УДК 616.453-006-07-091.8
Клиническая оценка гистологических систем диагностики адренокортикальных опухолей
В.Ю. БОХЯН, А.И. ПАВЛОВСКАЯ, Г.И. ГУБИНА, И.С. СТИЛИДИ
ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва
Clinical assessment of histological diagnostic systems for adrenocortical tumors
V.YU. BOKHYAN, A.I. PAVLOVSKAYA, G.I. GUBINA, I.S. STILIDI
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow
Для морфологической диагностики адренокортикального рака (AKP) наибольшее распространение получила система Weiss, включающая 9 гистологических критериев с балльной оценкой злокачественности опухоли - индекс Weiss (ИВ), а также модифицированный индекс Weiss (МИВ), оценивающий 5 наиболее информативных гистологических критериев с исключением некоторых трудных для оценки признаков. Цель исследования - сравнительный анализ эффективности ИВ и МИВ в диагностике АКР. Материал и методы. Исследовали опухоли надпочечника (AKP и аденома) от 104 больных. Проведен сравнительный анализ точности ИВ и МИВ для диагностики AKP, аденом коры надпочечника. Результаты. Для диагностики АКР чувствительность ИВ составила 96,8%, МИВ - 91,5%. Разница статистически незначима (р=0,2). Заклю- чение. МИВ менее субъективен, более прост в применении и информативен для дифференциальной диагностики аденом и АКР при пограничных значениях ИВ. Однако использование МИВ для диагностики AКР без учета ИВ нецелесообразно, так как он чаще, чем ИВ, не достигает порогового значения (3 балла) при злокачественных опухолях.
Ключевые слова: адренокортикальный рак, аденома коры надпочечника, индекс Weiss, модифицированный индекс Weiss.
The Weiss scoring system encompassing 9 histological criteria for tumor grading the Weiss index (WI) and modified Weiss index (MWI), which evaluate the 5 most informative histological criteria with the exception of some inestimable signs has gained the widest acceptance for the morphological diagnosis of adrenocortical carcinoma (ACC). Objective: to comparatively analyze the efficiency of WI and MWI in the diagnosis of ACC. Subjects and methods. Adrenal tumors (ACC and adenoma) from 104 patients were studied. The accuracy of WI and MWI for the diagnosis of ACC and adrenocortical adenomas was comparatively analyzed. Results. The sensitivities of WI and MWI for the diagnosis of ACC were 96.8 and 91.5%, respectively. The difference was statisti- cally insignificant (p=0.2). Conclusion. MWI is less subjective, easier-to-use, and more informative for the differential diagnosis of adenomas and ACC at borderline WI values. However, there is little point in using MWI to diagnose without considering WI as MWI unreached the threshold value (3 scores) more frequently than WI in malignant tumors.
Key words: adrenocortical carcinoma, adrenal cortical adenoma, Weiss index, modified Weiss index.
Морфологическая диагностика адренокортикального рака (АКР) долгое время не была стандартизирована и ос- новывалась на наличии таких макроскопических призна- ков, как очаги некроза, кровоизлияния, микроскопиче- ски оценивалась клеточная атипия и митотическая актив- ность. С улучшением диагностических возможностей ко- личество выявляемых узловых образований в надпочеч- никах возросло. Соответственно участились случаи АКР небольшого размера, без специфических макроскопиче- ских признаков. Даже на микроскопическом уровне диа- гностика опухолей надпочечника нередко представляет существенные проблемы. Дифференциальная диагности- ка AKP и аденомы коры - одна из наиболее трудных за- дач в хирургической патологии [1]. Не существует какого- либо конкретного гистологического критерия (как, на- пример, инвазия капсулы или сосудов при раке щитовид-
ной железы), позволяющего верифицировать опухоли коры надпочечника со злокачественным клиническим течением. Для решения данной задачи предложены не- сколько систем, состоящих из комплекса гистологиче- ских признаков, некоторые включают также клинические данные. Все предложенные системы гистологической оценки злокачественности опухоли коры надпочечника разработаны с учетом клинического течения заболевания.
В 1984 г. L. Weiss [2] на основании изучения отдален- ных результатов лечения 43 больных с опухолями коры надпочечника, выделил 9 гистологических критериев и предложил систему балльной оценки злокачественности опухоли - индекс Weiss (ИВ). При ретроспективном ана- лизе и сопоставлении с клиническими данными ИВ ока-
© Коллектив авторов, 2015
Бохян Ваган Юрикович - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния абдо- минальной онкологии; 115478 Москва, Каширское шоссе, 24; e-mail: v_bokhyan@land.ru
а
б
В
Г
Д
e
Гистологические критерии верификации AKP (окраска гематоксилином и эозином).
а - диффузный рост. Х200; б - преобладание «темных» клеток, выделен атипичный митоз. X400; в - синусоидальная инвазия. Х200; г - высокая степень атипии ядер по Fuhrman. X400; д - высокая митотическая активность, выделены митозы. X400; е - преоблада- ние «светлых» клеток. Х200.
зался достаточно эффективным и простым и рекомендо- ван к широкому применению для опухолей коры надпо- чечника [1, 3]. В 2002 г. S. Aubert модифицировал систему Weiss [4]. На основании статистического анализа им были выделены наиболее информативные гистологические признаки, формирующие модифицированный ИВ (МИВ). МИВ основан на 5 гистологических критериях, некоторые сложные для оценки признаки были исключе- ны. Опыта применения МИВ в настоящее время немного, его эффективность и целесообразность подлежат даль- нейшему изучению и подтверждению.
Цель настоящего исследования - анализ собственно- го опыта по сравнительной эффективности ИВ и МИВ при АКР.
Материал и методы
Материалом исследования послужили опухоли над- почечника (AKР и аденома) от 104 больных, находящихся на лечении в РОНЦ с 1992 по 2014 г. В разработку взяты опухоли больных, которым выполнена адреналэктомия или открытая биопсия опухоли. Диагноз во всех случаях базировался на гистологическом исследовании парафи- новых срезов опухоли, окрашенных гематоксилином и эозином. Для каждого случая определяли ИВ и МИВ, оценивая соответственно 9 и 5 гистологических критери- ев, составляющих эти диагностические системы.
Приводим характеристику гистологических критери- ев, оценка которых формирует ИВ:
- ядерная атипия 3-4-й степени в соответствии с системой оценки ядер по Fuhrman, обычно используе- мая в диагностике почечно-клеточного рака. Ядра опу-
холевых клеток крупные, овальные или дольчатые, с гру- богранулярным хроматином и четким ядрышком (см. рисунок, г);
- число митозов в 10 полях зрения при увеличении в 400 раз в каждом из 5 стекол или в 50 полях зрения при том же увеличении в одном стекле. Пороговое значение боль- ше 5 митозов (см. рисунок, д);
- атипичный митоз - митозы с нарушением распре- деления хроматина или с избыточным числом митотиче- ских «веретен» (см. рисунок, б);
- светлые клетки - клетки с бледной, липидсодер- жащей цитоплазмой, мелко вакуолизированной, похожие на клетки пучковой зоны коры надпочечника. Их доля в АКР обычно менее 25% (см. рисунок, б, е);
- диффузное строение опухоли, когда более чем в 1/3 опухоли отсутствуют какие-либо структуры (трабекуляр- ные, альвеолярные, сетчатые и т.д.) (см. рисунок, а);
- капсулярная инвазия: учитывали гемикапсулярную (врастание) и транскапсулярную (прорастание) инвазию капсулы надпочечника;
- венозная инвазия: наличие в сосудах, стенка кото- рых содержит гладкомышечные волокна, полиповидных выростов, покрытых эндотелием;
- синусоидальная инвазия: наличие аналогичных выростов в сосудах, стенка которых не содержит гладкой мышцы (см. рисунок, в);
- некрозы: учитывали только сливные некрозы, но не апоптоз в единичных клетках.
Каждый критерий при позитивном результате оцени- вался в 1 балл, при отрицательном - в 0 баллов. Макси- мальная оценка 9 баллов. ИВ, равный 3 баллам и более, указывает на АКР.
Модифицированный ИВ учитывает 5 гистологиче- ских критериев:
- число митозов более 5 в 50 полях зрения при увели- чении в 400 раз - 2 балла;
- доля светлых клеток менее 25% - 2 балла;
- наличие атипичных митозов - 1 балл;
- наличие сливных некрозов - 1 балл;
- капсулярная инвазия - 1 балл.
Максимальная оценка 7 баллов. При значении индек- са 3 балла и выше опухоль расценивали как АКР.
Для анализа эффективности ИВ и МИВ в оценке зло- качественности опухоли больные были разделены на 3 группы:
- 1-я группа - больные с опухолями размером 5 см и более, набиравшие 0-2 балла по Weiss (аденома коры надпочечника) - 13 случаев;
- 2-я группа - больные с опухолями, набиравшие 3-9 баллов по Weiss (адренокортикальный рак), у кото- рых за время наблюдения прогрессирование болезни не выявлено - 34 случая;
- 3-я группа - больные с опухолями, набиравшие 3-9 баллов по Weiss (адренокортикальный рак), у кото- рых за время наблюдения выявлено прогрессирование за- болевания или к моменту диагностики имелись метаста- зы/рецидивы - 57 случаев.
Статистическая обработка данных
Количественные показатели приведены с указанием среднего значения, стандартного отклонения (0), 95% до- верительного интервала (ДИ95). Для их сравнения ис- пользован критерий Стьюдента. Для сравнения каче- ственных признаков применяли критерий x2. Сравнение ранговых показателей выполнено с помощью U-теста Манна-Уитни, анализ корреляции по Спирмену, сопо- ставление по Блэнду-Альтману. Уровень значимости (максимальная приемлемая вероятность ошибки I типа) а нами был принят 0,05 (5%).
Результаты
В 1-ю группу включены больные с опухолями коры надпочечника размером не менее 5 см, у которых ИВ при гистологическом исследовании составил 0-2 балла и со- ответственно опухоль классифицировалась как аденома коры надпочечника. Средний возраст составил 48,7 года (о 12,9 года, диапазон 21-71 год). Средний размер опухо- ли составил 8,1 см (0 4,2 см), диапазон 5-20 см. Функци- онирующие опухоли выявлены в 2 случаях (гиперальдо- стеронизм и синдром Кушинга). Все пациенты опериро- ваны в объеме адреналэктомии. Средний срок наблюде- ния составил 27 мес (диапазон 2-69 мес).
Выявлено, что в трех случаях имеет место расхожде- ние МИВ и ИВ, МИВ равнялся 3 баллам. Клинико-мор- фологическая характеристика этих больных приведена в табл. 1.
У одной пациентки с опухолью при ИВ 2 балла и МИВ 3 балла через 12 мес после операции выявлены от- даленные метастазы. Больная умерла спустя 2 года после операции от прогрессирования заболевания. У 2 осталь- ных пациенток с подобным расхождением ИВ и МИВ до настоящего времени признаков прогрессирования забо- левания нет.
Таким образом, чувствительность ИВ составила 77%, МИВ - 100%, однако разность долей статистически не- значима (ДИ95 для разности 0,47-0,01; p=0,22).
Во 2-ю группу вошли 34 больных с опухолями надпо- чечника, классифицированных как АКР по системе Weiss (ИВ 3-9 баллов), у которых за время наблюдения призна- ков прогрессирования болезни не отмечено. Женщин бы- ло 24, мужчин - 10. Средний возраст составил 43,6 года (о 14,9 года, диапазон 21-71 год). Средний размер опухоли составил 11,9 см (0 4,5 см), диапазон 4-32 см. Клиниче- ские проявления гормональной активности имелись у 7 больных. В одном случае они были представлены гипер- альдостеронизмом, в двух - вирилизацией и в остальных случаях - синдромом Кушинга. Все пациенты опериро- ваны в объеме адреналэктомии. Средний срок наблюде- ния составил 46 мес, диапазон - 2-156 мес. Из них 16 больных наблюдали более 3 лет.
У 5 больных МИВ отличался от ИВ в меньшую сторо- ну: в 4 случаях МИВ равнялся 2 баллам, в одном - 1 баллу. Клинико-морфологическая характеристика этих больных приведена в табл. 2.
Чувствительность ИВ составила 100%, МИВ - 86%, разность долей статистически незначима (ДИ95 для раз- ности 0,01-0,26; p=0,07).
В 3-ю группу вошли 57 больных, соответствующих как минимум одному из следующих критериев: реци- дивная опухоль, наличие регионарных или отдаленных метастазов к моменту обращения, возникновение на разных этапах наблюдения местного рецидива или от- даленного метастаза после проведенного хирургическо- го лечения.
Женщин было 36, мужчин - 21. Средний возраст со- ставил 44,8 года (о 14,9 года, диапазон 18-69 лет). Сред- ний размер опухоли составил 11,5 см (0 6,4 см, диапазон 2-33 см). Клинические проявления гормональной актив- ности имелись у 18 больных и были представлены синдро- мом Кушинга в 9 случаях, вирилизацией в 3 и в остальных 6 случаях - смешанными синдромами (синдром Кушинга и вирилизация). Хирургическое лечение в объеме адрена- лэктомии выполнено у 53 больных. Средний срок наблю-
| Возраст, ГОДЫ | Размер опу- холи, см | Гормональная активность | Клинические признаки злокачественности | ИВ, баллы | МИВ, | баллы | Срок наблю- дения, мес |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 52 | 13 | – | Прогрессирование заболе- вания после операции | 2 (н + ма) | 3 (н + | ма) | 25 |
| 52 | 5 | – | – | 2 (ц + н) | 3 (ц+н) | 16 | |
| 32 | 20 | + | Инвазивный рост | 2 (ц + к) | 3 (ц + к) | 13 | |
Примечание. н - некрозы; ма - митотическая активность (более 5 митозов в 50 полях зрения); ц - светлые клетки менее 25%; к - инвазия капсулы надпочечника.
| Возраст, годы | Размер опухоли, см | Гормональная ак- тивность | Клинические призна- ки инвазивного роста | ИВ, баллы | МИВ, баллы | Срок наблюде- ния, мес |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 52 | 10 | – | – | 4 (я +ц+а+с) | 2 (ц) | 19 |
| 27 | 5 | + | – | 4 (я +н + к) | 2 (н + к) | 14 |
| 51 | 7,5 | – | – | 4 (я + м+а + н) | 2 (м + н) | 2 |
| 71 | 32 | + | – | 5 (я + а + + + + + сд) | 1 (н) | 20 |
| 50 | 8 | – | + | 4 (я + ц + а + сд) | 2 (ц) | 11 |
Примечание. я - оценка ядра 3-4 по Fuhrman; ц - светлые клетки до 25%; а - диффузная архитектура больше 33%; с - синусоидаль- ная инвазия; н - некрозы; к - инвазия капсулы; м - наличие атипичных митозов; сд - инвазия сосудов.
| Возраст, годы | Размер опухоли, см | Гормональная активность | ИВ | МИВ | Срок наблюдения, мес |
|---|---|---|---|---|---|
| 46 | 20 | – | 3 (а + н + к) | 2 (н + к) | 96 |
| 45 | 15 | – | 3 (я +а + к) | 1 (к) | 5 |
Примечание. я - оценка ядра 3-4 по Fuhrman; a - диффузная архитектура больше 33%; н - некрозы; к - инвазия капсулы.
дения составил 28,8 мес (диапазон 2-130 мес). Из них у 14 больных прослежены в срок более 3 лет.
У 2 больных МИВ отличался от ИВ в меньшую сторо- ну: в 1 случае МИВ равнялся 1 баллу, в другом - 2 баллам. Клинико-морфологическая характеристика этих больных приведена в табл. 3.
Чувствительность ИВ составила 100%, МИВ - 97%. Разность долей статистически незначима (ДИ95 для раз- ности 0,01-0,07; p=0,58).
Сравнительный анализ ИВ и МИВ в трех группах
Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, частоте гормональной активности: значение и частота этих показателей статистически значимо не раз- личались в группах. Достоверно различался только размер опухоли: аденомы были значимо меньше, чем АКР, раз- мер АКР в группе метастазирующих и неметастазирую- щих опухолей достоверно не различался.
При суммарной оценке из 104 случаев опухоль была злокачественной в 94 случаях. ИВ дал ложноотрицатель- ный результат в 3 случаях из 94 (чувствительность 96,8%), МИВ - в 8 случаях из 94 (чувствительность 91,5%). Раз- ность долей статистически незначима (ДИ95 для разности 0,012-0,12; p=0,2).
Сравнение ИВ и МИВ в исследуемых группах как ранговых показателей представлено в табл. 4.
Значение ИВ и МИВ достоверно различалось при аденомах и АКР. Определенный интерес представляет сравнение 2-й группы с 3-й, где ИВ и МИВ показали раз- ные результаты. При сравнении ИВ значимой разницы получено не было. Модифицированный ИВ достоверно различался в этих группах, что свидетельствует о большем разбросе показаний МИВ.
Сравнительный анализ ИВ и МИВ в группе метастазирующего АКР
Для выяснения диагностической значимости ИВ и МИВ нами были проанализированы случаи опухолей ко- ры надпочечника с клиническими признаками метастази-
| Группа | Достоверность, р | |
|---|---|---|
| ИВ | МИВ | |
| 1-я против 2-й | 0,0000 | 0,000 |
| 1-я против 3-й | 0,000 | 0,000 |
| 2-я против 3-й | 0,07 | 0,009 |
| 1-я против 2-й и 3-й | 0,00 | 0,00 |
рования и рецидивирования, что однозначно свидетель- ствовало о злокачественном характере новообразования. Таких больных в исследуемых группах было 58.
Частота выявления гистологических критериев по си- стеме Weiss показана в табл. 5.
Значение ИВ составляло 3 балла и более в 57 (98,3%) случаях, в одном случае был равен 2 баллам. ИВ был равен 3 баллам и более в 56 (96,6%) случаях, 2 и 1 балл - по од- ному случаю. Разность долей неточных заключений ста- тистически незначима (p>0,05). Когда группы разделили по пороговому значению 5 баллов (до 5 и 5 и более), раз- ница долей неточных заключений статистически оказа- лась значимой (p<0,05): ИВ был 5 баллов и более в 43 (74,1%) случаях, МИВ был 5 баллов и более в 37 (63,8%) случаях. Это обстоятельство свидетельствует о большей ширине «серой зоны» для МИВ (2-4 балла).
Сравнение индекса и модифицированного индекса Weiss как рангового показателя по Спирмену выявило, что между этими индексами существует достоверная корреля- ция (r=0,908, p<0,05).
При сопоставлении величин исследуемых индексов по методу Блэнда-Альтмана средняя разность составляла 0,6; стандартное отклонение разности - 0,79. Исключе- ние из анализа 8 больных с ИВ 8- баллов привело к тому, что максимальная оценка как ИВ, так и МИВ составила 7 баллов, средняя разность составила 0,48, стандартное отклонение разности - 0,76.
| Гистологический признак | Частота выявления | |
|---|---|---|
| абс. | % | |
| Число митозов более 5 в 50 полях зрения | 48 | 82,7 |
| Сосудистая инвазия | 22 | 37,9 |
| Капсулярная инвазия | 44 | 75,8 |
| Синусоидальная инвазия | 15 | 25,8 |
| Сливные некрозы | 45 | 77,5 |
| Диффузный характер роста опухоли более 1/3 площади | 42 | 72,4 |
| Доля светлых клеток до 25% | 43 | 74,1 |
| Атипичные митозы | 22 | 37,9 |
| Ядерная атипия 3-4 по Fuhrman | 48 | 82,7 |
Обсуждение
Для гистологической диагностики АКР, дифференци- альной диагностики с аденомой коры надпочечника были предложены несколько систем: индекс Weiss, индекс van Slooten, индекс Hough (включающий гистологические и клинические признаки) [5, 6]. Наибольшее распростране- ние получили критерии Weiss из-за простоты применения и универсальности. Они наиболее репрезентативны, могут быть применены ретроспективно, поскольку не учитывают клинические и лабораторные данные. По этой причине ИВ получил широкое распространение и является по сути стандартом в диагностике АКР [7].
Однако критерии Weiss имеют ограничения, снижаю- щие его диагностическую ценность [8]. К ним относятся: субъективность в оценке некоторых признаков; суще- ствование серой зоны, когда достоверно оценить злокаче- ственный потенциал опухоли не представляется возмож- ным.
Проблема субъективности и сложности в интерпрета- ции некоторых из критериев Weiss известна. Такие гисто- логические признаки, как ядерная атипия, митотический индекс, наличие атипичных митозов, оценка цитоплаз- мы, являются наиболее объективными, так как имеют четкие характеристики, легки для выявления или подда- ются подсчету [9]. Другие критерии, например венозная, синусоидальная, капсулярная инвазия, диффузная архи- тектура, более трудны для качественной или количествен- ной оценки, а также в определенной степени зависят от вырезки материала.
Сосудистая и капсулярная инвазия при адренокорти- кальных опухолях является недостаточно чувствительным признаком для диагностики АКР. К тому же четкая оцен- ка инвазии капсулы нередко бывает затруднена [10].
Качественная и количественная оценка характера ро- ста также затруднена, поскольку компактное расположе- ние тяжистых и сетчатых структур может создавать впе- чатление диффузного роста.
Одним из основных критериев как ИВ, так и МИВ яв- ляется количество «светлых» клеток. Считают, что они характерны для аденом коры надпочечника. Большинство АКР состоит из темных клеток, однако нередко темнокле- точные опухоли могут быть доброкачественными. По сути превалирование светлых или темных клеток отражает за- висимость опухоли от гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечниковой системы, поскольку при активизации этой системы «светлые» клетки переходят в «темные» (готовые
к синтезу гормонов). M. Aiba (2005) предлагает скорее от- нять 1 балл при превалировании светлых клеток, чем до- бавить балл при неявной светлоклеточной структуре опу- холи [3].
По мнению многих авторов, митотический индекс является одним из основных морфологических признаков АКР [10]. A. Blanes (2007) предложил пошаговый принцип диагностики АКР, когда в первую очередь оценивают ми- тотическую активность опухоли, далее - ядерную ати- пию, характер роста и тканевую реакцию (десмопластиче- скую или миксоидную) [11]. Такой алгоритм оказался высокоспецифичным для дифференциальной диагности- ки аденом коры надпочечника и адренокортикальной но- дулярной гиперплазии, но для диагностики АКР имеет низкую чувствительность по сравнению с ИВ или индек- COM van Slooten.
В нашем исследовании в группе опухолей со злокаче- ственным клиническим течением высокая митотическая активность обнаружена в 82,7% случаев. Наряду с ядерной атипией, которая впрочем не учитывается в МИВ, высо- кая митотическая активность чаще всего обнаруживалась из 9 гистологических критериев Weiss. Аналогичные дан- ные приводит и А. Blanes [11]: преобладание темноклеточ- ного компонента (100%), ядерная атипия 3-4 (84%), диф- фузный характер роста и высокая митотическая актив- ность (78%) были самыми частыми гистологическими признаками АКР.
В 2002 г. была предложена модифицированная систе- ма Weiss H. Van’t Sant и соавт. [12] сравнили модифициро- ванный индекс Weiss с индексом van Slooten y 62 больных АКР и 19 больных с аденомой коры. Индекс van Slooten оказался более чувствительным для выявления опухолей, которые в дальнейшем прогрессировали, однако время до прогрессирования достоверно коррелировало с модифи- цированным индексом Weiss.
В настоящем исследовании мы сравнили ИВ с МИВ у 104 больных с опухолями коры надпочечника. Получен- ные нами данные не позволяют считать МИВ более ин- формативным для диагностики АКР. При изучении мета- стазирующих опухолей коры надпочечника выявлено, что между ИВ и МИВ существует достоверная корреляция. Тем не менее при сопоставлении значений ИВ и МИВ в каждом случае средняя разность составляет 0,6 ед. При округлении это означает, что данные индексы в среднем могут отличаться на 1 балл. Даже после исключения мак- симальных значений ИВ (8-9 баллов) из анализа средняя разность остается достаточно высокой - 0,5. Для МИВ
также была характерна большая доля пороговых значе- ний: 2-4 балла.
При сравнении метастазирующего и неметастазирую- щего АКР, оказалось, что ИВ не отличался для этих опу- холей и был более постоянным. В то же время МИВ зна- чимо колебался в этих двух группах.
Вследствие этих особенностей оказалось, что для МИВ характерна более широкая «серая зона», чем для ИВ. Известно, что опухоли, оцениваемые в 2-3 балла (иногда даже 4) по Weiss, могут иметь как доброкачественное, так и злокачественное клиническое течение; некоторые аде- номы могут оцениваться в 6 баллов [1, 7]. По мнению М. Papotti и соавт. [7], до 10% случаев AKР имеет 2 балла по Weiss, что затрудняет диагностику. Причины заключа- ются в неравнозначной диагностической ценности, субъ- ективизме оценки и интерпретации некоторых критериев Weiss.
На нашем опыте 3 опухоли из группы аденом, имею- щие 2 балла по ИВ, оценены в 3 балла по МИВ. В одном случае зафиксировано прогрессирование заболевания, в другом были клинические признаки инвазивного роста, что подтверждает злокачественность опухоли. В двух слу- чаях МИВ имел пороговое значение за счет темноклеточ- ного состава опухоли, в одном случае - митотической активности. Это обстоятельство свидетельствует о целесо- образности применения МИВ при пограничных значени- ях ИВ. С другой стороны, в 5 случаях из 36 АКР МИВ был ниже принятого порогового значения (3 балла), причем в 2 случаях из 57 метастазирующих АКР. Отсутствие досто- верной разницы при сравнении чувствительности двух критериев не позволяет однозначно рекомендовать один из них как наиболее эффективный.
За последние десятилетия активно изучается диагно- стическая значимость экспрессии разных белков, в том
числе маркеров пролиферативной активности (Ki-67), факторов роста (IGF-2) и других, генетических и эпигене- тических изменений, хромосомальных аберраций при АКР. В клинической практике широко используются ан- титела к альфа-ингибину и мелану А, как правило, для дифференциальной диагностики АКР от других злокаче- ственных опухолей, при этом специфичность их невысо- кая [1, 10]. Ki-67, маркер пролиферативной активности, применяется для дифференциальной диагностики аденом и АКР, пороговое значение при этом, по данным разных авторов, колеблется от 1,5 до 4% [10]. Однако ни один из изучаемых маркеров не обладает высокой чувствительно- стью и специфичностью и пока не может быть стандартно добавлен к морфологическим критериям диагностики AKP или вытеснить их. Диагноз АКР все еще базируется на морфологических критериях [10].
Заключение
Таким образом, следует отметить, что МИВ более прост в применении, менее субъективен и был более ин- формативен при дифференциальной диагностике аденом и АКР. Тем не менее нецелесообразно использовать МИВ самостоятельно без учета ИВ для диагностики АКР, так как он чаще, чем ИВ, не достигал порогового значения (3 балла) при злокачественных опухолях.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: И.С.С., В.Ю.Б.
Сбор и обработка материала: А.И.П., В.Ю.Б.
Статистическая обработка: В.Ю.Б.
Написание текста: В.Ю.Б., А.И.П.
Редактирование: Г.И.Г., А.И.П., И.С.С. Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sasano H, Suzuki T, Moriya T. Recent Advances in histopathol- ogy and immunohistochemistry of adrenocortical carcinoma. En- docrine Pathology. 2006;17(4):345-354.
2. Weiss LM. Comparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumors. Am J Surg Pathol. 1984;8:163-169.
3. Aiba M, Fujibayashi M. Histopathological diagnosis and prog- nostic factors in adrenocortical carcinoma. Endocrine Pathology. 2005;16(1):13-22.
4. Aubert S, Wacrenier A, Leroy X et al. Weiss system revisited: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 49 adreno- cortical tumors. Am J Surg Pathol. 2002;26:1612-1619.
5. Hough AJ, Hollifield JW, Page DL, Hartmann WH. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data. Am J Clin Pathol. 1979;72:390-399.
6. van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenaar AJ. Morpho- logic characteristics of benign and malignant adrenocortical tu- mors. Cancer. 1985;55:766-773.
7. Papotti M, Libè R, Duregon E, Volante M, Bertherat J, Tissier F. The Weiss score and beyond-histopathology for adrenocortical carcinoma. Horm Cancer. 2011;2(6):333-340.
8. de Krijger R, Papathomas T. Adrenocortical neoplasia: evolving concepts in tumorigenesis with an emphasis on adrenal cortical carcinoma variants. Virchows Archiv. 2012;460(1):9-18.
9. Weiss LM, Bertagna X, Chrousos GP et al. Adrenal cortical carcinoma. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, eds. World Health Organization classification of tumors, pathology and genetics. Tumors of endocrine organs. Lyon: IARC Press; 2004:139-142.
10. Volante M, Buttigliero C, Greco E et al. Pathological and molecu- lar features of adrenocortical carcinoma: an update. Journal of Clinical Pathology. 2008;61:787-793.
11. Blanes A, Diaz-Cano SJ. Histologic criteria for adrenocortical proliferative lesions: value of mitotic figure variability. Am J Clin Pathol. 2007; 127:398-408.
12. van’t Sant HP, Bouvy ND, Kazemier G, Bonjer HJ, Hop WCJ, Feelders RA et al. The prognostic value of two different histopath- ological scoring systems for adrenocortical carcinomas. Histopa- thology. 2007;51:239-245.