· 临床研究 ·
原发性色素性肾上腺结节增生四例诊治分析
刘广华 李汉忠 毛全宗 纪志刚 夏溟 谢燚 胡明明 刘跃武
【摘要】 目的 探讨原发性色素性肾上腺结节增生(PPNAD)的诊断与治疗方法。方法 回顾 性分析 2000-2007 年收治的4例资料完整的 PPNAD患者,包括临床表现、内分泌检查、手术方法及 预后,结合文献复习,对此种疾病的诊断与治疗方法进行讨论。结果 1例行双侧肾上腺全切除,术 后需皮质激素替代,3例肾上腺次全切除者库欣症状缓解,不需服用激素,其中1例术后2年出现甲 状腺癌。结论 PPNAD 是一类罕见的 ACTH 非依赖性库欣综合征,诊断依赖临床表现、内分泌检查 及术后病理,症状明显者可采用肾上腺全切除,症状较轻者采用次全切除,术后要严密随访,注意有无 其他内分泌器官病变。
【关键词】 库欣综合征;肾上腺增生,先天性;Carney 综合征
医
Diagnosis and treatment of primary pigmented nodular adrenocortical disease report of 4 cases LIU Guang-hua, LI Han-zhong, MAO Quan-zong, JI Zhi-gang, XIA Ming, XIE Yi, HU Ming-ming, LIU Yue-wu . Department of Urology, Peking Union Medical Collage Hospital, the Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730, China
Corresponding author : LI Han-zhong, Email : pumchliuguanghwa@ sina. com
[ Abstract ] Objective To study the diagnosis and treatment of primary pigmented nodular adrenocortical disease( PPNAD). Methods The clinical data including symptom, endocrinal examination, surgical operation and prognosis of 4 cases of PPNAD hospitalized from 2000 to 2007 were analyzed respectively, relative literature were reviewed. Results 1 case received total adrenalectomy needed adrnacortical hormone postoperatively, 3 cases responded favorably to subtotal adrenalectomy and did not need adrnacortical hormone, however, 1 case was diagnosed of thyriod carcinoma 2 years after subtotal adrenalectomy. Conclusions PPNAD is a rare subtype of ACTH-independent Cushing, s syndrome, the diagnosis is depend on symptom, endocrinal examination and pathology. Total adrenalectomy is suitable to the patients with obvious symptom; subtotal adrenalectomy to the patients with mild symptom, the lesion of other endocrinal organ must be followed up postoperatively.
[ Key words ) Cushing’s syndrome; Adrenal hyperplasia congenital; Carney syndrome
原发性色素性肾上腺结节增生(PPNAD)临床 较为少见,现将我们收治的4例患者从临床表现、内 分泌检查、手术方法及预后等方面,对此种疾病的诊 断与治疗分析讨论如下。
一、对象与方法
2000年1月至2007年1月我院收治4例原发
性色素性肾上腺结节增生(PPNAD),其中男1例,
女3例,年龄 1136 岁(平均19.5岁)。临床表现
均有典型的库欣症状,其中2例颜面部及口唇有色
素斑,1例3年前有心脏黏液瘤手术史。尿游离皮
质醇(ufc)为 115478 μg(平均331 μg),促肾上腺
皮质激素(ACTH)<10 pg/ml,所有患者大小剂量地 塞米松抑制实验均不被抑制,其中3例服用地塞米 松后尿游离皮质醇升高。卧立位肾素-血管紧张素- 醛固酮水平正常,尿儿茶酚胺正常,CT 显示双侧肾 上腺弥漫增生。临床诊断为 ACTH 非依赖性库欣综 合征肾上腺皮质增生,其中3 例术前诊断为 PPNAD。4例患者均手术切除肾上腺,其中1例行 双侧肾上腺全切除,1例单侧肾上腺全切,2例次全 切除。单侧完整肾上腺重量为6~28 g(平均13g), 3 例标本肉眼可见为黑褐色,另1 例在镜下见细胞 质内有色素颗粒。
二、结果
双侧肾上腺全切除的1例患者随访了7年,术
后予激素替代治疗,库欣症状完全缓解,泼尼松用量
1015 mg/d,无肾上腺皮质功能低减症状。2例次
全切除及1 例单侧切除者随访13年,库欣症状缓
解且不需激素替代。有心脏黏液瘤手术史者术后2 年出现甲状腺癌,行甲状腺次全切除术后14个月出 现甲状腺癌局部复发及全身骨转移。
三、讨论
PPNAD 是一类罕见的 ACTH 非依赖性库欣综 合征,如伴有心脏或其他器官(如皮肤,乳腺)黏液 瘤,高功能内分泌肿瘤,皮肤色素斑等,则称之为 Carney 综合征(CNC),只有库欣症状为孤立型 PPNAD。上述器官的病变有时不是同时出现的,其 间隔可达数年至数十年,如本组的1例首先发现心 脏黏液瘤,4年后出现库欣症状,2年后又出现甲状 腺癌。CNC由 Carney 于 1985年首先报道,为常染 色体显性遗传病。PPNAD 伴有 CNC 的比例文献报 道差距较大,有些文献报道高达95%[1],本组3例 伴有CNC,比例为 75%。比例低可能是随访时间 短,其他器官的病变还未表现出来。CNC 基因编码 一种蛋白激酶 A 调节亚单位(PRKARIA),位于 17 号染色体(17q22-24)。文献报道 45%的 CNC可检 测到 PRKARIA 突变,在伴有 PPNAD 的 CNC 患者 中,PRKARIA 突变比例高达80%。孤立型 PPNAD 中也可检测到 PRKARIA 失活[2]。在动物模型中, PRKARIA 失活后的大鼠出现了多种内分泌细胞增 生及肿瘤,类似于 CNC[3]。
虽然本组 4 例 PPNAD 都具有典型库欣症状, CT 显示为肾上腺弥漫增生,切除的肾上腺标本重量 也符合增生。但文献报道 21 例 PPNAD 患者,其中 14例(67%)具有典型库欣症状,其他7例为非典型 库欣,包括3例(14%)为周期性库欣,表现为症状 与高皮质醇血症呈周期性变化,4例(19%)表现为 亚临床库欣。CT显示19例(90%)肾上腺体积正 常,其中10例(48%)体积正常但外形不规则。因 此不典型的孤立性 PPNAD 诊断较困难,其诊断要 点:(1) PPNAD 的患者年龄较轻,文献报道平均年 龄为18岁,女性多见[4]。本组平均年龄19.6岁, 男:女为1:3,与文献报道相符。(2)影像学:CT显 示 PPAND 肾上腺呈弥漫性增生或小结节增生,体积 较小,本组标本平均重13g,较另一种 ACTH 非依赖 性肾上腺大结节增生(AIMAH)明显小。(3)内分泌 检查:PPNAD 是 ACTH 非依赖性库欣,受血高皮质 醇的抑制,ACTH水平低,但与其他的 ACTH 非依赖 性库欣不同,PPNAD 的大小剂量地塞米松抑制实验 不但不被抑制,皮质醇反而升高,原因可能是 PPNAD 细胞高表达糖皮质激素受体[5]。(4)病理 学:肾上腺结节一般不超过4mm,肉眼为黑褐色,不
典型者在光镜下也可见细胞内有色素颗粒,为脂褐 质成分,结节间的肾上腺皮质萎缩[6],免疫组化显 示突触素高表达,提示 PPNAD 有神经内分泌性 质[7]。
身体条件差不适合手术治疗的 PPNAD 可以使 用酮康唑治疗以缓解库欣症状,但多数的 PPNAD 需 要手术治疗,文献报道多采用双侧肾上腺全切除,术 后激素替代。但我们认为,对于症状轻的年轻患者, 可考虑行肾上腺单侧切除或次全切除,术后库欣症 状也可以明显改善且不需激素替代。次全切除肾上 腺保留多少为宜无统一标准,应宁少勿多,本组3例 次全切除者在随访期(1~3年)症状均未复发,延长 随访时间后是否有复发还要进一步把观察。有文献 报道,在23例次全切除的 PPNAD 患者中,有8例 (35%)最终需要行肾上腺全切除[8]。因此库欣症 状明显的 PPNAD 行肾上腺全切除,症状轻者可选择 肾上腺次全切除。
此外,因CNC 有不同器官不同时发病的特点, 术后要严密随访,注意有无其他内分泌器官病变,特 别是甲状腺癌及心脏黏液瘤,因为延误治疗可造成 患者死亡。
参 考 文 献
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(收稿日期:2009-05-21)