, Bambach CP, Campbell P et al. Comparative genomic hybridization analysis of adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(7):3467- 3474.
doi:10.1210/jcem.87.7.8697.
15. Sidhu S, Gicquel C, Bambach CP, Campbell P, Magarey C, Rob- inson BG et al. Clinical and molecular aspects of adrenocortical tumourigenesis. ANZ J Surg. 2003;73(9):727-738. doi:10.1046/j.1445-2197.2003.02746.x.
Поступила 15.12.2015