副腎癌との鑑別が困難だった後腹膜 Ewing 肉腫の1例
佐藤 真彦,宮里 実,山田 成幸,嶋田 修一
海法 康裕,石戸谷滋人,荒井 陽一
東北大学大学院医学系研究科外科病態学講座泌尿器科学教室
RETROPERITONEAL EXTRASKELETAL EWING’S SARCOMA DIFFICULT TO DIFFERENTIATE FROM ADRENOCORTICAL CARCINOMA : A CASE REPORT
Masahiko SATO, Minoru MIYAZATO, Shigeyuki YAMADA, Shuichi SHIMADA, Yasuhiro KAIHO, Shigeto ISHIDOYA and Yoichi ARAI
The Department of Urology, Tohoku University Graduate School of Medicine
A 15-year-old man complained of left upper abdominal distention. Ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging (MRI) revealed a large multilocular tumor measuring 15 × 10 × 14 cm in the left retroperitoneal space. MRI showed the high intensity tumor on the T1 and T2 weighted images and enhanced septum above the left kidney. Positron emission tomography revealed high uptake (SUV max 7.9) in the marginal region. Because the left adrenal gland could not be identified on images, we diagnosed the tumor as adrenocortical carcinoma, preoperatively. In February 2010, tumor excision combined with left nephrectomy and adrenalectomy was performed via transperitoneal approach. Left adrenal gland was identified separately from the tumor, but a small tumor was observed in the gland. The pathological specimen showed sheet-like monotonous proliferation of small round cells which had glycogen. Immunostaining technique showed highly positive CD-99 and neuron specific enolase (NSE). Fluorescence in situ hybridization (FISH) showed translocation of EWS gene. Similar pathological findings were observed in the left adrenal tumor. We diagnosed the tumor as retroperitoneal extraskeletal Ewing’s sarcoma with metastasis to the left adrenal gland. Considering it a high risk, we started adjuvant VAIA (vincristine, dactinomycin, ifosfamide, and doxorubicin) chemotherapy soon after the operation. However, there was left retroperitoneal recurrence 9 months after the operation. We changed the chemotherapy regimen to gemcitabine and docetaxel and are continuing chemotherapy.
(Hinyokika Kiyo 57: 303-307, 2011)
Key words : Retroperitoneal space, Extraskeletal Ewing’s sarcoma
緒 言
Ewing 肉腫は、主に若年者の骨に発生する疾患であ る. しかし、同じような病理所見を呈する腫瘍が軟部 組織にも発生することがあり、骨外性 Ewing 肉腫と 呼ばれる1. 今回,われわれは後腹膜に発生した骨外 性 Ewing 肉腫の1例を経験したので,若干の文献的 考察を加えて報告する.
症 例
患者:15歳,男性
既往歴:自然気胸で3回手術歴あり
家族歴:特記事項なし
現病歴:2010年1月,左季肋部膨隆を自覚して近医 受診し,超音波検査·CTで左後腹膜腫瘍が疑われた ため, 2月に精査·加療目的に当院紹介となった.
入院時現症:身長 170cm,体重 54.5kg,脈拍75 回/分,血圧 125/72 mmHg. 表在リンパ節は触知せ
ず、 左季肋部に可動性を有する腫瘤を触知する以外に は、身体所見上,特記事項はなかった.
入院時検査所見:末梢血,生化学,尿検査に異常は なかった. 腫瘍マーカーは, NSE が 0.2 ng/ml, AFP が 2.60 ng/ml, CEA が 1.00 ng/ml, CA19-9 が 6.8 U/ml, HCG が 0.2ng/ml 以下と正常範囲内であっ た. 内分泌学的検査では、血清レニン活性が 10.8 ng/ ml/hr (正常値 0.3~2.9ng/ml/hr)と軽度上昇を認め た他に特記事項はなかった. 副腎皮質ホルモン,副腎 髄質ホルモンともに正常値であった.
画像所見:CT では、左後腹膜に 15×10×14 cm の 腫瘍を認めた(Fig. 1). 腫瘍は多房性で, 隔壁に造影 効果を認めた. 周囲への浸潤は認めなかったが、左腎 臓などの周囲臓器や脾動脈などの血管を圧排している 所見を認めた. 左副腎は同定出来なかった. MRIで も,左後腹膜に多房性の腫瘍を認めた(Fig. 2). 腫瘍 の内部は T1 および T2 強調像にて高信号を呈してお り、 腫瘍の隔壁に造影効果を認めた. MRI でも左副
1
腎は同定出来なかった. PET では、左後腹膜腫瘍の 辺縁部を中心に SUVmax 7.9 の不均一な集積上昇を 認め、悪性腫瘍が疑われた(Fig. 3). MIBG シンチも 施行したが,集積亢進は認めなかった.
以上の所見から,非機能性の左副腎皮質癌,囊胞性 奇形腫,胚細胞腫,悪性末梢神経鞘腫瘍,平滑筋肉腫 などが疑われたが,左副腎が CT·MRI で指摘出来な かった事から副腎皮質癌を疑った、 明らかな遠隔転移 もなく、生検による腫瘍の播種も危惧されたため, 2010年2月に左後腹膜腫瘍摘除術を施行した.
手術所見:左 Chevron 切開にて手術を施行した. 手術時間は、6 時間16分,出血量は 920 ml であった. 左腎臓との剥離は困難で,左腎臓も合併切除した. 術 中に腫瘍に圧排された左副腎を認めた. 摘出した腫瘍 は, 18×15×8cm, 2, 200 g であった. 腫瘍割面で は、出血壊死組織のような内容物が認められた. 左副 腎には径 22×18mm の黄色の腫瘍を認めたが, 腫瘍 本体とは肉眼的に異なる腫瘍であった.
病理所見:小型類円形細胞のシート状や胞巣状の monotonous な増殖よりなる腫瘍で、線維性間質の介 在は乏しい病変であった(Fig. 4). 腫瘍細胞の核は類 円形で、繊細なクロマチンと小型の核小体を有してい た、 核分裂像は 7~8/10 HPF 程度であった. Rosette 様構造は明瞭ではなかった. 免疫染色では, CD99 が 陽性で、神経内分泌系マーカーは NSE がびまん性に 陽性を示し CD56 や synaptophysin は一部陽性を示し ていた. 筋系 マー カー (HHF35, α SMA, desmin, myoD1),リンパ球系マーカー(CD45, CD3, CD20), 上皮系マーカー(AE1/AE3, EMA)はいずれも陰性 であった. WT-1 は陰性, S-100 は一部で陽性, c-kit はびまん性に陽性であった. また、腫瘍細胞は胞体内 にグリコーゲンを含有していた. FISH 法で EWSR split probe を用いて解析したところ, EWSR1 での split signal が確認され,EWS 遺伝子上の EWSR1 での 転座が証明された. 以上から,骨外性 Ewing 肉腫と 診断された. 左腎臓との間には被膜が認められ、腎由 来の腫瘍でないことが確認された. 左副腎には皮質内 に腫瘍本体と同じ小型類円形細胞を認めたが,腫瘍本 体との連続性はなく、左副腎転移と診断された.
術後経過:後腹膜原発 Ewing 肉腫と診断されたが, 腫瘍体積が 100 ml 以上あり、左副腎転移も認められ たことから high risk 症例と考えられた. 2010年4月か ら VAIA 療法(ビンクリスチン,アクチノマイシン, イフォスファマイド,アドリアマイシン)を開始した が, 術後 9カ月目の CT にて,左後腹膜の腫瘍摘出部 に 6.0×4.1×5.4cm の再発腫瘤を指摘された(Fig. 5). 左後腹膜局所再発と診断し、ゲムシタビン·ドセ タキセルのメニューで化学療法施行中である.
A
B
考 察
Ewing 肉腫は、主として若年者の骨に発生する小円
形細胞肉腫であり、多くは整形外科的領域の腫瘍であ
る. しかし稀ではあるが骨外に腫瘍が発生することが
あり,骨外性 Ewing 肉腫と呼ばれる. 骨外性 Ewing
肉腫は, 1975年に Angervall と Enzinger1 がはじめて
extraskeletal Ewing’s sarcoma として39例を報告して以
来,散発的に報告されている. これまでの報告による
と26),性差はあまり認めず、年齢は若年者に多いよ
うである. 部位としては、四肢·頸部に多く後腹膜発
生は比較的少数である、 われわれが調べえた限りで
は、 本邦で報告された後腹膜発生の骨外性Ewing肉腫
症例は現在までに25例であり715),本症例は26例目に
あたる.
本邦の報告によると、年齢は172歳と幅広かった
が, 1020代が17例と65%を占めていた(Table 1).
男性は11人で女性は15人であった. 転移は9例で認め
られ、 8 例では転移は認められなかった. 治療は,手
術に加えて化学療法,放射線療法を施行する事が多
かった. 転移のない症例では予後が良く、転移のある
症例では半数が死亡しており予後はあまり良くなかっ た、 本症例も副腎転移を有する症例で,根治的手術療 法を先行させて化学療法を追加したが, 術後9カ月目 に再発を来たした.
画像所見では, CT で出血や壊死や囊胞状変化など が認められ、造影すると周囲との境界が明瞭となる. MRI では, T1 強調像で筋肉と同程度の不均一な信号 を呈し, T2 強調像で不均一な高信号を呈する16). 本症例も, CT では多房性で,隔壁に造影効果を認 め, MRIでも腫瘍の内部は T1 および T2 強調像にて 高信号,腫瘍の隔壁に造影効果を認めた. しかし, Ewing’s sarcoma に特徴的な画像所見はなく、術前の 画像で副腎を確認できなかったことから、副腎皮質癌 との鑑別が困難であった.
近年の染色体·遺伝子検査の発達によって、骨 Ewing 肉腫,骨外性 Ewing 肉腫, primitive neuroecto- dermal tumor (PNET),神経上皮腫, Askin 腫瘍は, t (11;22) (q24;q12) による EWS/FLI1 キメラ遺伝 子などの共通の染色体転座を有するということが判明 し、 これらの起源は同じと考えられ Ewing 肉腫ファ ミリー腫瘍(ESFT)と呼ばれる17). 本症例も FISH 法で EWSR split probe を用いて解析したところ, EWSR1 での split signal が確認され,EWS 遺伝子上の EWSR1 での転座が証明された.
ESFT は、 全身性の疾患と考えられており、初発時 に遠隔転移の所見がなくても微小転移があると考えて 全身化学療法を施行することが大事である. 局所コン トロールについては、化学療法で腫瘍の縮小を図った 後に外科的切除や放射線照射による治療を行うことが 一般的である18). Ewing 肉腫に対する全身化学療法 が導入される以前は、5年生存率は10%以下であった が, 1960年代にウィルムス腫瘍や横紋筋肉腫などにな らって化学療法が施行されるようになり予後が著明に 改善した. 米国では1973年に IESS (Intergroup Ewing
| No | 報告者 | 年齢 | 性別 | 発生部位 | 転移 | 治療法 | 予後 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 山口 | 21 | 女 | 骨盤腔 | 肺転移 | 開腹生検,VAC療法,放射線療法 | 3カ月死亡 |
| 2 | 中田 | 16 | 女 | L4-骨盤腔 | なし | 部分切除,化学療法,放射線療法 | 12カ月再発なし |
| 3 | 黄 | 18 | 男 | 後腹膜腔 | あり | 不明 | 不明 |
| 4 | 原 | 18 | 女 | 右後腹膜腔 | なし | 腫瘍摘出,腎尿管全摘 | 24カ月再発なし |
| 5 | 三上 | 27 | 男 | 小骨盤腔 | なし | 放射線療法,化学療法,腫瘍摘出 | 不明 |
| 6 | 久保田 | 23 | 女 | 左腸腰筋 | 不明 | 化学療法,試験開腹,術中放射線療法 | 不明 |
| 7 | Oya | 34 | 男 | 左後腹膜腔 | なし | 腫瘍摘出,化学療法 | 10カ月再発なし |
| 8 | 廣川 | 16 | 男 | 左後腹膜腔 | 不明 | 不明 | 不明 |
| 9 | 中西 | 19 | 男 | 骨盤腔 | 不明 | 腫瘍摘出,回腸導管,化学療法 | 21カ月生存(局所再発) |
| 10 | 菊池 | 22 | 男 | 後腹膜腔 | 不明 | 腫瘍摘出,膵頭十二指腸切除 | 不明 |
| 11 | 阪口 | 20 | 男 | 骨盤腔 | 不明 | 腫瘍摘出,VAC 療法,放射線療法 | 5ヵ月生存(2カ月再発) |
| 12 | 市野 | 36 | 女 | 骨盤腔 | 肺転移 | 線療法 骨盤內臟全摘,回腸導管,化学療法,放射 | 3カ月死亡 |
| 13 | 津田 | 6 | 女 | 右腎下極 | 不明 | 腎摘除,VAC 療法 | 不明 |
| 14 | 加藤 | 11 | 男 | 右副腎 | あり | 腫瘍切除,化学療法,放射線療法 | 15ヵ月死亡 |
| 15 | 下高原8) | 1 | 男 | 後腹膜腔 | なし | 開腹生検,化学療法 | 化学療法継続中 |
| 16 | 下高原8) | 16 | 男 | 左後腹膜腔 | 肺転移 | 開腹生検,化学療法,放射線療法 | 3 ヵ月後再発 |
| 17 | 長野 | 31 | 女 | 骨盤腔 | なし | 腫瘍切除,化学療法,放射線療法 | 18カ月再発なし |
| 18 | 原7) | 44 | 女 | 右後腹膜腔 | なし | 腹腔鏡下腫瘍摘出,化学療法,放射線療法 | 14カ月再発なし |
| 19 | 安部9) | 27 | 女 | 右後腹膜 | なし | 腫瘍摘出,化学療法 | 化学療法継続中 |
| 20 | 別納10) | 33 | 女 | 骨盤腔 | 不明 | 腫瘍摘出術,化学療法,放射線療法 | 26カ月生存,再発あり |
| 21 | 尾島11) | 29 | 女 | 後腹膜腔 | 不明 | 腫瘍摘出術 | 不明 |
| 22 | 菊池12) | 26 | 女 | 後腹膜 | 腹膜播種 | 腫瘍摘出,化学療法 | 96カ月間再発なし |
| 23 | 木村13) | 17 | 女 | 右後腹膜腔 | 不明 | 不明 | 不明 |
| 24 | 近藤14) | 72 | 女 | 後腹膜 | 肺転移 | 開腹生検,放射線療法 | 4 カ月間生存 |
| 25 | 西島15) | 40 | 女 | 左腎腫瘍 | リンパ節 | 開放腎生検,化学療法 | 9カ月死亡 |
| 26 | 自験例 | 15 | 男 | 左後腹膜腔 | 同側副腎 | 腫瘍摘出(左腎合併切除),化学療法 | 9 ヵ月後再発 |
Sarcoma Study) が始められ19),ヨーロッパでも1980 年代 初頭から CESS (Cooperative Ewing’s Sarcoma Study)などの研究が開始された20). 化学療法だけで なく放射線療法や外科療法などの集学的治療により, 欧米での治療成績は着実に向上し、現在のところ限局 性では約60~70 %の5年生存率を得られている.
本症例も、術後に後腹膜発生の骨外性 Ewing 肉腫 と診断され, EICESS-92 (European Intergroup Cooper- ative Ewing’s Sarcoma Studies) study に基づいて化学療 法を施行した21). 腫瘍体積が 100 ml 以上であったこ とや副腎転移を認めたことから high risk 症例と考えら れたが,転移がある症例では VAIA 療法と EVAIA 療 法(VAIA+エトポシド)で予後に差がなかったこと から, 副作用も考慮して VAIA 療法を選択した. しか し、術後9カ月目に再発を来たし、現在も別のレジメ ン (ゲムシタビン·ドセタキセル)で化学療法施行中 である.
結 語
今回、われわれは術前に副腎皮質癌との鑑別に苦慮 した後腹膜 Ewing 肉腫の1例を経験した. われわれ
が調べえた限りにおいて、後腹膜発生の骨外性 Ewing 肉腫本邦26例目である.
本論文の要旨は、 第243回日本泌尿器科学会東北地方会で 発表した.
文
献
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