· 肝脏外科·
肝尾叶切除术 26 例报告
彭淑牖 牟一平 彭承宏 蔡秀军 江献川 李君达
【摘要】 目的 总结 26例肝尾叶切除的经验。 方法 使用多功能手术解剖器(PMOD)采取刮
吸法断肝术施行肝尾叶切除26例。其中原发性肝癌18例,肝门胆管癌4例,胆囊癌、右肾上腺皮质
腺癌肝转移、肝血管瘤和血管肉瘤各1例。属于单独尾叶切除者5例,联合右三叶切除1例,联合右
半肝切除6例,联合左半肝切除9例,联合其他肝段切除5例。
结果 手术均顺利完成。1例因肺
梗塞于术后2周死亡,11例分别于术后230个月因癌肿复发或转移死亡,1例术后2月两肺广泛转
移死亡,其余14例已存活218个月。 结论 使用PMOD采取刮吸法断肝,能进行精细解剖,把尾
叶从三个肝门分离出来,从而安全地切除尾叶。
【关键词】 癌,肝细胞 肝切除术 肝尾状叶
Resection of caudate lobe of liver: report of 26 cases PENG Shuyou” , MOU Yiping, PENG Chenghong , et al. * Second Affiliated Hospital, Zhejiang University , Hangzhou 310009.
[Abstract) Objective To summarize the experience in caudate lobectomy for 26 cases. Methods Caudate lobectomy was performed in 26 cases by Peng’s multifunctional operative dissector (PMOD) to transect the liver parenchyma(Curettage and Aspiration technique) . Primary liver cancer was noted in 18 cases, hilar cholan- giocarcinoma in 4, gallbladder carcinoma in 1, right adrenocortical adenocarcinoma in 1, hepatoangioma in 1 and hepatoangiosarcoma in 1. Five cases underwent isolated caudate lobectomy, 1 combined coudate lobectomy with right trisegmentectomy, 6 combined caudate lobectomy with right hemihepatectomy, 9 combined caudate lobectomy with left hemihepatectomy, and 5 combined caudate lobectomy with segmentectomy. Results The operations were carried out successfully. Follow up for 2 ~ 23 months, 1 case died from pulmonary infraction 2 weeks after op- eration, 1 died from lung metastasis 2 months after operation, 10 died from tumor recurrence or metastasis 3, 11, 12,15, 15, 15, 15, 19, 30, 30 months after opleration respectively. The other 14 cases are still alive for 2 to 18 months. Conclusions With PMOD, it is possible to dissect the structure precisely. Therefore the caudate lobe can be isolated from the three porta hepatis without much difficulty. Caudectomy can be performed safely.
[Key words) Carcinoma, hepatocellular Hepatectomy Caudate lobe
肝尾叶即 Couinaud 肝段解剖中的第Ⅰ段,其手 术切除向来被认为难度高、风险大。近年来,国内 外学者开始重视肝尾叶切除术的开展,但文献中仍 缺少大宗病例报道[1-3]。1994年以来,我们使用特殊 解剖工具 — 彭氏多功能手术解剖器(Peng’s multi- functional operative dissector, PMOD)[4,5],采用刮吸法 断肝术,已连续进行26例肝尾叶切除,均获成功,报 告如下。
临床资料
1.一般资料:本组男 16例,女10例,年龄 32~ 65岁,平均53岁。18例为原发性肝癌,其中5例原 发于尾叶,13例为其它部位肝癌侵犯尾叶;4例为肝 门胆管癌侵犯尾叶;另4例分别为胆囊癌和右肾上
腺皮质腺癌侵犯尾叶、尾叶血管肉瘤和血管瘤。6 例有 1~2 次肝胆手术史。
2.手术方式:预置肝上和肝下下腔静脉阻断带,
一般在入肝血流控制下以 PMOD 行刮吸法切肝,其
中单独尾叶切除5例,联合左半肝切除9例,联合右
半肝切除6例,联合右三叶切除1例,联合其他肝段
切除5例。有3例同时作下腔静脉壁部分切除修
补,2例同时作门静脉切开取栓,6例同时作12 级
肝管汇合部切除高位胆肠吻合,2例同时行右肾上
腺或肾切除。肝门阻断36次每次10分钟,平均
4.5 次。输血0~3 600 ml,平均1 700 ml。
3.病理诊断:肝细胞癌13 例,肝内胆管细胞癌 3 例,混合性肝癌2例,肝门胆管腺癌4例,肝血管瘤、 肝血管肉瘤、胆囊癌和肾上腺皮质腺癌各1例。
“4.并发症:全组无术中死亡。2例重度肝硬变 者术后有腹水,经积极支持治疗后得以控制。3例
右侧胸腔积液经 1~3 次穿刺抽液而愈。
5.随访结果:1例术后2周死于下腔静脉血栓形 成并发肺梗塞。11例分别于术后 2、3、11、12、15、15、 15、15、19、30、30个月因癌复发死亡,其余14例已存 活2~18个月,仍在随访。
讨 论
1.开展肝尾叶切除的意义:肝尾叶前方是肝门 Glsson’s 系统,后方为下腔静脉,左侧为静脉韧带裂, 右侧与右肝后叶相连,头侧为肝中静脉。虽然肝切 除术的发展已有半个多世纪的历史,但肝尾叶切除 却迟迟不能开展。这主要由于尾叶紧夹于三个肝门 结构之间,且彼此有管道相连,分离前面容易损伤肝 门结构造成出血或胆管损伤,分离后面容易损伤下 腔静脉造成难以控制的大出血,许多肝外科医生视 之为禁区。实际上需要行尾叶切除者并不少见,作 者在3年中即有26例之多,其中最多的为原发性肝 癌,有18例(5侧原发于尾叶);其次为肝门胆管癌侵 及尾叶,有4例。肝癌是我国第二常见的恶性肿瘤, 手术切除仍是其获得根治的唯一希望。肝门胆管癌 的发病率近年有上升趋势,根治性切除后有较长生 存期,但较易侵犯尾叶胆管,常需连同尾叶一并切 除。连续成功的手术经验表明,尾叶不应再视为禁 区。为了提高肝癌和肝门胆管癌的外科治疗效果, 应当积极开展肝尾叶切除术。
2. 肝尾叶切除若干经验:尾叶特殊的解剖关系 使其难于被切除。国外文献中尾叶切除基本上是继 发性肝癌。我国原发性肝癌患者绝大多数合并有肝 硬变,对肝切除的耐受性差,手术风险明显增大。我 们认为以下几点对克服上述困难有极大帮助。
(1)使用特殊工具-PMOD:目前较常用于切肝 的工具有刀柄、血管钳和超声刀(CUSA)等。用刀柄 和血管钳时解剖粗糙,不适宜尾叶与肝门结构和下 腔静脉之间的精细解剖;CUSA 难于切割硬化的肝 脏,且价格昂贵。PMOD 集刮碎、吸除、电凝和钝切 四大功能于一体,无论是作肝实质的切开,还是在尾 叶与肝门结构和下腔静脉之间进行解剖分离,均可 清楚地显露出管道结构,以便可靠地结扎。而且术 者一直手持PMOD,不必频频更换手术器械,可以节 省许多时间[4]。
(2)切开肝正中裂:将肝正中裂完全切开并牵开 左右肝,可以从前面显露尾叶,从而避免为显露尾叶 而切除无瘤肝组织。采用传统的切肝法,切开既厚 又深的肝中裂有一定的难度。运用 PMOD 采取刮吸 法断肝术,正中裂的切开简易安全,在此切面上没有 重要的管道,仅有数根肝中静脉的分支,一般仅有2 ~ 3 处需结扎[5]。
(3)严格掌握肝门阻断时间:尽管不少作者认为 肝门阻断时间可适当延长,由于临床所见病例均有 严重肝硬变或阻塞性黄疸,作者严格控制入肝血流 阻断时间每次不超过 10分钟[6]。
(4)预置下腔静脉阻断带:为防止术中损伤下腔 静脉造成致命的大出血,可先游离肝上和肝下下腔 静脉,预置阻断带。本组几乎每例均常规预置阻断 带,实际上仅3例分别阻断2次,每次5、8、10分钟, 以便进行下腔静脉的修补。由于经验的积累,最近 数例手术时,因解剖十分清楚并未预置阻断带。
矢
关于单独尾叶切除:当其他部位的肝癌侵及尾 叶时,先行其他肝段的分离,再分离切除尾叶,相对 较为容易。但单独完整的尾叶切除,难度明显增加。 我们施行了5例单独尾叶切除的经验是:先完全切 开肝正中裂,充分显露第一肝门结构,用吊带分别提 拉左右肝蒂,然后游离、结扎切断从第一肝门进入尾 叶的门静脉三联,使尾叶完全脱离第一肝门;然后, 翻转肝脏,在尾叶和下腔静脉之间进行解剖,显露肝 短静脉,给以结扎切断;最后把尾叶从相邻肝组织上 分离即可单独完整地切除尾叶。
参 考 文 献
1 Yanaga K, Matsumate T, Hayashi H, et al. Isolated hepatic caudate lobec- tomy . Surgery, 1994, 115: 757-761 .
2 Kosuge T, Yamamoto J, Takayama T, et al. An isolated, complete resec- tion of the caudate lobe, including the paracaval portion for hepatocellular carcinoma. Arch Surg, 1994, 129: 280-284.
3 何振平,蔡景修,王敖川,等.肝尾叶切除一例报告.中华外科杂 志,1990,28:537-538.
4 彭淑牖,江献川,李君达,等.刮吸法断肝术临床应用报告.中国实 用外科杂志,1993,13:17-19.
5 彭淑牖,江献川,彭承宏,等.肝中裂分离高位胆管狭窄修复术.现 代手术学杂志,1996,1:79-81.
6 彭淑牖,蔡秀军,李君达,等.不同肝脏功能状态下人肝热缺血时 限的研究.临床外科杂志,1993,1:20-21.
(收稿:1998-03-03 修回:1998-11-16)
(本文编辑:王莉)