· 临床研究 ·
多发性内分泌腺瘤 2A型家系中嗜铬细胞瘤 的临床及 RET 原癌基因突变特点
戚晓平 陈振光 金杭阳 李峰 成军 应荣彪 赵坚强 郭定刚 罗世云 陈贵平 张咸宁
【摘要】 目的 探讨多发性内分泌腺瘤2A型(MEN2A)中肾上腺嗜铬细胞瘤(PHEO)的临床特
征及 RET 原癌基因突变检测的意义。方法 收集分析 1989年8月至2013年1月诊治的 13 个
MEN2A 家系32 例 PHEO 患者的临床资料、家系谱,并进行 RET 基因检测分析。结果 13个 MEN2A
家系68例 MEN2A 患者中 32例(47.1%)伴有 PHEO,其中男 19例,女 13例;首次诊断年龄 18~
78 岁,平均(41±12)岁;PHEO 肿瘤最大直径2.511.0cm,平均(4.6±2.2)cm;先诊断甲状腺髓样
癌、后诊断 PHEO 的12例(37.5%),同时诊断的12例(37.5%),初始诊断为PHEO的7例(21.9%),
阑尾切除术中 PHEO 诱发高血压危象死亡的1 例(3.1%)。临床筛查前确诊的22例 PHEO 中有
PHEO 症状者 12例,筛查后发现的10例 PHEO 中仅1 例有 PHEO 症状(12/22 比1/10,P=0.024)。
除外死于非 PHEO 术中的5例无症状者,17例伴双侧 PHEO(3 例为异时双侧PHEO)患者中有症状者
7例,10例伴单侧 PHEO 患者中有症状者6例(7/17 比6/10,P=0.440)。25例接受了PHEO 手术:
开放切除11例(双侧一期切除2例),腹腔镜下切除14例(双侧一期切除8例)。术后10例需激素替
代治疗。平均随访72(1282)个月,2例出现肾上腺皮质功能低下表现,未见PHEO 局部复发和远处
转移。RET 基因突变分属 4 种基因型,32例 MEN2A-PHEO 患者中 31 例(96.9%)为 p. C634Y/R/F
突变(来自12个家系);1例(3.1%)为 p. C618R突变(来自1个家系)。结论 MEN2A-PHEO 的 RET
基因突变大多位于第634位点。通过家系调查和 RET 基因检测,尤其有利于无症状 PHEO 的及早发
现和治疗,可优先选择腹腔镜下行保留肾上腺皮质功能的肾上腺切除术。
【关键词】 多发性内分泌瘤病2a型;嗜铬细胞瘤;保留肾上腺皮质功能的肾上腺切除术; RET 原癌基因
The clinical patterns and RET proto-oncogene identification of pheochromocytoma in 13 multiple endocrine neoplasia type 2A pedigrees QI Xiao-ping * , CHEN Zhen-guang, JIN Hang-yang, LI Feng, CHENG Jun, YING Rong-biao, ZHAO Jian-qiang, GUO Ding-gang, LUO Shi-yun, CHEN Gui-ping, ZHANG Xian-ning. * Department of Oncologic Urology Surgery, No. 117 PLA Hospital, PLA Hangzhou Clinical College, Anhui Medical University, Hangzhou 310004, China
Corresponding author : QI Xiao-ping, Email: qxplmd@vip. sina. com
[ Abstract] Objective To explore the clinical patterns and clinical significance for RET screening in adrenal pheochromocytoma ( PHEO) associated with multiple endocrine neoplasia type 2A ( MEN2A). Methods The clinical data of 32 PHEO patients with MEN2A from 13 unrelated MEN2A pedigrees from August 1989 to January 2013 were analyzed. The comprehensive medical data included systemic examinations and germline RET gene screening. Results Among 68 patients belonging to 13 MEN2A families, 32 (47. 1% ) presented with PHEO. There were 19 males and 13 females with a mean age of (41 ± 12) years. And the mean maximum diameter of PHEO was (4. 6 ± 2. 2) cm. The diagnosis of PHEO was made after medullary thyroid carcinoma (n = 12, 37. 5% ) , simultaneously (n = 12, 37. 5% ) , initially ( n = 7,
DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0376-2491. 2013. 28. 007
作者单位:310004 杭州,安徽医科大学解放军杭州临床学院,解放军第一一七医院肿瘤泌尿外科(戚晓平、陈 振光、金杭阳、李峰),医学检验中心(成军);浙江省台州市肿瘤医院肿瘤外科(应荣彪),泌尿外科(罗世云);浙江 省肿瘤医院头颈外科(赵坚强),泌尿外科(陈贵平);台州市中西医结合医院普通外科(郭定刚);浙江大学医学院 生化和遗传学系(张咸宁)
21.9% ) and death during appendectomy for PHEO-induced hypertensive crisis ( n = 1, 3.1% ) . The diagnosis of PHEO was made before ( n = 22 ) or after ( n = 10) clinical screening. The former had 12 symptomatic cases while the latter only 1 case (12/22 vs 1/10, P = 0. 024). Except for 5 asymtomatic fatal cases during non-PHEO operations, bilateral PHEO was found in 17 cases including 3 unilaterally treated cases developing another PHEO in contralateral adrenal with a lag period of 5, 10 and 17 years. There were 7 symptomatic patients in bilateral cases versus 6 in unilateral cases (7/17 vs 6/10, P =0.440). Twenty-five patients underwent PHEO surgery: laparascopic approach in 14 cases ( 8 with bilateral simultaneous adrenalectomy ) and open approach in 11 (2 with bilateral simultaneous adrenalectomy ) . And 10 patients undergoing bilateral adrenal-sparing operations or adrenalectomy required hormonal replacement therapy. During a mean observation period of 72 (1 -282) months, no local recurrence, distant metastasis or Addisonian crisis were noted in 25 cases ( contralateral relapse in 3 cases ) . Among them, 2 cases developed adrenocortical insufficiency unresponsive to an adjustment of hormonal doses. RET screening showed 4 recurrent missense substitutions in 32 MEN2A-PHEO patients: p. C634Y exon 11 ( n = 27, 84. 4% ) , p. C634R exon 11(n=3, 9.4%), p.C634F exon 11(n=1, 3.1%) and p.C618Rexon 10 (n =1, 3. 1% ). Conclusions The mutations of RET proto-oncognene of PHEO in MEN2A are frequently located at codon 634. A combination of pedigree examination and RET gene screening may facilitate an early diagnosis and early treatment of asymptomatic PHEO patients in MEN2A. Laparoscopic cortical-sparing adrenalectomy for preserving adrenocortical function is a preferred surgical approach.
[ Key words ] Multiple endocrine neoplasia type 2a; Pheochromocytoma; Cortical-sparing adrenalectomy; RET proto-oncogene
医
多发性内分泌腺瘤 2A 型(multiple endocrine neoplasia type 2A, MEN2A)临床主要表现为2种或 以上特定的内分泌腺肿瘤,其中约50% MEN2A 患 者伴发肾上腺嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma, PHEO)[13]。定位于染色体10q11.2 的 RET 原癌基 因突变是 MEN2A 发病的遗传学基础 !。 由于 MEN2A 病症复杂,临床易发生漏诊、误诊和误治,甚 至有些患者在行甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)术中因 PHEO 诱发难以控制的高 血压危象而死亡[13]。本研究分析13个 MEN2A 家 系中32例 PHEO 患者的临床资料,探讨其临床诊治 特点及RET 原癌基因突变检测意义,报道如下。
对象与方法
一、对象
选取解放军第一一七医院、台州市肿瘤医院和 浙江省肿瘤医院自1989年8月至2013年1月诊治 的浙江省内 13 个互不相关的 MEN2A 家系,进行家 系调查,收集127个家庭成员的临床资料、采集其外 周血 DNA 标本及血清(包括伴有 PHEO 患者)。 MEN2A 及 MEN2A-PHEO 的诊断标准参考文献[1- 3]。本研究方案经医院伦理委员会核准,患者及其 家庭成员均知情同意。
二、方法
1. 影像学检查和生化指标的检测:127 例家庭 成员均进行了影像学检查和血清降钙素的检测,仅 对 RET 基因突变者(62例)进一步进行了甲状旁腺 激素、癌胚抗原、儿茶酚胺、3-甲基-4-羟基苦杏仁酸
(VMA)、血钙、血磷等的检测。影像学检查至少包
括甲状腺、肾上腺和甲状旁腺 B超/CT 或追加发射
单光子计算机断层扫描(ECT)等检查。血清降钙
素、癌胚抗原检测采用化学发光免疫分析法;甲状旁
腺素检测采用电化学免疫分析法;血去甲肾上腺素
(NE)(0600 ng/L,括号内为正常参考值,下同)、
肾上腺素(E)(0100 ng/L)、多巴胺(DA)(0~
100 ng/L)和尿 VMA 检测采用放射免疫法;血钙检
测采用偶氮肿Ⅲ法;血磷检测采用钼酸紫外法。
2. RET 基因突变检测方法:自 2010年7月至 2012年11月,抽取包括先证者在内的127 名家族 成员的外周抗凝血5 ml,提取 DNA,进行 RET 基因 PCR 扩增、鉴定、纯化和直接测序,引物序列及实验 步骤见文献[3-5]。
3. 随访:MEN2A-PHEO 患者术后 1014 d 复
查血/尿生化指标,判断 PHEO 是否残留等;此后每
612个月复查1次生化和影像学检查,并终生随
访。对不伴PHEO的 RET 基因突变者首次筛查后,
20 岁始每年复查1 次生化和影像学,筛查 PHEO 和
甲状旁腺功能亢进[1,6]。本组资料随访截至 2013
年1月。
三、统计学处理
采用 SPSS 19.0 统计分析软件处理数据,定量 资料以 x±s 表示,组间比较采用t检验;计数资料 组间比较采用 x2 检验或精确概率法。以 P <0.05 为差异有统计学意义。
结 果
一、临床特征
1. 一般情况:13个 MEN2A 家系68 例 MEN2A
患者中32例(47.1%)伴有 PHEO,其中男19例,女
13例。首次诊断年龄1878 岁,平均(41±12)岁;
肿瘤最大直径2.511.0 cm,平均(4.6±2.2)cm。
先诊断 MTC、后诊断 PHEO 的12例(37.5%),其中
4例在甲状腺术中死亡;同时诊断 MTC 和 PHEO 的
12 例(37.5%);初始诊断为 PHEO 的 7 例
(21.9%),其中1例因 PHEO 致高血压危象死亡,
1 例产后第3天出现高血压发现 PHEO;阑尾切除术
中因 PHEO 诱发高血压危象死亡1 例(3.1%)。
68 例MEN2A 患者均不伴甲状旁腺功能亢进、瘙痒
性皮肤苔藓样淀粉样变和先天性巨结肠病。
2. PHEO 症状:静息状态下13例(40.6%)有 PHEO 临床症候群:10例为持续性或阵发性血压升 高,最高可达 290/140 mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa),伴有不同程度头痛、心悸、多汗等“三联征”症 状,其中3例还伴有视物模糊和(或)视力下降、恶 心、呕吐,1例合并高血压危象死亡;3例为心悸、多 汗等症状。无明确症状者19 例(59.4%),其中 6例(6/19)在非 PHEO 术中出现高血压危象,5例 (5/19)死于术中高血压危象,1例救治成功。有症 状者平均诊断年龄、男性比例、PHEO 肿瘤最大直径 与无症状者比较差异均无统计学意义[(40±11)岁 比(41±13)岁,t=0.044,P=0.965;7/13 比 12/19, P=0.720;(5.4±2.5)cm 比(3.9±1.7) cm,t= 1.965,P=0. 061]。
临床筛查前22 例已确诊为 PHEO,其中 12例 有临床症候群;10例无症状,包括非 PHEO 术中死 亡5例、甲状腺术中和产后第3天发现各1例、因血 尿 B超检查发现1例、体检发现2例。通过家系调 查和基因检测后发现 PHEO 10 例,而有临床症候群 者仅1例。临床筛查前、后有临床症候群患者的比 例差异有统计学意义(12/22 比1/10,P=0.024); 但 PHEO 的平均诊断年龄、PHEO 肿瘤最大直径临 床筛查前、后差异无统计学意义[(39±10)岁比 (45±15)岁,t=1.438,P=0.161;(5.0 ±2.3) cm 比(3.9±1.9)cm,t=1. 242,P =0. 226]。
3. PHEO 发生部位:除外在非 PHEO 术中已死 亡的5例,明确诊断双侧 PHEO 17 例(63.0%,17/ 27),其中14例(14/17)为同时双侧 PHEO;3 例(3/ 17)为异时双侧 PHEO 即分别在一侧 PHEO 术后第 5、10、17年发现对侧 PHEO;有 PHEO 症状者7例。 10例(37.0%,10/27)为单侧 PHEO,有 PHEO 症状 者6例。比较双、单侧 PHEO间有症状患者比例、诊
断年龄、肿瘤最大直径,差异均无统计学意义[7/17 比6/10,P=0.440;(45±12)岁比(36±12)岁,t= 1.919, P = 0.066;(5.2 ±2.5) cm 比(3.6 ± 1.1) cm,t=1.894,P=0.070]。
4. 血清儿茶酚胺检测结果:由于时间跨度大, 生化诊断大多数进行血儿茶酚胺浓度或24 h尿儿 茶酚胺排泄量或尿 VMA 的单项测定。2003年后有 16例检测了血儿茶酚胺浓度,阳性9例。其中单一 NE 升高2例,NE 和 DA 双向升高 3 例,NE 和 E 双 向升高1例,NE、E 和DA 均升高3例。
5. 影像学检查结果:B 超和(或)CT 检查显示 PHEO 均位于肾上腺内。增强 CT 检查示肿瘤可见 强化、液化坏死区,可见肾、脾血管受压、变形;未发 现局部淋巴结肿大。
6. 手术方式:32 例 MEN2A-PHEO 患者中,除因 甲状腺(4例)和阑尾炎(1例)术中诱发的高血压危 象死亡、因MEN2A-PHEO 危象(1例)死亡和发现双 侧 PHEO 后 2年因 MTC 肺、肝转移死亡(1例)的 7 例患者外,其余25例均接受了 PHEO 手术(16例 为异时或同时双侧 PHEO,9 例为单侧 PHEO)。 2003 年前的 4 例患者均行开放 PHEO 切除术,其中 1 例异时双侧 PHEO,当时为单侧,17年后另一侧也 接受了开放肾上腺全切除术;2例为同期双侧 PHEO 行分期肾上腺全切除术;1 例为单侧行 PHEO 剜除 术。2003年后的 21 例患者:7 例接受了开放手术 (2 例一期双侧 PHEO 剜除术,1例分期双侧肾上腺 全切除术,4例单侧 PHEO 剜除术);14例接受了腹 腔镜手术(3例一期双侧肾上腺全切,5例部分切除 术,6例单侧 PHEO 切除术,最大瘤径8.5 cm)。手 术均成功,术中无严重并发症。
7. 肿瘤个数:肿瘤个数最多者为9个。25例手 术治疗患者中单侧有 2个以上肿瘤者 19 例 (76.0%),最多者为5个。16例双侧 PHEO 患者中 双侧均为2个以上肿瘤者13例;左右两侧肿瘤个数 差异无统计学意义[(1.9±0.6)个比(2.3±0.5) 个,t=0.382;P=0.706]。
8. 随访结果:接受了 PHEO 手术的 25 例患者
术后均获得了随访,其中22例患者术后36个月
内血压恢复正常,3例(12.0%)需服用硝苯地平片
控制血压。16例双侧 PHEO 患者中6 例在术后
2 周至1个月内停用氢化可的松,10例仍需口服激
素替代治疗(7例接受双侧肾上腺全切除和3例接
受保留肾上腺皮质功能的双侧肾上腺切除术)。平
均随访72(1282)个月,期间2例出现乏力、倦怠
医
等肾上腺皮质功能低下表现,经调整氢化可的松替 代剂量后缓解,未发现 Addison 危象等并发症,也无 局部复发和远处转移。其中2例单侧 PHEO 患者, 发病年龄为18岁(男,RET 基因 p. C634Y 突变)和 26 岁(女,RET 基因 p. C634F 突变),分别随访 30 和156个月,至随访截止,二者父亲(年龄分别为47 和62岁,MEN2A 患者)既无 PHEO 的临床表现,也 无PHEO的生化和影像学表现。
二、RET 基因测序结果
除早期6例非 PHEO 术中死亡或高血压危象死 亡未进行基因检测的 MEN2A-PHEO 患者外,62例 MEN2A 患者均存在 RET 基因突变,分属于 4种基 因型:p. C634Y、p. C634R、p. C634F、p. C618R。13 个家系中 12个家系为第 11 外显子 p. C634Y/R/F 突变,1个家系为第10外显子的 p. C618R 突变。 p. C634Y/R/F、p. C618R 突变家系中 PHEO 分别占 MEN2A-PHEO 总例数的 96.9%(31/32)和 3.1% (1/32)。其余家庭成员既无RET 基因突变,也无 MEN2A 的临床表现及影像学和降钙素水平等的异 常。RET 基因突变类型与临床关系见表1。
讨 论 CHINES
医
191
MEN2A 又称 Sipple’s 综合征,发病率约为 1/ 30 000[1]。在95%~ 98% MEN2A 家系中可检测到 RET 基因第10外显子(第609、611、618、620 密码 子)和第11外显子(第630、634密码子)的突变,其 中约87% 的突变发生在第 11 外显子第 634 位密码 子[1]。本组13个 MEN2A 家系分别为 p. C634Y/R/ F(92.3%)和 p. C618R(7.7%)突变,基因型和临床 表型均比国外文献[12,7-11]报道的相对单一,与国内 周瑜琳等[12]报道的也有一定差异,推测可能受种族 间、区域分布差异影响或与样本数量等有关。
MEN2A-PHEO 发生率约为 50%,发病年龄在 30~40 岁,35% ~75% 在 MTC 后发生或伴发, 13%~27% 先于 MTC 诊断[1,9]。本组结果与之相 似。本组还发现2例单侧 PHEO患者,至随访结束
二者 MEN2A 患病父亲未伴发 PHEO,提示 MEN2A- PHEO 发生、进展除遗传背景等因素影响外,可能还 受个体体细胞二次突变打击和(或)其他修饰因子 等的影响[1,3,13]。
30% 50% MEN2A-PHEO 患者可无典型发作
症候群或在甲状腺术中突发高血压而发现[1,3,9-10]。
本组资料显示,59.4%的 PHEO 无明确临床症状,而
无症状者中的 31.6% PHEO 是在非 PHEO 术中出现
高血压危象后发现,并直接导致高达26.3%的患者
死亡。通过临床筛查可明显提前无症状 PHEO 患者
的发现且患者无一例因手术死亡。此外,大部分无
症状者通过体检或 RET 基因等筛查得以诊断,鉴于
没有进行连续动脉压测量或24 h心电图检测,推测
本组无症状患者的实际比例可能更低[9]。35%
80% MEN2A-PHEO 为双侧、多发,可同时或间隔数
年发生[1,3,9-10]。本组 63.0% 呈双侧、76.0% 呈多
发,其中3例(17.6%)患者分别相隔5、10、17年后
发生对侧 PHEO。同时观察到本组 PHEO 的诊断年
龄、肿瘤平均最大直径,双侧较单侧有大的趋势(虽
然差异尚无统计学意义)。本组还发现双侧 PHEO
仅见于 p. C634Y/R 突变2个家系,与文献报道双侧
PHEO 多见于第634、618 密码子突变[89]略有不同。
提高对 MEN2A的认识、及早进行临床筛查、及时治
疗,并重视对 MEN2A-PHEO 的随访和监测,可有效
防止或减少 PHEO 的临床危害及病死率[1,8-9]。
PHEO 的定性诊断主要依靠儿茶酚胺及其代谢
产物。本组16例 PHEO 中的血儿茶酚胺阳性9例,
且主要以 NE 升高为主的单一或多向升高,不同于
国外文献[9]报道的以 E 升高为主。近来认为检测
血/尿中儿茶酚胺代谢产物 3-甲氧基肾上腺素和去
甲-3-0-甲基肾上腺素可提高检出的敏感性[9]。CT
扫描尤其25 mm 薄层扫描可发现0.51.0cm 肾
上腺病变,敏感度可达98%,与 MRI相似[14]。
Rodriguez 等9报道 CT 扫描结合131 I-间碘苄胍
(MIBG)检查,诊断符合率可达100%。对>1.0 cm
的PHEO,本组 B超/CT检查符合术中诊断结果;但
| RET 基因型 | 家系数(个) | PHEO | 女性例数 | 诊断年龄 (岁,x ±s) | 有症状患者 例数 | 临床筛查前 诊断例数 | 双侧 PHEO 例数 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 发生比例a | 构成比’(%) | |||||||
| p. C634Y | 9 | 27/54 | 27/32(84.4) | 11 | 42 ± 12 | 11 | 19 | 16 |
| p. C634R | 2 | 3/9 | 3/32(9.4) | 0 | 34 ±13 | 1 | 1 | 1 |
| p. C634F | 1 | 1/2 | 1/32(3.1) | 1 | 26 | 0 | 1 | 0 |
| p. C618R | 1 | 1/3 | 1/32(3.1) | 1 | 41 | 1 | 1 | 0 |
注:MEN2A:多发性内分泌腺瘤2A型;PHEO:肾上腺嗜铬细胞瘤;a 为各基因型中MEN2A 患者中PHEO发生比例;b为各基因型 PHEO 在 总体 PHEO 患者中的构成比;°除外早期因非 PHEO 手术死亡的5例 PHEO 患者
对<1.0cm,尤其<0.5 cm的肾上腺增生灶的诊断 易发生漏诊[8]。 ㅇ
手术切除是治疗 MEN2A-PHEO 的最有效方法, 可优先选择腹腔镜下治疗[1,4,89,14]。在充分的术前 准备下,本组腹腔镜下可成功切除最大直径8.5cm 的PHEO。至于双侧PHEO,建议采用保留肾上腺皮 质功能的双侧 PHEO 切除术,尤其可选择腹腔镜下 一期双侧 PHEO 切除术,尽管部分患者因肿瘤大和 (或)多发,难免实施双侧肾上腺全切除术[89,14]。 ㅇ 本组接受手术的 16 例双侧 PHEO,7 例最终接受了 双侧肾上腺全切除术,包括3 例保留肾上腺皮质功 能的双侧 PHEO 切除术共10 例患者术后需终生激 素替代治疗,随访期间仅见2例出现肾上腺皮质功 能低下表现,未见局部复发和远处转移。精确切除 PHEO 并尽可能保留正常肾上腺组织,可有效减少 肿瘤残存率,最大限度减少复发率;术后有效的激素 替代和监测,可防止或减少双侧肾上腺切除术后 Addison 危象的发生[1,4,8-9,14]。 ㅇ
医
总之,提高认识并进行家系筛查,可及时发现并 优先于其他手术实施 PHEO 切除术,可避免患者在 非 PHEO 手术时因高血压危象死亡。如能整合和利 用遗传学等研究的新进展[5,15],深化 MEN2A 基因 型和表型的相关性研究,详尽阐述国人 MEN2A 临 床特征、分布特点和 MEN2A-PHEO 致病机制,必将 有力地促进 MEN2A 诊疗水平的整体提高,最大程 度地减少或防止 MEN2A-PHEO 的临床危害。
参 考 文 献
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(收稿日期:2013-03-08) (本文编辑:赵景辉)
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本刊对论文中实验动物描述的要求
根据国家科学技术部1988 年颁布的《实验动物管理条 例》和卫生部1998年颁布的《医学实验动物管理实施细 则》,本刊对论文中有关实验动物的描述,要求写清楚以下事 项:(1)品种、品系及亚系的确切名称;(2)遗传背景或其来 源;(3)微生物检测状况;(4)性别、年龄、体重;(5)质量等级 及合格证书编号;(6)饲养环境和实验环境;(7)健康状况;
(8)对动物实验的处理方式。
医学实验动物分为四级:一级为普通级;二级为清洁级; 三级为无特定病原体(SPF)级;四级为无菌级(包括悉生动 物)。卫生部级课题及研究生毕业论文等科研实验必须应用 二级以上的实验动物。