著明な男性化兆候を呈した副腎皮質癌の1例
富士市立中央病院泌尿器科 成岡 健人 鈴木 英訓 上田 正山
東京慈恵会医科大学泌尿器科 清田 浩 三木 健太 大石 幸彦
A CASE OF ADRENOCORTICAL CARCINOMA WITH MASCULINIZATION, OBTAINING LONG PROGNOSIS WITH SURGICAL TREATMENT ALONE
Takehito Naruoka, Hidenori Suzuki and Masataka Ueda Department of Urology, Fuji General City Hospital
Hiroshi Kiyota, Kenta Miki and Yukihiko Ohishi Department of Urology, Jikei University School of Medicine
A 28 year-old woman presented right upper abdominal pain. She had been pointed out her mas- culinization and amenorrhea.
CT scan and magnetic resonance imaging showed right adrenal tumor. In the endocrinological study, the serum cortisol and testosterone was elevated. Transabdominal right adrenalectomy and nephrectomy was carried out and histopathological diagonosis was adrenocortical carcinoma. The masculine symptom had disappeared after the operation and she has been without recurrence for five years.
Key words : adrenocortical carcinoma, masculinization
要旨:症例は28 歳,女性. 男性化兆候·卵巣機能不全を指摘されていた. 右季肋部痛を主訴に当科を受 診. 腹部 CT, MRI で右副腎腫瘍を認め,内分泌学的検査で血中コルチゾール·テストステロン値の上昇 を認めた. 経腹式に右腎·副腎摘出術を施行. 病理組織診断は、副腎皮質癌であった。 術後内分泌症状 は改善し、約5年経過した現在も再発兆候は認められていない.
キーワード:副腎皮質癌,男性化兆候,副腎摘除術
緒 言
副腎皮質腫瘍のうち径3~5cm を超え,病理学的に 細胞異型のみられるものは悪性の頻度が高く、副腎皮 質癌の5年および10年生存率はそれぞれ30%,10% 前後とされている. 今回我々は術前にみられた内分泌 症状が腫瘍摘出後に消失し、約5年間再発を認めない 副腎皮質癌の1例を経験したので若干の文献的考察を 加えて報告する.
症 例
患者:28歳,女性.
主訴:右季肋部痛.
家族歴:特記すべきものなし.
既往歴:生後10 カ月より知能低下を伴う癲癇を認 めている.
現病歴:1990年より多毛·卵巣機能不全を指摘さ れていた. 1996年1月頃より主訴を自覚し,近医を受 診した. 右季肋下の腫瘤を指摘され,同年1月29日当 科へ紹介入院となった.
入院時現症:身長151cm,体重48kg,血圧 124/86 mmHg,脈拍82/分整,体温 36.8℃,颜面 · 四肢 · 体幹
図1 術前身体所見:四肢·体幹に多毛所見を認め、陰核は軽度腫大していた.
に多毛所見を認め,外陰部では陰核が軽度腫大してい た(図1). 右悸肋下に軽度の圧痛を伴う表面平滑な腫 瘤を触知した. 満月様顔貌·中心性肥満や四肢の浮腫 ·筋脱力感は認めなかった.
一般検査成績 Hb 16.2g/dl と多血症を認めたが,エ リスロポエチンは 36.4mU/ml と正常上限であった. ま た WBC 13,400/mm3, CRP 4.4mg/dl と炎症所見を認 めたが,その他は電解質·血糖値を含め,正常範囲内 であった.
内分泌学的検査 血中ホルモン値,尿中ホルモン·
ホルモン代謝産物値および副腎静脈血 sampling によ るホルモン値は表1に示す如くであった. 尿中 17- OHCS 値はデキサメサゾン 16mg 負荷後に 5.1mg/day と正常化を示した.
画像検査所見:腹部 CT(図2)で右腎上極,下大静 脈を圧排する 14cm×9cm×7cm の境界明瞭な低~等 濃度域を認め,内部に不均一な造影効果を認めた. MRI では T1 強調像で低, T2 強調像で高信号強度を示し 血管造影検査では右腎動脈根部より分岐する右副腎動 脈が腫瘍栄養血管であり、腫瘍に一致して濃染像を認 めた. 下大靜脈造影では腫瘍による圧排像のみで、腫 瘍塞栓像は認めなかった. また13I-アドステロールシン チグラフィーで腫瘍に一致して著名な集積像を認め た. その他画像検査で他臓器への転移所見を認めな かった.
以上より内分泌活性を伴う右副腎腫瘍の臨床診断で 同年3月7日経腹式右副腎腫瘍および右腎摘出術を施 行した.
手術·病理所見:右副腎腫瘍は肝,右腎,下大靜脈 との癒着を認め,右腎への浸潤も否定できず右腎合併 切除とした. 摘出物(図3)は副腎腫瘍 620g, 14×7 ×7cm,腎 180g であった. 腫瘍内部には出血·壊死に よる赤褐色の部分と黄色の結節性の部分を認め,病理 組織像(図4)は Weiss の criteria の 9項目’中5項目 を満たし(表2),副腎皮質癌と診断した. 顕微鏡的検
| 血中ホルモン値(正常値) | ||
|---|---|---|
| cortisol | 26.7 µg/dl | (4.0-18.3) |
| ACTH | 6 pg/ml | (9-52) |
| aldosterone | 300 pg/ml | (35.7-240) |
| testosterone | 147 ng/ml | (10-60) |
| Adrenalin | 15 pg/ml | (<100) |
| Noradrenalin | 328 pg/ml | (100-450) |
| Dopamin | 5 pg/ml | (< 20) |
| PRA | 8.5 ng/ml | (0.3-5.4) |
| LH | 0.5 mIU/ml | (1.8-3.8) |
| FSH | 0.5 mIU/ml | (2.0-113) |
| GH | 4.72 ng/ml | (0.66-3.68) |
| PRL | 14 ng/ml | (1.4-14.6) |
| testosterone | 650 µg/day | (5.0-36) |
| estrorne (E1) | 54.5 µg/day | (5.0-55) |
| estoradiol (E2) | 19.4 µg/day | (3.5-29) |
| estoriol (E3) | 145 g/day | (3.0-74) |
| 17-OHCS | 12.4 mg/day | (2.2-7.3) |
| 17KS | 44.1 mg/day | (2.4-18) |
副腎静脈血サンプリングによるホルモン値(正常値は同上)
| (右副腎静脈血) | (左副腎静脈血) | |
|---|---|---|
| PRA | 0.6 ng/ml/h | 0.8 ng/ml/h |
| aldosterone | 9 pg/ml | 160 pg/ml |
| Adrenalin | 10 pg/ml | 130 pg/ml |
| Noradrenalin | 74 pg/ml | 265 pg/ml |
| Dopamin | 218 pg/ml | <5 pg/ml |
| testosterone | 118 ng/ml | 112 ng/ml |
| estoradiol | 47.8 pg/ml | 29.7 pg/ml |
a
b
| Weiss system | 自験例 |
|---|---|
| 1) 強視野で 5/50 以上の mitotic rate を認める. (in most active area) | |
| 2) atypical mitosis を認める. | |
| 3)静脈平滑筋浸潤を認める. | |
| 4) 腫瘍の中に認める clear cell は 25% 以下である. | |
| 5) 腫瘍壊死を認める. | |
| 6) 腎癌の nuclear grade5)の3ないし4を認める. | |
| 7) 腫瘍の 1/3 以上に diffuse architecture を認める. | |
| 8) 毛細血管浸潤を認める. | |
| 9) 被膜浸潤を認める. |
索では右腎への浸潤は認めなかった.
術後経過:術後 14日目に血中 cortisol, testoster- one,尿中 17-KS, 17-OHCS のいずれも正常化した. 術 後5年以上経過した現在外来経過観察中であるが,再 発兆候はなく術前に認めた多毛·陰核腫大所見は消失 し(図5),月経周期も正常にみられている。
考 察
副腎皮質癌は incidentaloma として比較的早期に発
見される例が増えているが、やはり予後不良な疾患で あり, Icard ら2)の 156 例の報告では全症例の5年およ び10年生存率はそれぞれ30%,10% 前後で, Sullivan ら3)の staging criteria で stage I, II での5年生存率は 約 53% だが, stage III, IV では1年生存率9% で平均 生存期間は4カ月であったとしている. その中で内分 泌活性のあるものでは、コルチゾールのみ上昇するも のは約30% で,自験例のような混合性のホルモン上昇 を示すものは約50% あり,内分泌活性腫瘍は非活性腫 瘍に比べ予後不良4’としている.
本邦報告例では男性化を呈した副腎皮質癌は自験例
を含め調べ得た限り54 例あるが,その大半は小児例で
ある. このうち成人例(思春期以降)の 17例をみると,
平均年齢32歳(1768 歳)で、症状では多毛(13例)
·陰核腫大(10 例)·無月経(10例)が多く、観察期
間は48日108 カ月(平均28.2ヵ月)で生存例は8例
(不明3例)であり,自験例は本邦で3番目の長期生存
例であった.
副腎皮質腫瘍の良悪性の診断は、現時点では腫瘍径 · 重量(3~6cm以上,50g 以上),出血 · 壊死 · 脈管侵 襲·被膜浸潤の有無, mitotic rate, nuclear grade®)等か ら様々なカテゴリー167)が基準とされており、これに
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DNA 所見を加味して診断するべきとされている. し かし,この DNA 所見はいまのところ腫瘍径, mitotic rate, nuclear grade との相関のみで、治療への反応や 生存率等の臨床的予後やホルモン値との相関はないが191 とされている.また,malignant potential の診断手段と して『Ga シンチグラフィーで、腫瘍内で異型度の高い 部により強い集積がみられたという報告例もある.
自験例は前述の如く、副腎皮質癌と診断された. 腫 瘍重量·径は 620g·14×7×7cm で大型の印象を受け るが, Icard ら2’の報告例では平均重量·径は 714g·12 cm,最大腫瘍重量·径は 4.5kg,30cm であり,これと 比較すると自験例は平均的サイズと言える. また mi- totic rate は 20/50hpf 以下であり, Weiss の grading(0) によると平均生存期間58 カ月の「low grade」に分類さ れたことになる.
副腎皮質癌の化学療法では o, p-DDD の他,CDDP,
VP-16 およびそれらの併用療法等さまざまな薬剤によ
るその縮小効果が報告1113)されている. が,転移症例
·手術療法不能例において単剤投与で1050% の腫
瘍縮小率があるとされる o. p-DDD も,根治手術後の
adjuvant therapy としてはその再発率,生存率に影響
を与えない131とする報告例が多い. また自験例では精
神遅滞のある患者への,消化器症状等の強い副作用の
ある薬剤投与は困難ということもあり、術後厳重経過
観察とし、内分泌症状出現から5年以上が経過してい
るが、再発を認めていない. 根治術後の treatment に
ついては一定の見解がなく、今後さらなる検討が望ま
れる.
文 献
1) Weiss, L.M .: Comparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocorti- cal tumors. Am. J. Surg. Pathol., 8, 163-169, 1984.
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4) Thompson, N.W., et al. : Diagnosis and Treatment of Functioning and Nonfunctioning Adrenocorti- cal Neoplasms Including Incidentalomas. Surg. Clin. North. Am., 67, 423-436, 1987.
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9) Cibas, E.S., et al. : Cellular DNA Profiles of Benign and Malignant Adrenocortical Tumors. Am.J. Surg. Pathol., 14 (10), 948-955, 1990.
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11) Bukowski, R.M., et al. : Phase II Trial of Mitotane and Cisplatin in Patients With Adrenal Carci- noma : A Southwest Oncology Group Study. J. Clin. Oncol., 11, 161-165. 1993.
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13) Vassilopoulow-Sellin. R., et al. : Impact of Adju- vant Mitotane on the Clinical Course of Patients with Adrenocortical Cancer. Cancer, 71, 3119- 3123, 1993.
(2001年7月2日受付,9月20日受理)